肿瘤标志物检测的临床应用介绍.ppt

肿瘤标志物免疫检测临床应用要注意的几个问题 陆汉魁上海交通大学附属第六人民医院核医学科上海糖尿病研究所 交流背景 来自一个特大型医院科室从事免疫检测的历史比较长有多种免疫检测设备承担了50多项免疫检测项目的比对研究有较好的临床背景 快速 操作界面友好检测灵敏度高检测量程宽稳定性好 包括仪器 试剂和质控 时间性误差和其他误差概率小 ROCHE电化学发光免疫分析的优势 内容 免疫检测的实质肿瘤标志物的定义问题肿瘤标志物临床应用中的几点关键点和大家交流讨论 免疫学可能是现代医学科学最难的学科之一 超微量测量表达多元化方法多样化个体多变化 Immunologyisnotreallyscience it sratheranart 免疫分析技术 可能是近五十年免疫学最显著的进展 放射免疫分析 免疫放射分析 放射受体分析酶联免疫分析时间分辨荧光免疫分析化学发光免疫分析电化学发光免疫分析 放射免疫分析 RIA独特的测量技术可能也是人类历史上最戏剧性的测量技术 Ag Ab AgAbAg Ag Ab 超微量免疫分析的独特性 利用异种免疫反应性测量含量 可测物与被测物只是相似而不是一致 RIA 被测物的含量是通过计算推测得到的 Ag Ab AgAbAg Ag Ab 免疫测量的现实 多数大分子被测物的抗原性不清楚病毒 蛋白 酶 特殊药物特殊生物活性物质测量抗体只针对多数被测物的一部分抗原性 微量物质的免疫测量 是比较和筛查的结果 大分子在抗原性表达方面有多面性分子的空间结构和影响因素仍然未知 抗体的筛选仍然也只能是综合因素的选择 可比性差批间差异不可避免免疫反应性与个体样品测量的差异 以及干扰因素 很难解决 质控是必要的 而标准化只能是一个相对的概念 免疫测量现状提醒临床 多数情况下 免疫分析的测量值为临床诊断提供依据 大约有15 30 的检测结果与临床预期不一致 免疫性与生物表达量不相一致 而且免疫个体差异大 激素 药物 定量分析等临床解释要慎重不同实验室测量结果差异大 对比研究会出现很多问题待测样品中的干扰因素仍然过于复杂 免疫测量报告可能会出现以下的可接受的差误 偶尔出现 非常高的浓度测量值测量结果为低值 HOOK效应 经过稀释测量或样本预处理后才出现高值 不少见 稀释不成比例 高含量经过稀释测量后可能非比例性上升 这样对前后对比有影响 常见 同一个样品在相隔数天后重复测量 数值差异明显 短期内重复测量可能出现明显的差异 医学应该是人类最谦逊的职业 Jefferson TherealmeaningofdemocracyistokeeppoliticianshumbleDennisPatton Therealmeaningofmedicalprofessionistokeepdoctorshumble 内容 免疫检测的实质肿瘤标志物的定义问题肿瘤标志物临床应用中的几点关键点和大家交流讨论 肿瘤标志物免疫检测指标和临床 医疗效率最高争议最多 事故最好 肿瘤是什么 与正常相对应的异类不受控制多原性或无规律性破坏性和侵蚀性肿瘤 生物邪性的具体表现 Cancer IncreasingIncidencewithunchangedmortality 恶性肿瘤发病率升高的因素 人类平均寿命的提高临床诊断技术的提高相对早期诊断超声肿瘤标志物CT普及穿刺技术特殊检查手术成功率 恶性肿瘤生存率没有升高的因素 人类营养状况的改善特殊治疗技术的提高诊疗服务的改善治疗技术的不确定性属于老年性疾病病人的恐惧过度诊疗 为肿瘤诊断提供了客观的依据全面性或整体性转移的前奏机体的免疫整体的失控性 肿瘤标志物对肿瘤临床的意义 恶性肿瘤增长的检测 肿瘤标记物 无形的肿瘤 Tumormass 1 g 10 1mg 106 1g 109 10 100g 1010 11 1kg 1012 临床可检测的肿瘤 肿瘤增长 Tumorcells Leadtime 肿瘤标志物免疫分析 