病例讨论心内科.doc

护理病例讨论记录时 间：2015-7-31 15:00 地 点：2号楼2楼示教室主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型： 疑难病例 危重病例 重大手术病例 死亡病例 讨论形式： 现有病例讨论 回顾性讨论讨论范围： 本科讨论 大科讨论 全院讨论参加人员：N4级：大外科副科护士长单荣芳 肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕 内分泌科护士长赵丽华 胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干N2级：各科护理人员N1级：各科护理人员内容记录：一、本次病例讨论目的刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。二、病史汇报：责任护士（N1）: 顾相1. 简要病史：（1） 一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX 性别：男年龄：82岁 住院号：201437328（2） 入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压（3） 简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4、Hr:90次/分、BP：126/70mmHg、 R:32次/分、 SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难忍，PE：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多科会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃肠减压、抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情较平稳，于2014-11-21办理出院手续2. 既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科行PCI术，前降支植入支架2 枚 3. 辅助检查：1）腹部CT平扫:空肠肠壁增厚水肿、伴肠系膜周围渗出。小肠肠管内可见液平，部 分肠积气扩张 2）血化验: 粪便隐血：阳性（+）（11-1） 白细胞:21.2109 /L （3.5-10）109 /L 中性粒细胞:93.4% (45%-75%)、BNP：17317pg/ml (0-526)、血糖（空腹）:11.95mmol/L (3.9-6.1)、 （11-3） 白细胞:13.3 109 /L （3.5-10）109 /L 中性粒细胞:91.5% (45%-75%) （11-6） BNP:14282 pg/ml (0-526) 降钙素原：5.91mmol/l (0-0.05) （11-8） 白细胞：9.2109 /L （3.5-10）109 /L （11-12） BNP:7870 pg/ml (0-526)4. 入院后主要医嘱：经利尿、扩血管、镇静治疗后，心衰症状逐渐缓解，但出现了肠系膜血管栓塞的表现，医嘱予以禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，奥曲肽抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情平稳。三、需讨论的问题：主持人葛赟护士长(N3)：我们这次着重需要讨论的问题有：1、肠系膜血管栓塞合并心衰液体管理？2、未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？3、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？4、该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？5、针对该病人，我们如何做好肠外营养？四、讨论记录：讨论问题一：肠系膜血管栓塞合并心衰如何进行液体管理？顾相护士(N1)：心衰患者液体管理的原则：控制每日补液总量不超过1500ml、速度30d/min。患者入院当时出现肺水肿，我们当天负平衡1500ml左右，后患者出现肠系膜血管栓塞合并心衰，因血管栓塞、血运性肠梗阻，发生部分肠坏死，有效循环血量减少，应适当放宽液体总量、补液速度。刚开始我们在病人液体总量、滴速方面是有顾虑的，通过学习、循证，与医生讨论后给予病人每天正平衡300-500ml，滴速30-40滴/分为宜。这个病人前三天出入基本保持平衡，后面基本每天正平衡500ml左右。讨论问题二: 未行腹部CT前，患者持续性腹痛，作为当班护士，你如何观察？ 