NCCN成人癌痛指南

2019 12 20 1 NCCN成人癌痛临床实践指南解读 2019 12 20 2 NCCN指南目录 AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon Hodgkin sLymphomaNon MelanomaSkinCancersNon SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers Andmore 2019 12 20 3 NCCN成人癌痛临床实践指南目录 NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中 重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分 全面的疼痛评估阿片类药物的处方 滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊 2019 12 20 4 疼痛 定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验 最常见的肿瘤相关症状之一 2019 12 20 5 癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同 约1 4新诊断恶性肿瘤的患者 1 3正在接受治疗的患者以及3 4晚期肿瘤患者合并疼痛 2019 12 20 6 癌痛病理生理学分类 伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤 内脏 肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛 能精确定位 主诉为刀割样 搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛 常更加弥散 表现为钝痛和痉挛痛 神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛 锐痛或电击样痛 2019 12 20 7 WHO三阶梯镇痛原则 世界卫生组织 WHO 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 NSAID 作为止痛的起始治疗 如果这些治疗不充分 再逐步升级为 弱阿片类药物 和 强阿片类药物 它是优秀的教育工具 但癌痛的处理远比 三阶梯治疗 建议复杂 2019 12 20 8 WHO三阶梯VS NCCN指南 WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节 NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节 是一般与特殊 整体与个体 简单与复杂的关系 2019 12 20 9 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订 在很多重要领域具有独树一帜的观点 疼痛强度必须量化 必须进行正规的疼痛评估 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估 必须提供社会心理支持 必须向患者提供有关的教育材料 2019 12 20 10 NCCN成人癌痛临床实践指南2007VS 2006 更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量 全面再评估 和 每次随访时评估 中都加入了 满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 专科会诊时加入 精神关怀 更多注重不良反应的预防 而且在阿片类药物的副作用中加入了 呼吸抑制 和 阿片类药物毒性综合征 神经病理性疼痛的部分治疗药物 剂量和给药方式有所变化例如 文法拉辛的剂量改为37 5 225mg d 分2 3次给药 2019 12 20 11 癌痛治疗 筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗特殊疼痛的处理非药物治疗 2019 12 20 12 疼痛强度评分 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述 你有多痛 评估范围从0 无痛 到10 痛到极点 书写 在描述你疼痛程度的数字上画圈 012345678910无痛痛到极点分类量表 你有多痛 无 0 轻度 1 3 中度 4 6 或者重度 7 10 2019 12 20 13 疼痛强度评分 Wong Baker面部表情疼痛分级量表 无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛 该评分量表建议用于儿童 老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 2019 12 20 14 全面筛查和评估 疼痛筛查 全面的疼痛评估需明确每处疼痛部位的以下特性 强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间因素持续性间断性爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标 期望 舒适度 功能需求 确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质 例如 钝痛 烧灼样痛等 见疼痛强度评分 疼痛评分 0 疼痛评分 0 每次后续随访时重新筛查 全面筛查 未控疼痛的治疗 评估 与肿瘤急症无关的疼痛 与肿瘤急症相关的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔 急腹症 未使用阿片类药物的患者 使用阿片类药物的患者 见未控疼痛的治疗 疼痛评分7 10或疼痛评分4 6 根据上述步骤进行止痛 如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 例如 手术 激素 放疗 抗生素 2019 12 20 15 未控疼痛的治疗 未使用阿片类药物的患者 疼痛评分7 10 疼痛急症 疼痛评分1 3 疼痛评分4 6 快速进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征 使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征 使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药 可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征 使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药物对中 重度疼痛的疗效 在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 在24 48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 在24 72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 见未控疼痛的后续治疗 见短效阿片类药物对中 重度疼痛的疗效 2019 12 20 16 短效阿片类药物治疗中度 重度或加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 未使用阿片类药物 口服 60分钟达峰 疼痛评分未变或增加 由医护人员进行静脉i注射 15min达峰 或患者自控镇痛 静滴i1 5mg硫酸吗啡或等效药物 疼痛评分降至4 6 使用阿片类药物 给药60分钟后再评估疗效和副作用 计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量 即前24小时总量的10 20 给药时将该量增加50 100 计算前24小时所需总量 转换为等效的静滴总剂量 并增加10 口服5 15mg即释硫酸吗啡或等效药物 