骨质疏松症诊治指南

从2011原发性骨质疏松诊治指南看骨质疏松的诊疗 山东省立医院内分泌科徐进 主要内容 定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则 人口老龄化愈高发病率愈高 人口老龄化的挑战 骨质疏松症一种年龄相关性疾病 定义 WHO 是一种以骨量低下 骨微结构损坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 2001年NIH 以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 骨质疏松的发生 骨质疏松症骨折的易发部位 骨质疏松和正常小梁骨的比较 骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松症1型停经后骨质疏松症2型老年性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 特发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症 停经5 10年内发病 绝经后雌激素水平降低是发病的最重要的原因 特点 高转换型骨代谢女性峰值骨量低于男性 有停经后的骨丢失 停经5 10年内年骨丢失率2 4 而男性这期间1 老年性骨质疏松症 增龄因素导致的骨骼退行性改变 再加上某种原因导致的骨丢失率升高 发病年龄 70岁特点 低转换型 导致继发性骨质疏松症的疾病和因素 由明确的致病因子 内分泌与代谢性疾病或其它慢性病变 所导致的骨质疏松症称为继发性骨质疏松症 常见疾病和因素如 内分泌代谢性疾病 性腺功能低下 甲亢 库兴氏综合征 糖尿病 甲旁亢 肢端肥大症消化系统疾病 胃切除 慢性胃肠功能不全 肝病 导致继发性骨质疏松症的疾病和因素 血液系统疾病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤结缔组织病 类风湿性关节炎肾脏疾病 慢性肾功能不全长期制动 航天员 长期卧床药物 糖皮质激素 抗癫痫等 甲状腺素 特发性骨质疏松症 青少年 年轻成人 妊娠 哺乳女性等发生的病因不太明确妊娠哺乳女性可能和PTHrP分泌过多有关 主要内容 定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则 不可控因素 可控因素 人种老龄绝经后母系家族史 低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低 骨质疏松症危险因素 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 风险评估 1 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症一分钟测试题 1 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼 2 您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况 3 您经常连续3个月以上服用 强的松 等激素类药品吗 4 您身高是否比年轻时降低了 超过3cm 5 您经常大量饮酒吗 6 您每天吸烟超过20支吗 7 您经常患腹泻吗 由于消化道疾病或肠炎引起 8 女士回答 您是否在45岁之前就绝经了 9 女士回答 您是否曾经有过连续12个月以上没有月经 除了怀孕 10 男士回答 您是否患有阳萎或缺乏性欲这些症状 其中有一题回答结果为 是 即为阳性 风险评估 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 Osteoporosisself assessmenttoolforAsians OSTA OSTA指数 体重 年龄 0 2 50kg 60y 0 2 2中风险 50kg 70y 0 2 4中风险 50kg 80y 0 2 6高风险 60kg 80y 0 2 4中风险 骨折风险评价工具 FRAX FractureRiskAssessment 2008年WHO建立了骨折风险评价工具 FRAX 来代替单独使用骨密度对未来10年的骨折风险的进行评价 通过骨密度与骨折风险的相关性预测骨折风险是相对风险 总体风险 不能体现每位个体的绝对风险 即个体发生骨折的可能性 FRAX的建立是基于一系列关于骨折风险的荟萃分析的数据 FRAX Availableat http www shef ac uk FRAX index htm xiaweibo CRF clinicalriskfactors FRAX Availableat http www shef ac uk FRAX index htm 主要内容 定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则 临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍 静悄悄的疾病 无形的杀手 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍 以腰背痛多见 占疼痛患者中的70 80 一般骨量丢失12 以上时即可出现骨痛 脊椎椎体多为松质骨组成 而且此部位是身体的支柱 负重量大 尤其第11 12胸椎及第3腰椎 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 形成驼背 身长平均缩短3 6cm 胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 骨折可能发生于 咳嗽打喷嚏时 弯腰抱起小孩时 屈身捡拾东西时 回头转个身时 一般骨量丢失20 以上时即发生骨折 脊椎压缩性骨折约有20 50 的病人无明显症状 主要内容 定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则 诊断要点 临床通用指标 发生脆性骨折及 或骨密度 BMD 低下目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段 26 脆性骨折史的临床意义 无论骨密度高低 既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症脆性骨折 一般为轻微外伤或无外伤史 但有骨折的体征 如 低于身高的坠落 跌倒等 怎样早发现和诊断骨质疏松症 标准 双能量X线吸收骨密度测量法 DEXA 可用于腰椎 髋部 前臂及全身其他部位的扫描 不但可以早发现骨质疏松 而且是全世界作为标准的骨质疏松症诊断工具 骨质疏松症诊断标准 WHO