理想的肿瘤标志物特异反映特定肿瘤 量的变化反映肿瘤 发生 发展 及对治疗的反映性 容易检测准确可靠 现实的肿瘤标志物灵敏度有限 特异性有限 存在正常异常交错 存在不稳定性与临床表现存在差异 血清肿瘤标志物的生物学分类注意 按临床肿瘤分类可能导致临床结论草率和医疗矛盾 糖类抗原胚胎性抗原细胞角蛋白肿瘤相关酶激素类标志物其他蛋白质类 糖类抗原的共同特点 结构复杂 抗原决定位点多 抗体类型较多 不同的检测试剂之间存在差异 与多种恶性肿瘤有关 与同类肿瘤不同的生物特性有关 检查的影响因素多 生理性和病理性的意义不清楚 糖类抗原的一般临床应用指征 CA19 9胰腺癌 胃肠道和肝胆道肿瘤CA15 3乳腺癌 肺腺癌 卵巢 肝等CA125卵巢癌 子宫内膜癌 胰腺癌 肝癌 肺癌CA50胰腺癌 乳腺癌 肺癌 胃肠道和肝胆肿瘤CA242结直肠癌 胰腺癌 卵巢癌等CA72 4胃癌 卵巢 胰腺 乳腺 糖类抗原临床应用的注意事项 对腺癌有较高的临床诊断价值 高值与肿瘤大小有关治疗后的测量值与疗效和预后密切相关多种肿瘤表达高值与肿瘤恶性程度和多元化改变有关治疗后的测量值与疗效和预后密切相关3 多种良性疾病会少量升高 血清肿瘤标志物 糖类抗原胚胎性抗原细胞角蛋白肿瘤相关酶激素类标志物其他蛋白质类 胚胎抗原 癌胚抗原CarcinoEmbryonicAntigenCEA结直肠癌 60 腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌 肺癌等 吸烟引起升高 20 甲胎蛋白Alpha FetoProtein AFP原发性肝癌 敏感性70 80 特异性 80 另见于睾丸癌 畸胎瘤 肝硬化及肝炎等 AFP临床应用注意点 肝癌胆管细胞癌时AFP正常 肿瘤大小 生长速度 分期或恶性程度与AFP浓度并不密切相关 AFP持续上升与肿瘤内未分化细胞比例的上升有相关性 AFP阳性的肝脏疾病患者发展为原发性肝细胞癌的比例较高 而且5年的预后较差 AFP临床应用注意点 非恶性疾病人群普遍筛查AFP升高最常见的可能是怀孕 肝硬化患者AFP水平可升高 AFP水平的升高或恒定维持一段时间 或只是短暂升高 肝硬化伴有AFP浓度异常者 发展为原发性肝细胞癌的风险高 急慢性活动性肝炎的患者中也可观察到AFP浓度暂时性升高 暴发性肝炎AFP的升高 再生 似乎与预后良好有关 癌胚抗原CEA注意事项 已有大量用于不同特异性的单克隆抗体 对许多腺癌有辅助诊断价值结肠直肠癌 胃癌 胰腺癌 肺癌 乳腺癌 卵巢癌 宫颈癌 甲状腺髓样癌等 疗效判断的关键性指标 对监测复发非常有效 癌胚抗原CEA临床应用注意事项 以罗氏CEA为参考标准 不同产品CEA高值的检测差异非常大 血清肿瘤标志物 糖类抗原胚胎性抗原细胞角蛋白肿瘤相关酶激素类标志物其他蛋白质类 细胞角蛋白Cytokeratin 细胞角蛋白属于中微丝 interme diatefilament 蛋白家族 1 角蛋白样蛋白分布于上皮 2 Vimentin见于间质细胞 星形细胞 3 Desmin见于肌原细胞 4 神经丝见于神经细胞 5 胶质丝见于星形细胞 细胞角蛋白根据其氨基酸序列不同已发现有20种 肿瘤引起细胞骨架重建 也可导致部分角蛋白入血 已经发现的主要是8 18 19 细胞角蛋白Cytokeratin 细胞角蛋白19片段Cyfra21 1较为广谱的肿瘤标志物与肿瘤病程进展 转移密切相关 血清肿瘤标志物 糖类抗原胚胎性抗原细胞角蛋白肿瘤相关酶激素类标志物其他蛋白质类 肿瘤相关酶 前列腺特异性抗原ProstateSpecificAntigenPSA鳞状细胞癌抗原 SCC PSA复合物 不同年龄需要不同的Cut off PSA血清检查的现实情况 PSA的正常值为4ng ml在2 10ng ml有交叉情况假阳性会在4 10ng ml出现 65 良性错判假阴性会在2 4ng ml出现 20 癌症漏检 血清肿瘤标志物 