病情观察在急诊患者护理中的应用

病情观察在急诊患者护理中的应用 内容提要 病情观察的定义病情观察的内容病情观察的路径病情观察的误区 内容提要 什么是病情观察观察什么怎样做不要做什么小结 什么是病情观察 评估 病情观察 评估 是指通过询问病史 体格检查 临床实验室检查 医技部门辅助检查等途径 对患者的心理 生理 病情严重程度 全身状况支持能力等做出综合评估 用于指导对患者的诊疗活动 病情评估的范围 病情评估的重点范围包括但不限于 门诊评估 住院时患者评估 手术前评估 重点范围 手术风险评估 麻醉评估 危重病人评估 住院患者再评估 包括手术后评估 转科评估 出院前评估等 尤其是新入院患者 手术患者 危重患者 住院时间 30天的患者 15天内再次住院患者 再次手术患者 病情观察 病情观察 即医护人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 观察病情变化是医护工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于医护的全过程 观察人员应具备的条件 广博的医学知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素的观察能力 五勤 勤巡视 勤视察 勤询问 勤思考 勤记录 病情观察的方法 直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 护士用自己的眼睛看 耳朵听 鼻子嗅 双手触摸来观察患者的意识 行为 生理 病理变化等 这是观察病情最基本的方法 间接观察法 医生 家属交流 交接班阅读病历 检验报告 借助仪器 如心电监护仪 血糖检测仪等 内容提要 什么是病情观察观察什么怎样做不要做什么小结 观察什么 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 面容与表情 常见的几种典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性感染性疾病 如大叶性肺炎等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 体位 疾病可影响患者的姿势体位 如急性腹痛时 患者双腿蜷曲 借以减轻疼痛 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位 长期卧床时 观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化 关节强直等 常见体位 自动体位被动体位强迫体位 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 蹒跚步态 鸭步 常见于神经系统疾病 佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良等醉酒步态常见于小脑疾患 酒精或巴比妥中毒等 皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊 有时需配合触诊 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 例如 贫血病人 其口唇苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 热性病病人皮肤湿冷 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 心性水肿 多表现为下肢水肿 肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间 方式 呕吐物的性状 颜色 气味 量 次数及伴随症状等 观察排泄物 粪便 尿液 汗液 痰液等 的性状 量 颜色 气味 次数以及有无尿潴留 便秘 大小便失禁等 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或常情况 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 体温 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上提示病情严重 脉搏 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min或多于140次 min出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 呼吸 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 血压 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压差等对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 意识 嗜睡是轻度的意识障碍 病人持续地处于睡眼状态 能被轻度刺激或语音唤醒 醒后能正确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后很快入睡 意识模糊意识障碍程度较嗜睡深 对周围环境漠不关心 答话简短迟钝 思维与语言不连贯 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 瞻望或精神错乱 意识 昏睡接近不省人事的意识状态 病人处于熟睡状态 不易唤醒 较强刺激可被唤醒 醒后答非所问 且很快又入睡 昏迷是严重的意识障碍 也是病情危急的信号 按其程度可分为 1 浅昏迷 2 深昏迷 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 5分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 瞳孔 眼睛是心灵的窗口 而我们要把眼睛看成大脑的窗口 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称 相等 对光反应灵敏 遇光收缩 昏暗处放大 在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 如 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 瞳孔缩小可见于有机磷农药中毒 虹膜炎及药物引起 如吗啡 等 瞳孔散大可见于外伤 青光眼 视神经萎缩等 心理反应 认知能力的观察情绪状态的观察社会状况的观察 心理压力的应激对策 再思 降低 放松 释放 