变态心理学

第六章 神经症 焦虑性障碍 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 2 第一节焦虑的概述 第二节恐怖症 第三节惊恐障碍 第四节广泛性焦虑障碍 第五节强迫症 第六节癔症 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 3 第一节焦虑的概述 一 概念 焦虑 anxiety 是一种内心紧张不安 预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪 二 功能 1 信号功能2 动员机体处于战斗准备状态3 参加学习和经验积累的进程 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 4 三 病理性焦虑的特点 1 病人基本的内心体验是害怕 提心吊胆 甚至是极端的恐惧 2 一种死在眉睫或马上虚脱昏倒的感觉 3 指向未来 4 诱发焦虑的事件与焦虑的严重程度不相称 5 伴有躯体不适 运动性不安 植物性神经功能紊乱 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 5 四 分类 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 6 五 神经症 1 定义 一组主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍 2 特征 1 发病与不良的社会心理因素有关 不健康的素质和人格特征为发病基础 2 症状复杂多样 3 能适应社会 但症状妨碍了社会 心理功能 4 患者痛苦且无能为力 要求治疗 自知力完整 5 症状持续时间至少在3个月 惊恐障碍初外 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 7 诊断标准 神经症是一组主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状 或神经衰弱症状的精神障碍 本障碍有一定人格基础 起病常受心理社会 环境 因素影响 症状没有可证实的器质性病变作基础 与病人的现实处境不相称 但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力 自知力完整或基本完整 病程多迁延 各种神经症性症状或其组合可见于感染 中毒 内脏 内分泌或代谢和脑器质性疾病 称神经症样综合征 症状标准 至少有下列1项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 8 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 病程标准 符合症状标准至少已3个月 惊恐障碍另有规定 排除标准 排除器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍 如精神分裂症 偏执性精神病 及心境障碍等 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 9 第二节恐怖症 Pholia 一 概念 指接触到特定事物或情境时具有强烈的恐惧情绪 患者采取回避行为 并伴有焦虑症状和植物神经功能障碍的一类心理障碍 二 临床症状1 社交恐怖 一种或多种人际处境持久的强烈恐惧和回避行为2 特殊恐怖 存在或预期的某种特殊物体或情景出现的不合理恐惧 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 10 3 广场恐怖 场所恐怖 焦虑症状焦虑症状均在特定的情景中发生回避行为 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 11 学校恐怖症 李某 女 13岁 学生 患者半年前进入某贵族学校寄读 一直不能适应学校生活 她原在小学时一直是班干部 能歌善舞 曾做过文艺晚会节目主持人 自半年前离家寄宿学校后 渐出现晚上失眠 白天头痛 紧张 心慌 有时不睡自己宿舍而与其他班的同学睡 教师以为她与班上同学关系不好为她调换了班和宿舍 可症状依旧存在 且近来症状加重 白天不敢进教室 一进教室就腹痛 呕吐 校保健医生对她的身体进行检查未发现任何异常 经常陪着她在校园内散步谈心 自己觉得这个学校各方面的条件都不错 想在这里好好学习 患者的症状只有在学校出现 星期五晚上接回家后各种不适完全消失 整个周末表现完全正常 可一到星期日下午或周一早晨要去学校了 症状又出现 但到星期五时症状可以减轻些 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 12 三 CCMD 3诊断标准 一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症 病人明知没有必要 但仍不能防止恐惧发作 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 病人极力回避所害怕的客体或处境 或是带着畏惧去忍受 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 4 排除焦虑症 分裂症 疑病症 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 13 四 病因 一 生物1 5 HT NE系统 尚无定论 2 遗传 家族性很强 二 心理社会因素1 分析理论 防御反应 置换防御机制 附加回避机制2 行为理论经典性条件反射 操作性条件反射 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 14 3 认知理论 高估情景或事物的危险性 社交恐怖 负性信念注意偏好自我焦点4 人格与父母教养方式 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 15 社交恐怖的认知模式 觉察到有人在看自己 心理上的行为表现为 别人在看我 把想象出来自己在别人面前的形象与猜测别人感到满意的标准比较 判断从别人那里得到负性评价的可能性和后果 焦虑的行为症状 焦虑的认知症状 焦虑的生理症状 优先占有注意资源 外界负性评价 觉察到外部迹象 