糖类抗原胚胎性抗原细胞角蛋白肿瘤相关酶激素类标志物其他蛋白质类 激素类标志物 降钙素CalciTonin CT 甲状腺髓样癌 SCLC 联合NSE CEA 另见于乳腺癌 胃肠道癌 嗜铬细胞瘤等 人绒毛膜促性腺激素HumanChorionicGonadotropin hCG 恶性葡萄胎 绒癌睾丸癌 另见于乳腺癌 卵巢癌等 内容 免疫检测的实质肿瘤标志物的定义问题肿瘤标志物临床应用中的几点关键点和大家交流讨论 筛查诊断和鉴别诊断监测和预后评估 肿瘤标记物的临床应用 临床意义 高危人群中恶性肿瘤的早期检测 有肿瘤家族史和有症状的患者 建议筛查 肝硬化患者检测AFP疑有胚胎细胞肿瘤检测AFP hcG 男性大于50岁的前列腺腺瘤患者检测PSA 疑有甲状腺髓质癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素 肿瘤标记物的临床应用常见恶性肿瘤筛查 积极和谨慎使用高危险人群 老年人 比较长期住院病人 相关的慢性病人 有恶性肿瘤家族病史 高度怀疑自己患有恶性肿瘤需要检测和其他检查排除 项目选择 AFP CEA PSA CA125CA19 9 其他 肿瘤标记物的临床应用 筛查 阴性 告诉受检者乐观 患相关恶性肿瘤的概率很低 指导有肿瘤家族史的患者定期复查 并结合其他检查 阳性 首先告诉受检者 检测可能有假阳性或患良性疾病 优先考虑马上或短期内复检 复检仍然阳性者进行基本检查 1 2个月内进行复检 如果升高要提醒病人患恶性肿瘤的概率比较高 注意病史记录 筛查诊断和鉴别诊断监测和预后评估 肿瘤标记物的临床应用 临床意义 初步诊断中的应用 恶性肿瘤的初步诊断 多数由临床检查 影像检查 内镜检查以及手术探查作出的 部分通过肿瘤标志物检测到 有几种肿瘤的瘤体大小与术前肿瘤标志物的水平显著相关 如 CEA和结肠直肠癌 CA125和卵巢癌 CYFRA21 1和肺癌各种肿瘤的肿瘤标志物表达和分泌特性明显不同 而且受多种变量影响 肿瘤标记物的临床应用诊断和鉴别诊断 积极使用有恶性肿瘤史患者均应该定期检测相关指标 时间1 3个月一次项目选择 首选针对性要强注意适当联合使用 尤其中晚期病人 筛查诊断和鉴别诊断监测和预后评估 肿瘤标记物的临床应用 继续治疗期间的肿瘤标志物的行为 months 初始浓度高 治疗响应 减少 缓解 低浓度 复发 浓度逐渐增加 化学治疗 Serumconc 经治疗缓解的病人 治疗监测 应根据不同肿瘤标志物的生物半衰期 间隔时间太短 可能误解为肿瘤未完全切除 间隔太长 无法区分是肿瘤复发还是初次治疗疗效不佳 还要考虑手术是否破坏了肿瘤组织 不同肿瘤标志物的生物半衰期 临床意义 预后应用 治疗后的水平与治疗前的基础水平存在关系 基础水平高可能处于癌症晚期 通常预后较差基础水平正常或仅轻微升高不表达或者表达受到抑制存活期延长 存活曲线 TumourMarkers TM水平高 生存期 月 21020 存活率 10080604020 TM水平低 肿瘤标志物临床应用的其他几个问题 正常参考值 问题检测技术上存在多种影响因素灵敏度和特异性是一对矛盾 敏感性 特异性图 10080604020 敏感性 特异性 浓度分析 敏感性 特异性 影响肿瘤标志物浓度变化的因素 一 肿瘤标志物的表达 产生肿瘤标志物的肿瘤细胞的总数量 肿瘤的质量 肿瘤的扩散以及肿瘤的分级 肿瘤标志物的合成速度和释放速度 肿瘤的血供 影响肿瘤标志物浓度变化的因素 二 肿瘤组织坏死的程度 肿瘤标志物的浓度与肿瘤的大小明显不成比例 肿瘤标志物的分解速度 如果机体出现排泄障碍 如肾功能衰竭 肝功能不全或胆汁淤积 肿瘤标志物浓度将不成比例地升高 抗体的影响 抗体的存在可能生成免疫复合物 其清除速度取决于复合物大小 测量技术的差异 肿瘤标志物临床检测的基本原则 一 标志物对肿瘤的辅助诊断 鉴别诊断 预后 观察疗效 监测复发有一定价值 不提倡对无症状人群