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分降至0 3 剂量加倍 给药60分钟后再评估 按需给予当前有效剂量给药2 3小时后再评估以确定有效剂量 如果2 3个剂量周期后疗效不佳j 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10 20 作为爆发痛剂量 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 剂量加倍 给药15分钟后再评估 如果2 3个剂量周期后疗效不佳j 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量 后续剂量 按需给予当前有效剂量给药2 3小时后再评估以确定有效剂量 2019 12 20 17 阿片类药物的处方 滴定和维持 一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分7 10 考虑增量50 100 疼痛评分4 6 考虑增量25 50 疼痛评分1 3 考虑增量25 对乙酰氨基酚剂量 4g d时 阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用 且疼痛评分 4分 考虑阿片止痛药减量25 再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态 2019 12 20 18 非甾体抗炎药 NSAID 和对乙酰氨基酚处方 原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用 另外 还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量 胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎NSAIDs治疗的进一步决策 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效 则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应 考虑试用其他NSAID 2019 12 20 19 阿片类药物的处方 滴定和维持 维持治疗原则持续性疼痛 最好按时给予阿片类药物 同时处方短效药物治疗爆发痛 阿片类药物止痛剂量稳定时 短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛 根据药物剂型 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 每8 12小时给予长效盐酸羟考酮 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用短效阿片类药物 或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛 可增加缓释阿片类药物的剂量 2019 12 20 20 阿片类药物的合理选择 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度 现行的镇痛治疗和伴随疾病 美国最常用的阿片类药物为吗啡 羟考酮 氢吗啡酮和芬太尼 阿片类转换如果一种阿片类药物副作用明显 可更换为等效剂量的其他阿片类药物 不推荐用于癌症的药物 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动 拮抗剂 部分激动剂和安慰剂 2019 12 20 21 镇痛药给药方式 临床广泛使用的给药方式 按时按需患者自控镇痛 2019 12 20 22 阿片类药物的给药途径 目的 确保达到有效镇痛 而且创伤最低 最简便 最安全 首选 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 能口服的患者尽量口服 经胃肠外输注 静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者 2019 12 20 23 未控疼痛的后续治疗 考虑改用缓释剂 必要时进行解救治疗b再评估后调整治疗方案 以最大限度地降低副作用c如有指征 使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f 继续阿片类药物滴定b考虑特殊疼痛问题d考虑专科会诊h 疼痛评分7 10 疼痛评分1 3 疼痛评分4 6 每次随访时进行疼痛再评估 以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 再评估阿片类药物滴定b再次评估初步诊断考虑特殊疼痛问题d考虑专科会诊h 如未达到患者目标 期望 舒适度功能需求 在24小时内全面再评估 在24 48小时内全面再评估 见后续随访 如达到患者目标 期望 舒适度功能需求 2019 12 20 24 阿片类药物副作用的处理 2019 12 20 25 便秘 该指南强调预防的重要性预防措施预防性用药刺激性泻药 大便软化剂阿片类药物加量 泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许 适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 2019 12 20 26 呼吸抑制 谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍 考虑给予纳洛酮 2019 12 20 27 恶心 强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心 恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后 恶心仍然存在可进行相应的处理 2019 12 20 28 过度镇静 强调预防的重要性预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态 使用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量 增加25 50 如果发生镇静 并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后 镇静仍然存在可采取相应的处理方式 2019 12 20 29 其他副作用 谵妄精神运动和认知受损阿片类药物毒性综合征 2019 12 20 30 介入治疗 介入科会诊的指征 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段局部滴注神经毁损疗法经皮椎体成形术 椎体后凸成形术神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征 2019 12 20 31 特殊疼痛的处理 与炎症有关的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛 考虑NSAIDs或理疗等神经压迫或炎症 试用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解 试用抗抑郁药 抗惊厥药和局部药物 合理剂量试用2 3周后结果不理想 考虑疼痛科转诊 疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师 神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变 试用放疗 激素或化疗 2019 12 20 32 非药物治疗 社会心理支持患者家属宣教专科会诊 2019 12 20 33 NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 强调全面癌痛评估阿片类药物使用时 初始用短效滴定 疼痛控制后改用长效 首选口服重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗 2019 12 20 34 NCCN成人癌痛临床实践指南2008VS 2007 新增主要