房性心律失常

房性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩 起源于窦房结以外心房的任何部位 心电图检查 期前收缩的P波提前发生 与窦性P波形态各异 代偿间歇多为不完全性 少数为完全性代偿间歇 房性期前收缩发生不完全性代偿间歇居多 QRS波群形态通常正常 可伴室内差异性传导 医学课件园 治疗 通常无需治疗 治疗 镇静药 受体阻滞剂等 钙通道阻滞剂 房性心动过速 一 自律性房性心动过速大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起 临床表现 发作呈短暂 间歇或持续发生 当房室传导比率发生变动时 听诊心律不恒定 第一心音强度变化 心电图与心电生理检查 心电图表现 心房率通常为150 200次 分钟 P波形态 常出现二度 型或 型房室 P波之间的等电线 刺激迷走神经不能终止心动过速 发作开始时心率逐渐加速 治疗 心室率通常不太快 无需紧急处理 心室率达140次 分钟以上 进行紧急治疗 其处理方法如下 一 洋地黄引起者 立即停用洋地黄 如血清钾不升高 首选氯化钾口服 已有高血钾或不能应用氯化钾者 可选用利多卡因 普萘洛尔 苯妥英钠 二 非洋地黄引起者 洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂可用于减慢心室率 如未能转复窦性心律 可加用IA IC或 类抗心律失常药 药物治疗无效时 亦可考虑作射频消融 二 折返性房性心动过速 三 紊乱性房性心动过速称多源性心动过速 心电图表现为 通常有3种或以上形态各异的P波 PR间期各不相同 心房率100 130次 分钟 大多数P波能下传心室 但部分P波因过早发生而受阻 心室率不规则 治疗应针对原发疾病 肺部疾病 维拉帕米与胺碘酮可能有效 补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作 心房扑动 病因 无器质性心脏病者 心脏病者 病因包括风湿性心脏病 冠心病 高血压心脏病 心肌病等 临床表现 房扑往往有不稳定的倾向 可恢复窦性心律或进展为心房颤动 但亦可持续数月或数年 令患者运动 施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法 可改善房室传导 使房扑的心室率明显加速 心房扑动的心室率不快者 患者全不觉察 房扑伴有极快的心室率 可诱发心绞痛与充血性心力衰竭 体格检查可见快速的颈静脉扑动 心电图检查 心电图特征为 锯齿状扑动波 等电线消失 在 aVF或V1导联最为明显 常呈倒置 典型房扑的心房率通常为250 300次 分钟 心室率规则或不规则 取决于房室传导比率是否恒定 QRS波群形态正常 治疗 应针对原发疾病进行治疗 直流电复律 钙通道阻滞剂 洋地黄制剂 IA 如奎尼丁 或IC 如普罗帕酮 类抗心律失常药能 胺碘酮 索他洛尔亦 射频消融 心房颤动 病因 阵发性或持续性 阵发性房颤 持续性房颤 房颤发生在无心脏病变基础者 称为孤立性房颤 临床表现 症状的轻重受心室率快慢的影响 心室率超过150次 分钟 患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 心室率慢时 患者甚至不觉察其存在 房颤时心房有效收缩消失 心排血量减少达25 或以上 体循环栓塞 栓子来自左心房或心耳部 因血流淤带 心房失去收缩力所致 心脏听诊第一心音强度变化不定 心律极不规则 当心室率快时可发生脉搏短绌 一旦房颤患者的心室律变得规则 应考虑以下的可能性 恢复窦性心律 房性心动过速 房扑及固定的房室传导比率 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 如心室律变为慢而规则 30 60次 分钟 提示可能出现完全性房室传导阻滞 心电图检查 心电图表现包括 P波消失 呈小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波 频率约350 600次 分钟 心室率极不规则 QRS波群形态通常正常 治疗 一 急性心房颤动初次发作的房颤且在24 48小时以内 称为急性房颤 最初治疗的目标是 减慢快速的心室率 静脉注射洋地黄 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 必要时 洋地黄可与 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用 心力衰竭与低血压者忌用 受体阻滞剂与维拉帕米 预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米 药物或电击复律 如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现 宜紧急施行电复律 IA 奎尼丁 普鲁卡因胺 IC 氟卡尼 普罗帕酮 或 类 胺碘酮 抗心律失常药静注均能有效转复房颤 成功率可达60 胺碘酮致心律失常发生率最低 二 慢性心房颤动 分为阵发性 持续性与永久性三类 可应用口服普罗帕酮 氟卡尼或胺碘酮 持续性房颤不能自发转复窦性心律 复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短 左房大小和年龄有关 普罗帕酮 氟卡尼 索他洛尔与胺碘酮均可供选用 三 预防栓塞并发症 慢性房颤患者有较高的栓塞发生率 过去有栓塞病史 严重瓣膜病 高血压 