姚娟护士(N1):患者未行腹部CT检查前，有持续性腹痛存在，我们主要考虑以下疾病：1、急性心肌梗死：2、消化道出血：上腹部疼痛，出血后疼痛减轻或缓解；3、主动脉夹层：难以忍受的剧痛，呈撕裂样、刀割样4、急性重症胰腺炎：上腹部持续性钝痛，刀割样绞痛，阵发性加剧，向腰背部放射5、化脓性胆管炎：右上腹胀痛或绞痛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，有夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）；6、肠系膜血管血栓形成或栓塞。2、3、4、5 以上四种疾病的疼痛特点和伴随症状，与病人病史不符，该患者高龄，陈旧性心梗，有房颤病史，入院后有TNI动态升高、持续腹痛存在，有急性心梗不典型表现的可能，急性心梗不典型表现有：上腹部、背部不适，可无胸痛、恶心呕吐等全身症状，可以急性心衰、休克等为首发症状，该病人入院时存在心衰症状，经过规范治疗后，胸闷气短症状缓解，BNP逐渐下降，但腹痛未缓解，由上腹痛发展至全腹痛，出现呕血黑便，因此，心梗不典型表现概率减小，医嘱行CT检查后，考虑肠系膜血管栓塞可能。讨论问题三：该患者病情危重，现需外出行CT检查，作为陪检护士，你考虑到可能存在哪些疾病方面的风险？如何做好陪检工作？黄赛男护士(N1)：该病人外出检查时存在：急性左心衰 、恶性心律失常、猝死 、急性胃肠出血、休克风险。作为陪检护士，外出检查时，应做到：陪检前：核对患者身份，评估病情：该患者Hr:80次/分、Bp:130/92mmHg、R:20次/分、氧饱和度：98%。主诉无胸闷、气短，感腹部疼痛、压痛、反跳痛。人员准备：一名医生、一名工作3年以上的护士（具有在CCU单独值班能力）设备和物品：一备：有足够储备电的心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气、急救盒、氧气、直接以病床转运并保证性能完好。二留：保证一条静脉通路通畅。三查：检查前再次评估病情、适合外出检查。四定：固定好氧气管及静脉通路管道。其他：携带检查预约单。沟通与合作：1、与病人家属沟通：告知外出检查的必要性和风险、签署外出检查风险谈话记录。2、与CT室联系，做到病人一到就能检查。3、联系电梯陪检中：护士站在病人床头，观察病人生命体征等情况，询问主诉、观察腹痛有无加剧。妥善固定氧气筒、氧气和输液管道，控制液体滴速，注意安全措施、规范使用床栏。同时注意保暖,到达CT室进行交接、妥善搬运。检查时，通过透明窗观察患者生命体征情况。陪检后：返回科室、继续予以心电监护、吸氧。保证治疗的连续性。完成物品处置、急救物品处理完好处于备用状态。在整个检查过程中，该病人未发生病情变化。讨论问题四、患者系心梗、冠脉支架术后，现有消化道出血，需停抗凝治疗；CT检查诊断为肠系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集药物，但消化道出血未停止，如何观察？陆海平护士(N2)：患者系冠脉支架术后，有房颤史，使用抗凝、抗血小板聚集药物，出现消化道出血，医嘱予以停用抗凝、抗血小板聚集药物。停用这些药物最大的风险就是会出现冠脉支架内血栓形成或脑梗塞，因为患者既往有冠脉支架植入及房颤史。因此这时候我们应注意观察心律、心率、血压的变化，观察胸痛症状、心电图的表现，心肌酶谱的有无动态升高，判断是否发生冠脉支架内血栓形成，予患者低盐低脂软食、指导患者卧床休息、在床上进行适当主动运动。判断患者是否出现脑梗塞，要观察患者的神志、瞳孔、肢体活动度、有无语言障碍及吞咽情况，复查CT、MRI。后因CT示肠系膜血管栓塞，医嘱又加用氯吡格雷，患者本身有黑便，使用抗血小板聚集药物时主要观察有无出血加重，观察生命体征、面色、是否出现腹痛加剧、恶心以及肠蠕动加快等出血的前期症状，观察大小便颜色、量，及是否出现周围循环衰竭、避免出血性休克，同时监测：血常规、出凝血时间。葛赟护士长(N3)：在这个病人的病程中，抗凝和出血是一直存在的矛盾，重点在于如何权衡，我们也找了相应的资料。陆海平护士(N2)：1、抗凝抗血小板治疗抗凝：消化道出血后暂停使用 （肝素、华法林） 抗血小板 （阿司匹林、氯吡格雷）无活动出血-不需停，活动性出血-停阿司匹林，继续氯吡格雷 ，1-2周内恢复阿司匹林，出血危及生命-全停。 1-2天内恢复氯吡格雷，1-2周内恢复阿司匹林。讨论问题五、针对该病人，我们如何做好肠外营养?黄赛男(N1)：肠外营养液的配置：严格遵循无菌操作原则：三升袋配置者穿无菌隔离衣，戴无菌手套，铺治疗盘；肠外营养液配置顺序：1、10%氯化钠、10%氯化钾等注射液加入同一瓶葡萄糖注射液 2、先将配置好的葡萄糖注射液加入三升袋中；3、再将氨基酸注射液加入三升袋中；4、最后脂肪乳加入三升袋中；5、轻摇袋子或二次翻转混匀内容物；6、排气。输注途径的选择：中心静脉输注（锁骨下静脉）输注速度：三升袋总量1980ml，按医嘱要求80ml/h持续泵入 。该患者在整个肠外营养的过程中未出现酮症酸中毒、电解质紊乱等并发症。葛赟护士长：肠外营养我们接触得比较少，针对该病人，我们是这么做的，虽然在这个病人肠外营养实施过程中没有出现严重并发症，但我们在回顾性的病例讨论过程中，发现确实有很多做得不到位的地方，比如说肠外营养中血糖的管理问题，营养代谢、酸碱平衡的监测以及肝功能的监测都没有做到位，请各位护士长给予补充，另外还有一个困惑，我们只是根据医嘱配置三升袋、匀速滴入，但没有评估患者对热量的需求，热量是否满足需要，怎样才能做得更好？