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 16 五 治疗 一 药物辅助 二 心理治疗1 行为疗法 系统脱敏 满灌疗法 模仿法2 认知疗法 与行为疗法结合小组治疗社交恐怖症效果较好 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 17 第三节惊恐障碍 Panicdisorder 一 概念 以反复出现的惊恐发作作为原发的和主要的临床症状特征 并伴有持续的担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍 二 临床症状 惊恐发作 极度焦虑状态出现 并伴有一些躯体症状和灾难临头的想法 突发 10分钟左右达到高峰 无明显诱因 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 18 我永远忘不了第一次发病 一种快要死的感觉 那天 我正忙于一个繁重的任务 为了使自己兴奋些 喝了不少咖啡 一直干到很晚而顾不上吃晚饭 那天晚上 我还必须准时赶到鲍比家 然而 在去她家的路上 不时出现塞车 坐在出租车上的我逐渐紧张起来 遂感到有些发热和头晕 呼吸也感到困难 下车付费时 基本还能挺住 可是在她家里时 我几乎失去了控制 当时我全身冒汗 呼吸困难 胸痛不适 视力模糊 由于耳鸣也听不清自己所说的话 我们两人想 肯定是心脏病发作了 鲍比就去叫了医生 医生说我是一次惊恐发作 可能是白天工作太紧张引起的 医生的话消除了我顾虑 可这仅维持了一二天 以后又反复多次发作 尽管我告诉自己这不是心脏病发作 也不会造成伤害 可仍然对所经历的情景感到恐惧 不敢去这些地方 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 19 三 CCMD 3诊断标准 一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症 这种发作并不局限于任何特定的情境 具有不可预测性 惊恐发作作为继发症状 可见于多种不同的精神障碍 如恐惧性神经症 抑郁症等 并应与某些躯体疾病鉴别 如癫痫 心脏病发作 内分泌失调等 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 惊恐发作需符合以下4项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 20 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 排除标准 1 排除其他精神障碍 如恐惧症 抑郁症 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 2 排除躯体疾病如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 21 四 病因 一 生物学1 遗传2 神经递质3 神经解剖 二 心理社会因素1 分析理论 预防失败 童年分离焦虑水平高2 行为主义 对恐惧的恐惧 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 22 3 认知理论 惊恐发作循环图 内外刺激因素 危险被感知 躯体感受 对躯体感知作出灾难化的解释和评价 担忧和害怕 外界刺激因素 如运动 兴奋 愤怒 性唤醒 咖啡 兴奋性药物 放松 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 23 五 治疗 药物为辅 心理治疗为主 行为认知疗法 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 24 第四节广泛性焦虑障碍 一 概念 一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 紧张不安为主的焦虑症 并有显著的植物神经症状 二 临床特点 漂浮不定的焦虑 躯体焦虑症状 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 25 每天总是提心吊胆 难以放松 每时每刻都感到全身酸痛 肌肉紧张 心里想的几乎都是担忧的事 几个月来 这种状况让我如此的苦恼 以致难以入睡 无法正常工作 身体健康状况也不佳 最近一二年 这种状况似乎一直困扰着我 一些同事总是说我工作太紧张了 可我认为这不是问题 工作紧张应该是精力充沛的一种表现 过去我也常以此来获得成功 如果情况允许的话 如孩子考上了大学 社会经济不景气 和丈夫有更多时间呆在一起 那我就会放松些 可是 现在比以往更紧张了 也许是无法集中精力的缘故 我不知道为什么 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 26 我去了医院 医生让我去练气功 学习放松的技巧 我试了几次 但发现仍无法集中注意力 也难以消除越来越明显的烦恼 自己试图用安排更多的事来应付 也无济于事 因为发现自己很疲劳 且无法集中注意力 经常发生不该发生的差错 这使我压力更大 精神更紧张了 我沮丧极了 不知道这种糟糕的状况何时才能结束 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 27 CCMD 3诊断标准 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 及紧张不安为主的焦虑症 并有显著的植物神经症状 肌肉紧张 及运动性不安 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 28 严重标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少已6个月 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物 或抗焦虑药的戒断反应 强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 躁狂症 抑郁症 或精神分裂症等伴发的焦虑 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 29 四 病因 一 生物因素 遗传 大脑边缘系统的 氨基丁酸不足或GABA受体不足 二 心理社会因素 1 心理分析理论 