糖尿病 老年患者 左心房扩大 冠心病等均属发生栓塞的危险因素 存在以上任何一种情况 均应接受长期抗凝治疗 口服华法林 使凝血酶原时间国际正常化 不适宜应用华法林的患者 以及无以上危险因素的患者 可改用阿司匹林 每日300mg 房颤持续不超过2天 复律前无需先作抗凝治疗 否则应在复律前接受3周华法林治疗 待心律转复后继续治疗3 4周 紧急复律治疗可改用静注肝素抗凝 房室结改良或消融术 安置频率应答式心室按需起搏或双腔起搏器 第四节房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 房室交界区性期前收缩 prematureatrioventricularjunctionalbeats 简称交界性期前收缩 房室交界区性逸搏与心律房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性 称为潜在起搏点 仅在下列情况时 潜在起搏点可成为主导起搏点 由于窦房结发放冲动频率减慢 低于上述潜在起搏点的固有频率 由于传导障碍 窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位 潜在起搏点除极产生逸搏 房室交界区性逸搏 AVjunctionalescapebeats 的频率通常为35 60次 分钟 心电图表现为在较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群 P波缺失 或逆行P波位于QRS波之前或之后 房室交界区性心律 AVjunctionalrhythm 指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律 心电图显示正常下传的QRS波群 频率为35 60次 分钟 可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动 从而形成房室分离 非阵发性房室交界区性心动过速 非阵发性房室交界区性心动过速 nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia 的发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关 最常见的病因为洋地黄中毒 其他为下壁心肌梗死 心肌炎 急性风湿热或心瓣膜手术后 亦偶见于正常人 心率70 150次 分钟或更快 心律通常规则 QRS波群正常 如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制 可发生房室分离 与房室交界区相关的折返性心动过速阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia PSVT 简称室上速 大部分上速由折返机制引起 折返可发生在窦房结 房室结与心房分别称为窦房折返性心动过速 房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速 此外 利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的范畴 房室结内折返性心动过速 atrioventricularnodalreentranttachycardia 是最常见的阵发性室上性心动过速类型 病因 无器质性心脏病 临床表现 心动过速发作突然开始与终止 持续时间长短不一 症状包括心悸 焦虑不安 晕眩 晕厥 心绞痛 甚至发生心力衰竭与休克 体检心尖区第一心音强度恒定 心律绝对规则 心电图检查 心电图表现 1 心率150 250次 分 节律规则 2 QRS波群形态与时限均正常 但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时 QRS波群形态异常 3 P波为逆行型 常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分 P波与QRS波群保持恒定关系 4 起始突然 通常由一个房性期前收缩触发 下传的PR间期显著延长 随之引起心动过速发作 心电生理检查 存在房室结双路径 治疗 一 急性发作期刺激迷走神经的方法 颈动脉窦按摩 Valsalva动作 1 腺苷与钙通道阻滞剂静注维拉帕米或地尔硫 2 洋地黄与 受体阻滞剂 3 IA IC与 类抗心律失常药 4 其他药物 5 直流电复律 二 预防复发 导管消融技术 预激综合征 预激综合征 preexcitationsyndrome 又称Wolff Parkinson White综合征 WPW综合征 是指心电图呈预激表现 临床上有心动过速发作 预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体 或心室冲动提前激动心房的一部分或全体 发生预激的解剖学基础是 在房室特殊传导组织以外 还存在一些由普通工作心肌组成的肌束 称为房室旁路 临床表现 约80 心动过速发作为房室折返性心动过速 15 30 为心房颤动 5 为心房扑动 频率过于快速的心动过速 特别是持续发作心房颤动 可导致充血性心力衰竭 低血压甚至死亡 病因 发生率平均为1 5 心电图表现 房室旁路典型预激表现 窦性心搏的PR间期短于0 12s 某些导联之QRS波群超过0 12s QRS波群起始部分粗钝 称delta波 终末部分正常 ST T波呈继发性改变 与QRS波群主波方向相反 分成两型 A型QRS波群均向上 B型在V1导联QRS波群向下