孙晋洁护士长：肠系膜血管栓塞这类患者本身就有很大的风险，再加患者存在心衰、TNI又很高，整个肠管血运差，在实施肠外营养的时候对于内环境的监测要更频繁些，要加强血糖监测。此患者又有消化道出血，对于外科手术来讲也是存在很大风险，手术效果也是值得商榷的。对于肠系膜血管栓塞的患者要更注重腹部体征的观察，有无进行性的加重，一旦出现肠道坏死引起肠源性的感染，后果大多数是死亡。肠系膜血管栓塞的腹痛与肠梗阻的腹痛是不同的，如果此患者出现腹膜炎症状并进行性加剧的情况下要做个诊断性的腹穿查看一下。因为该疾病早期很难确诊，前期很难与其他急腹症区别，如果此患者出现高热、腹痛加剧、腹膜刺激征、腹穿后抽出咖啡色或其他颜色液体的话要高度警惕是否发生肠段坏死 如出现坏死必须进行外科手术。王丽华副主任：肠系膜血管栓塞患者腹痛与普通患者的腹痛要进行区别。前者是缺血性的，后者是坏死性的，患者前期就有表现出轻度腹痛，辅助检查是怎样的？葛贇护士长：患者入院时行CT检查示肝囊肿、右肾囊肿，2天后追加CT才发现肠系膜血管周围有渗出，小肠肠管内可见液平，部分肠积气扩张。刘春慧科护士长：因为此患者无特征性的腹痛，若此患者肠管完全阻塞的话比一般疾病引起的腹痛要更剧烈，但此患者并没有表现出剧烈的腹痛，也无明显的消化道出血症状，腹痛与实际病情并不相符。肠系膜血管栓塞一般的抗凝药是达不到效果的，大都要行介入治疗或直接到外科进行这段肠管的切除，此病人肠管的渗出并不是很严重，非专科在治疗上存在一定风险，该病人康复出院也是值得庆幸的。王丽华副主任：对于有房颤之前冠脉内又放过支架的患者，房颤患者本身就有栓塞的可能，需要长期抗凝，但如果抗凝不到位即可变成高凝。这些因素混合就容易诱发脑梗、肠系膜血管栓塞。护士要多项思维，对于此类患者出现腹痛 腰痛、胸闷、头晕头昏时要联想到栓塞的可能，对于外科手术病人需禁食禁水，又怕血管阻塞使用抗凝剂，心衰患者又要控制补液量的情况下，对于高凝患者容易诱发栓塞，护士要学会多项思维。施海燕护士长:患者出血量是多少？出血的原因可能是什么？葛贇护士长：患者持续黑便，呕血量不多20ml左右，出血原因医生考虑与患者支架术后一直使用抗凝药有关，考虑消化道出血。施海燕护士长:对于一个心梗、房颤的患者内科更多考虑脑梗、肺栓塞,对于外科来讲肠系膜栓塞相对比较多见,也会更关注外科部分,但对于心内科来说并不多见，所以并没有那么注意到腹部观察这部分,在外科会事先追问病史，如有无手术史,有无肠梗阻病史，更多的了解患者腹痛的原因,排除其他原因。大多数患者腹痛症状不典型,只有通过腹部检查才能明确诊断。葛贇护士长:王主任和施海燕护士长都提醒了我们，除了重视专科部分，对于有跨科疾病患者，涉及到其他科室的知识时，我们护士相对关注的比较少，这也是此次病例讨论带给我们的收获，除了掌握自己专科的内容也要多了解其他科室的相关知识,思考的更多些。王丽华副主任:护士的思维要更灵活些,根据病人的病情变化不断地思考，更改护理措施。要将患者入院时的抗凝指标与住院期间患者的抗凝指标进行比较,并动态观察。葛贇护士长:患者在入院第二天出现呕吐腹痛,入院时各抗凝指标都是正常的。王丽华副主任:对于入院时患者抗凝指标均正常的前提下还出现此类情况,说明血栓的形成还有其他因素。刘春慧科护士长:现回顾这例病例,当时患者血栓的情况并不是很严重,一般这种栓塞出现出血现象并不会发生呕血,可能到后期缺血坏死更为严重后才会发生呕血,因此一开始只考虑到呕血与之前使用阿司匹林有很大的关系,该病例本身治疗上存在矛盾点,对于心衰的患者本身需要控制补液量,不断地限制入量,外加患者又在出血,导致患者栓塞更为严重,明确肠系膜栓塞后,后期通过与医生讨论后一致认为要保证患者的补液量，保持患者的正平衡。通过这个案例,护士对于非专科性知识和拓展思维还比较缺乏,因此要吸取经验,为患者病情没有恶化而感到庆幸。赵丽华护士长:患者血糖控制不理想,对于这种房颤支架术后的患者,他的低密度脂蛋白要控制在1.8以下,对于普通糖尿病患者要控制在2.0以下。低密度脂蛋白是一种运载胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白颗粒，可被氧化成氧化低密度脂蛋白，当低密度脂蛋白，尤其是氧化修饰的低密度脂蛋白（OX-LDL）过量时，它携带的胆固醇便积存在动脉壁上，形成斑块，久了容易引起动脉硬化，因此低密度脂蛋白被称为“坏的胆固醇”，所以对于此患者来讲发生栓塞与血糖控制不理想有很大的关系,因此前期要控制血糖、血脂。单荣芳护士长:患者血象、中性粒细胞均升高,要加强这方面的观察,除了关注腹痛这方面,对于血压、体温等也要关注,必要时持续心电监护。葛贇护士长:心梗患者会有发热症状,但体温不会超过38摄氏度,但血象是会有轻度的增高,我们护士要意识到该病人没有明显的感染灶，为什么血象这么高，虽然鉴别诊断该是医生考虑的范畴，但是护士应该认识到这是一个我们需要关注的地方。顾海燕护士长:患者