程远植难治性高血压新策略

难治性高血压治疗新策略 ChinJHypertens April2013 Vol 21No 4 武汉亚心七医院程远植 螺内酯 X 难治性高血压 RAA双阻断 ARB 安体舒通 收缩压 安体舒通 舒张压 合并糖尿病时需要beta阻滞剂 选对代谢影响小的奈比洛尔 5mgqd 或卡维地洛12 5mg 25mgbid 或比索洛尔5 20mgqd 20mg以内 2阻滞作用甚微 顽固性高血压的治疗 各种传统联合不达标 联合用药 联合用药能进一步降压1安体舒通 阻滞剂30 15mmHg2用 全阻滞剂卡维地洛3双利尿剂20 25 10 12mmHg安体舒通25 50mg 双克12 5mg或速尿 47 52 新的策略 新药1 肾素抑制剂2 内皮素受体A拮抗剂3 依普利酮Eplerenone新的策略 高血压器械治疗1 经皮导管肾交感神经消融2 颈动脉压力感受器起搏治疗3 持续气道正压呼吸 难治性高血压治疗进展 阿里克伦aliskiren 阿利吉伦 75mg 300mgqd 直接肾素抑制剂 已经证明降压有效 需要验证是否会减少事件 能改善肾功 肾素抑制剂 阿里克伦aliskiren 阿利吉伦 75mg 300mgqd阿里克伦结合到肾素S3结合口袋 此口袋是决定肾素活性的关键部位 阻止血管紧张素原转变为血管紧张素 肾素以蓝色带 肾素抑制剂与碳原子结合 绿色 已经证明降压有效 需要验证是否会减少事件 改善肾功 内皮素受体A拮抗剂 达卢生坦 darusentan Lancet 2009 374 9699 1423 1431难治性高血压 随机双盲 北美 南美欧洲 新西兰 澳大利亚117个中心 入选379难治性高血压 治疗14周血压不达标 对照剂 n 132 达卢生坦50mg n 81 100mg n 81 or300mg n 85 每日一次 主要终点事件 坐位收缩 压舒张压ClinicalTrials gov numberNCT00330369 平均临床收缩压 舒张压下降对照剂 9 5mmHg SD14 8 达卢生坦50mg17 10mmHg 15 9 100mg18 10mmHg 16 9 300mg18 11mmHg 18 10 p 0 0001foralleffects 主要副作用 液体潴溜相关 周围水肿达卢生坦对照水肿67 27 19 14 达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压 依普利酮Eplerenone 英国高血压学会 把安体舒通列为4线降压药 作用 拮抗盐皮质激素受体 拮抗雄激素受体 性欲低下 乳房发育 孕酮受体激动剂 男性乳房发育 女性月经不调 乳房发育的发生率 剂量依赖性安体舒通150mg 天 52 高血钾 特别与ACEI类一起用 心衰患者多见 可引起死亡 新药 依普利酮Eplerenone 50 150mgqd 贵 每片38元 25mg 50元 50mg NTS 孤束核 EPI 肾上腺素 开发新方法的基础 如肾交感神经消融 血管紧张素II疫苗 醛固酮合成酶抑制剂 肾NE释放增多 肾血管收缩 肾素分泌 排钠减少 导致高血压 肾交感神经消融 颈动脉窦压力感受器起搏治疗 肾动脉交感神经消融 肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征 1 顽固性高血压 SBP 160mmHg 或DBP 110mmHg 2 没有怀孕3 18岁以上4 排除继发性高血压5 eGFR 45ml 分 Lancet2009 373 1275 81 1950年代 人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 Epstein等Circulation1969 40 269 Richter等 PflugersArch1970 317 110 导线问题 阻滞剂口服方便 放弃 50年后重新拾起这项技术 得益于RheosSystem的技术改进 导线线埋藏不再是问题 颈动脉压力感受器起搏治疗 体内可程控的脉冲发生器 两侧颈动脉窦血管周围导线 CSLs 在麻醉下 颈部切口 把电极置于两侧颈动脉分叉处 挪动电极 手术室程控 直到找到刺激降压反应最好的部位 固定电极 刺激两侧颈动脉神经的电极线 脉冲发生器 持续气道正压呼吸 CPAP 治疗难治性高血压JHypertens 2010 28 2161 8 呼吸暂停定义 入选标准 OSA AHI 15次 小时 24小时监测 高血压 125 80mmHg降压幅度有限 64例动态血压监测 证明的难治性高血压CPAP常规治疗P n 20 n 21 24 hDBP 4 9 6 40 1 7 3 0 027 mmHg CPAPCIP白天DBP 6 12 1 45 10 82 0 004 24 hDBP 6 98 CI 1 86 12 1 0 00924 hSBP 9 71 CI 0 20 19 22 0 046 尽管在50多年前就已证明 血浆儿茶酚胺代谢产物 变肾上腺素与变去甲肾上腺素 在肿瘤细胞内生成后释入循环中的 但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素 嗜铬细胞瘤细胞释放 转化而来 因此 对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视 EndocrPatho 2003 14 3 193 212AnnNYAcad Sci 2002 970 29 40 嗜铬细胞瘤 生化诊断的误区 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 50 低血压体位性低血压 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质 1 变肾上腺素Meta E 变去甲肾上腺素Meta NE 基本上不受药物影响 发作与否均高2 24小时尿儿茶酚胺 尿VMA淘汰3 定位 超声 MRI CT 131 碘 间碘苄胍扫描 18 F 多巴胺 PET 奥区肽 PET4 激发试验 抑制试验 一般不再进行5 下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平检查顺序 先生化 确定功能 再影像定位 阜外经验 变肾上腺素 变去甲肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤没有重叠 2005 12 2009 2 异位嗜铬细胞瘤CT 腹主动脉右侧 右肾下极以下水平 占位 参考值血NE7 64ng ml0 1 0 5ng ml尿NE 1212ug 24h15 18ug 24h尿NMN 变去甲 2282ug 24h0 1464ug 24 左侧肾上腺增生 主动脉钙化 左侧肾上腺腺瘤 Copyright 2007bytheAmericanRoentgenRaySociety Desai M Y etal Am J Roentgenol 2005 184 1427 1431 肾血管高血压 39 岁女性Takayasu s动脉炎 早期表现 胸主动脉心电图 门控双反转回复成像显示典型的动脉壁增厚Takayasu动脉炎 箭头 反转回复 inversionrecovery 扩散权重影像 diffusion weightedimage Copyright 2007bytheAmericanRoentgenRaySociety Desai M Y etal Am J Roentgenol 2005 184 1427 1431 31 岁妇女Takayasu s动脉炎 27 52 正中矢狀 sagittal 切面圖 Coronar 侧 Sagittal 俯视 Axial 三个方向的图片展示 中层型 肾血管高血压 FMD肾动脉肌纤维发育不良 The string of beads featureinmedialfibromusculardysplasia 29 52 主动脉缩窄 18岁男性高血压患者 用5个降压药 血压