自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突 未形成适合的防御机制 童年经验 2 人本主义 童年期形成了价值条件化 成年时期外界信息与自我概念不一致时 产生焦虑 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 30 3 认知行为理论 患者易于对应激事件感到不可控和不可预测 对危险作出过度评价 注意自动化投向环境中具有危险含义的信号 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 31 五 治疗 一 药物治疗苯二氮窧类较低焦虑水平 4 8周 二 心理治疗1 分析理论 挖掘冲突的真正根源 早期亲子关系 2 行为疗法 放松法 系统脱敏法3 认知行为疗法 针对焦虑的生理症状采取渐进性放松 对焦虑相关的认识采取认知重建 对焦虑的行为成分采用担忧行为阻止法 时间管理法和问题解决法 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 32 我有两重表现 一是担心被细菌污染 因此必须反复多次洗手 二是担心家中某个人死亡 故不能看可能引起这种担忧的文章和电视 出现担忧时 我的脑子里充满了有关死的最最可怕的念头 接着想到每一个我所喜欢的人 同时说 您好 如果不这样做 或其顺序搞错了 我就无法摆脱忧虑 这些观念充满了我的大脑 真是痛苦极了 简直无法忍受 我知道这听起来有些荒唐可笑 连我自己也如此 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 33 可是我不知道为何会出现担忧 而这种担忧只能通过洗手或完成一个 您好 的仪式才能清除 尽管在过去的日子里 我没有这样的问题 可是我却不能清楚地记起是从什么时候开始有这种担忧的心理 是从什么时候开始出现这种强迫性的行为 现在 我唯一能够做的是 尽量避免接触可能被污染的地方 避免观看或阅读可能造成对死亡担忧的东西 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 34 我为什么不看关于死亡问题的电视节目 为什么不阅读报纸上有关死亡问题的文章 原因就在于此 如果遇到有人谯疾病的话题 我会说声对不起就走开 若无法走开的话 怎么办呢 我只好反复洗手 或完成 您好 的仪式 有时 我不能离开去洗手 就会在几个小时里都感到难受和痛苦 返回 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 35 第五节强迫症 一 概念 指一种以强迫症状为主的神经症 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 病人体验到观念或冲动系来源于自我 但违反自己意愿 虽极力抵抗 却无法控制 病人也意识到强迫症状的异常性 但无法摆脱 病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻 但社会功能严重受损 走进 教学影像资料 心理障碍影像 强迫症 flv科学 强迫症 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 36 二 临床症状 一 强迫观念 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 37 洗手是强迫症最常见的症状之一 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 38 二 强迫行为 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 39 三 CCMD 3诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列1项 以强迫思想为主 包括强迫观念 回忆或表象 强迫性对立观念 穷思竭虑 害怕丧失自控能力等 以强迫行为 动作 为主 包括反复洗涤 核对 检查 或询问等 上述的混合形式 2 病人称强迫症状起源于自己内心 不是被别人或外界影响强加的 3 强迫症状反复出现 病人认为没有意义 并感到不快 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 40 严重标准 社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状 如精神分裂症 抑郁症 或恐惧症等 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 41 四 病因 一 生物学1 遗传2 脑影像学 额叶眶区 基底节 丘脑结构的神经回路异常3 生化机制 5 HT 不确定 二 心理社会1 心理分析理论 被压抑的攻击性或性欲望 生殖器期的退行或不顺利2 行为理论 条件反射3 认知理论 负性自动想法 象征性的中和行为预防和排除威胁或危险 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 42 五 治疗 心理治疗1 认知领悟疗法2 认知行为疗法3 森田疗法 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 43 第六节癔症 一 概念 癔症指一种以解离症状 部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆 和转换症状 在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情 以转化成躯体症状的方式出现 为主的精神障碍 注 无器质性病变基础 有癔症性人格基础 起病常受心理社会因素影响 自知力基本完整 病程多反复迁延 常见于青春期和更年期 女性较多 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 44 患者 女 22岁 高中生 因感觉面部变样 某些躯体神经被剪断 与外界有隔离感等4年 曾多次主动就医 与2004年2月17日门诊以神经症入院 患者与4年前在读初三时无诱因逐渐起病 自感 人变呆板了 像个木头人 头脑反应不灵活 感到与外界疏远了 但能坚持上学 中考时以第一名考入本县一重点高中 高中三年仍持续自感头脑变空 像个木头人 