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察 防止并发症的发生 一般治疗方法时病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 夜间观察技巧 夜间病人处于睡眠状态 受环境生物节律和生理 病理变化的影响 病情的表现方式与日间不同 存在潜在的病情骤然变化 特别是午夜至凌晨这段时间 迷走神经兴奋性增强 呼吸中枢兴奋性降低 肾上腺皮质激素水平下降 机体各种应激能力和防御能力降低 特别是一些老年病人 心脏病病人 危重病人容易出现心肌缺氧 心律失常 低氧血症 甚至心力衰竭 呼吸衰竭等 内容提要 什么是病情观察观察什么怎样做不要做什么小结 眼观六路耳听八方观察敏锐抢救及时技能过硬配合得当 降阶梯思维 首先考虑会造成最严重后果的疾病状态 而不是按照发病率来考虑例如 上呼吸道感染VS爆发性心肌炎 应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时 应以按照自重到轻的思路 亦就是先排除致命性疾病 如腹痛 先排除宫外孕及其他血管 脏器破裂的疾病 坏死性胰腺炎 胃穿孔 化脓性胆管炎等 如胸痛 应先考虑心肌梗死 主动脉夹层 肺梗塞及食道裂孔疝等 以免把致命疾病漏诊 腹痛 血管 内脏破裂 宫外孕 肝 脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞 AMI首先把最致命疾病放在首位 不要按概率排序 急诊临床工作中的四条界限 一 濒死指征二 危重的指征三 器质性与功能性四 传染与非传染 一 濒死指征 这是急诊最危重的病人 来诊后应立即给氧 开放静脉的抢救措施 应反应迅速 确保4分钟的抢救最佳时间 判断濒死的指征 是血压测不到或只在某处听到一下 如60 0 脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则 双吸气 长吸气及淹气样呼吸 及瞳孔散大 居中及对光反应消失 反之如生命指征均正常 一般不会突然死亡 如突发性死亡 亦属猝死 是无法预测的 二 危重的指征 意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广 包括嗜睡 昏睡 昏迷及精神障碍 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重 而对轻度意识障碍及精神症状 常认识不足 但一旦发生意识障碍 则意味着病情严重 如老年人发生轻度意识障碍 如嗜睡应想到严重感染 如出现症状性精神症状 亦应想到病情严重此类病人有脑血管病 肝昏迷 尿毒症 败血病 垂体危象 结核病 酒精戒断 胰性脑病等 我们遇到一例老人出现精神异常 结果是低血糖 所以凡躯体性疾病引起意识或精神异常 即使症状轻微 亦是病情严重的表现 不应轻易转到精神病院 危重指征 呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促及呼吸节律异常 在四大生命指征中 呼吸常不被重视 其原因可能是量化概念不如血压 心率明显 有多例病人以呼吸窘迫为临终表现 呼吸急促者要死 血氧饱和度持续不上升的要死 的警语 以提示对呼吸的重视 危重指征 休克是常见危重急症 急诊科医师应随时注意识别 目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍 表现为组织缺氧 如四肢厥冷 冷汗 指压痕 呼吸急促 心率加快 少尿 血压下降 脉压差缩小 早期血压可正常 甚至升高 发现愈早 预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗 绝不应局限于提高血压 如宫外孕所致的失血性休克 不去积极寻找病因 只盲目用缩血管药升血压 会导致可悲的结局 危重指征 抽搐亦是一个危重急症 抽搐如不能控制 病人几乎均死亡 抽搐的病因很多 应积极寻找病因 对症治疗 而不宜盲目用镇静药 如低血钾 低血钠 低血糖等 常见的病因有脑血管病 肺心病 癫痫 颅内感染 尿毒症 中暑 肝性脑病 高渗昏迷 颅内压高 药物 氯丙嗪 三环类抗抑郁药 中暑等 在炎热的夏季 如有高热 昏迷 抽搐病人 多考虑中暑为好 特别有超高热的病人 危重指征 脑干症状眩晕是常见急症 老年病人多数是椎基底动脉供血不足 而预后绝大多数是好的 但少数可能是椎基底动脉闭塞 即脑干或小脑梗塞 要致命的 可引起呼吸骤停 所以对眩晕病人 除注意交叉性偏瘫 四肢瘫 眼征 眼震 复视 外展神经麻痹 此外 还应注意麻痹症状 如咳痰不畅 饮水呛咳等 危重指征 烦躁不安与呻吟不息 烦躁不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是病痛超过其耐受能力 是病情笃重的表现 一定要认真对待 详细检查 一般应请上级医师复查 如此类病人突然变为安静无声 是临终表现 可能是极度衰弱 无力呻吟 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看 应检查有无尿潴留 缺氧 心衰 休克等 不要冒然使用安定 经详细检查后 确无明显原因 可使用安定镇静 否则连输液都无法进行 但需严密观察病情 但有时用镇静剂后引起病人死亡 危重指征 腹胀 腹胀是一个不令人注意的症状 通俗地说有 气胀 和 水胀 前者是胃肠功能衰竭 为肠麻痹 叩诊呈鼓音 或称假性肠梗阻 是多脏器功能衰竭的一部分 有严重的基础病 或伴有呼吸或循环功能衰竭 如伴随腹胀 则应考虑胃肠功能衰竭 是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 应及早识别和处理 后者是腹腔积液 有移动性浊音 常见于坏死性胰腺炎 宫外孕 腹膜炎 原发性 继发性 多浆膜炎 等 坏死性胰腺炎可两者并存 腹胀可以是急诊第一主诉 亦可在抢救过程中发生 应注意观察 危重指征 序贯性脏器功能衰竭 临床上常见高龄 80岁 病人 初来诊时病情并不严重 但逐步进展 最后死亡 如初诊时可能仅是肺部感染 但随之心力衰竭 呼吸衰竭或肾功衰竭 接踵而来 其原因是老年病人有多器官功能障碍 一旦有诱发因素 则全面崩溃 护理人员一定要熟悉老年病人的特点 特别是大量晚期病人滞留时要对这些病人作出预后判断尤为重要 高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭 应加注意 如突然出现满肺干湿性罗音 咳白色泡沫痰 应想到合并心力衰竭 器质性与功能性 如头痛 病程长 多年头痛性质 强度 频率不变 一般是功能性头痛 如短时间开始头痛 程度剧烈 可能是器质性头痛 特别是咳嗽 喷嚏加重 传染与非传染 通过非典性型肺炎 禽流感的实例 应得到深刻的教训是 把传染病放在我们基本诊断思路中 有时应把它列为首先排除的