体力和脑力已耗尽 左脑无用 右脑好用 有时感到心脑血管及某些躯体神经被剪断而与躯体联系不密切 为此焦虑 紧张不安 在家人陪同下四处求医问药 但无明显疗效 患者仍坚持读完高中 2003年6月考取了云南民族学院 但患者和家属都不愿读普通本科 复读与高中补习班 近半年来仍感身体不适 感到脑脊液从头上往下流 全身气血不通 双眼固定并与大脑失去联系 脸变的难看 像个僵尸 整天戴墨镜等 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 45 既往体健 无特殊病史 入院体格检查未见异常 精神检查 意识清晰 定向力正常 注意力集中 接触好 主动述说病史 对其所患疾病有痛苦感 情绪轻度焦虑 抑郁 迫切要求治疗 无幻觉和妄想 有人格解体的大量症状 感到脸上有东西流出 可能是脑脊液 脸变小了 变丑了 觉得自己与外界和周围的人群有隔离感 象木头人 象行尸走肉一样 眼睛象两个装饰品 和大脑失去了联系 感到自己是个不完整的人 许多神经象被剪断了 意志活动无明显减退 智力正常 自知力完整 张迎峰 杨镇涛 2004 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 46 二 解离性障碍 癔症性精神障碍 一 疏离综合征人格解体 现实解体 三面夏娃 二十四重人格 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 47 患者 女 50多岁 刚开始是带女儿到心理门诊就诊 原因是女儿不肯上学 并有其他严重的破坏行为 后来发现家中男主人 拒绝参与治疗 非常好争吵 严重酗酒 并且偶尔使用毒品 女孩的哥哥已有20多岁 依然呆在家里 成为家里的负担 整个家庭一周内会发生几次大战 彼此谩骂 推搡 抱怨 而这位妈妈是一位坚强的女性 是这个家庭的和平使者 大约每6个月 通常是在一次家庭战争之后 患者会忘掉所有的事情 广泛性遗忘 这时家庭成员会送妈妈去医院 一般是几天之后会恢复记忆 但下次还会重复此过程 案例 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 48 二 癔症性遗忘局限性遗忘 选择性遗忘 广泛性遗忘 延续性遗忘 系统性遗忘 诊断标准 1 符合癔症诊断标准 2 对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘 3 排除器质性遗忘 如头部外伤后的遗忘和意识障碍 中毒 癫痫发作 或其他急性器质性障碍 恢复后的遗忘 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 49 患者 男 家贫 长大后在一家小店当徒工 母亲患有精神病 他本人也不很健全 在他做工的小店附近 有一个说手们常去的酒吧 他也长跟水手们一起喝酒 水手们讲起非洲的风土人情 他听了很感兴趣 但从来没有想过自己要去 一天患者在精神恍惚中突然离家出走 逃到海边 想乘船去非洲 因没有路费 只好在船上做苦工 生活艰辛又受虐待 但是一想到不久就会到达非洲 还是怡然自得 中途船出了故障 改为陆路前往 为了混饭吃 他跟一个补碗匠当徒工 东奔西走几个月 有一天师父提议喝酒 他猛然想起这一天是他母亲的生日 这一惊他醒了 醒了后发现自己以前的小店和熟悉的人都不见了 补碗师父也不认识了 对几个月以来的经历一概不知 案例 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 50 三 分离性漫游 诊断标准 1 符合癔症诊断标准 2 在觉醒状态 作无计划和无目的漫游 漫游中能保持基本的自我照顾 以及与陌生人简单交往 如搭车 问路 与其不深入的短暂接触看不出有精神异常 3 有自我身份识别障碍 但不是癔症性多重人格 4 事后有遗忘 5 开始和结束都是突然的 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 51 四 分离性身份障碍 诊断标准 1 符合癔症诊断标准 以自我身份识别障碍为主 丧失自我同一感 有双重人格或多重人格 2 对周围环境缺乏觉察 周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意 并与病人改变了的身份相联系 3 上述症状必须是非己所欲 发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸 4 无幻觉 妄想等精神病性症状 5 排除分裂症及其相关障碍 情感性精神障碍 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 52 五 癔症性附体是一种在浓重的宗教或迷信背景下 由明显心理社会因素作为发病诱因的与文化相关的癔症 临床表现以神鬼 灵魂附体为主 病人常有癔症性格 有的已有过癔症发作史 应排除由巫师 巫医等通过祈祷 祭奠等仪式活动 自我诱导出现的附体状态 诊断标准 1 符合癔症性附体障碍的诊断标准和症状的产生及内容都与作为诱因的心因和宗教迷信有关 可达妄想程度 伴有情感爆发 哭笑无常 暗示性明显增高 或癔症性双重人格或多重人格等癔症症状 2 有部分的或完全的选择性遗忘 可伴有虚构 3 症状突然发生和中止 持续时间短暂 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 53 癔症群发案例 2002年农历十月初一晚 某中专学校二年级几名女生上街 见路边有人烧纸祭奠 回宿舍讲给同宿舍的同学听 有的同学称农历十月初一是鬼节 所有的鬼聚在一起过节 有的同学讲鬼故事 大家都感到恐惧 有一同学称对面楼上曾死了一名女生 是气氛更加恐慌不安 第二天早晨 又一同学称头痛 恶心 疲乏无力 站立不稳 四肢发抖 说自己看见鬼了 被鬼缠住了 随之出现意识障碍 呼之不应 几分钟后 另外2名同学也出现类似症状 随后又有4名同学相继发病 都称有鬼 体格检查未见异常 分别隔离 并给予暗示性药物治疗 几小时后相继缓解 2019年12月20日星期五 包头师院心理系刘俊英 54 某女32岁 小学文化 乡村干部 已婚 因绝育手术后下肢无力2年半 不能行走近2年 病人原为生产大队的妇女干部 病前一年被录用为国家干部 负责所在乡的计划生育工作 病人起早贪黑 走村串户的勤奋工作 但工作仍难以展开 某日听一农妇指责 说器专门结扎 结扎输卵管 老百姓 为什么不扎自己 病人决定以身作则 于2年半前