T scoreBMD与年轻成人BMD均值骨密度正常 1SD骨量低下 1 2 5SD骨质疏松症 2 5SD严重骨质疏松症伴有一处或多处骨折用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平 对于儿童 绝经前妇女及小于50岁的男性 其骨密度水平建议用Z值表示 Z值 测定值 同龄人骨密度均值 同龄人骨密度标准差 鉴别诊断 基本实验室检查 骨骼X线片 骨骼影像学变化与疾病的关系血 尿常规 肝肾功能 血糖钙 磷 碱性磷酸酶 提示 原发性骨质疏松症血钙 磷和碱性磷酸酶值在正常范围 有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 以上检查发现异常 需要进一步检查做鉴别诊断 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 鉴别诊断 进一步检查 血沉 血气25 OH D 1 25 OH 2D3PTH性激素血尿轻链 肿瘤标志物其他 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 与恶性肿瘤的鉴别 继发性骨质疏松症中最危险的原因是恶性肿瘤 首先应排除的继发性骨松原因 恶性肿瘤 实性肿瘤骨转移和骨髓瘤等血液系统肿瘤局部溶骨可致骨折 常见于多发性骨髓瘤 白血病 淋巴瘤和乳腺癌 肺癌等骨转移 主要内容 定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则 需要治疗的人群 脆性骨折 无论骨密度如何 治疗 有骨密度测定 T 2 5无论是否骨折 一项以上危险因素 治疗 治疗 2 5 T 1无论是否骨折 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 治疗 治疗 治疗 有过脆性骨折 OSTA 高风险 无骨密度测定 髋部骨折概率 3 任何骨折概率 20 FRAX OSTA 4 需要治疗的人群 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 基础措施 适用于初级 二级预防 药物干预和康复治疗期间调整生活方式 营养 运动 日晒 戒除不良嗜好 注意药物使用等 骨健康基础补充剂 钙 维生素D 预防跌倒 加强保护措施 药物干预康复治疗 骨质疏松的防治策略 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症的治疗 骨健康基本补充剂 钙剂钙剂 每日钙摄入推荐量成人800mg 元素钙含量 绝经后妇女和老年人1000mg我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg 故平均每日应补充的元素钙量为500 600mg目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗 骨质疏松症的治疗 骨健康基本补充剂 维生素D及其衍生物有利于钙在胃肠道的吸收成年人推荐剂量为200u 5ug 日 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有活性维生素D缺乏 故推荐剂量为400 800u 日 维生素D及其衍生物 促进钙的吸收 对骨骼健康有益保持肌力 改善身体稳定性 降低骨折风险建议老年人血清250HD水平 30ng mL 75nmol L 以降低跌倒和骨折风险 临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性 定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 分类 普通 单羟 阿法迪三 双羟 罗盖全 盖三醇 药物治疗 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症的药物治疗 骨吸收抑制剂 雌激素 A级推荐 绝经相关症状 泌尿生殖道萎缩相关的问题 有骨质疏松症的危险 含低骨量 及绝经后骨质疏松症HRT仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择 缺乏雌激素的较年轻妇女和 或有绝经症状的妇女应该首选HRT 骨吸收抑制剂 雌激素 治疗时机的选择在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用 骨吸收抑制剂 雌激素 应用雌激素前进行评估I 评估的目的 是否有适应症 是否有禁忌症 是否存在慎用情况 II 评估项目 全面的病史询问和体检 进行乳腺和子宫检查 肝 肾功能和血脂 血糖检查 宫颈细胞涂片检查III 告知患者激素治疗的利弊 使其知情同意后做出选择 骨吸收抑制剂 SERM 选择性雌激素受体调节剂 SERM 选择性地结合于体内不同部位和组织的雌激素受体 表现出不同的生理效应 雌激素样作用 成骨与破骨细胞心血管系统抗雌激素作用 脑乳腺和子宫内膜部位 抑制乳腺细胞和子宫内膜上皮细胞的增生 骨吸收抑制剂 双磷酸盐 双膦酸盐主要通过以下途径抑制破骨细胞介导的骨吸收 1 抑制破骨细胞前体的分化和募集 抑制破骨细胞形成 2 破骨细胞吞噬双膦酸盐 导致破骨细胞凋亡 3 附着于骨表面 影响破骨细胞活性 4 干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号 5 通过成骨细胞介导 降低破骨细胞活性 骨吸收抑制剂 双磷酸盐 阿伦磷酸钠 福善美 alendronatesodium 10毫克 日 70毫克 周固邦 alendronatesodium 10毫克 日利塞磷酸钠唑来磷酸钠 注射3月1次 1年1次 骨吸收抑制剂 双磷酸盐 不良反应 一口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应 有活动性胃及十二指肠溃疡 返流性食道炎者慎用 一静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热 骨痛和肌痛等类流感样不良反应 多在用药3天后明显缓解一用药前检查肾功能 肌酐清除率 35mL min的患者不用此类药物 静脉输注时间不应少于15min 液体不应少于250mL 一关于下颌骨坏死 双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见 对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物一关于心房纤颤 目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系 一关于非典型性骨折 与双膦酸盐类药物的关系并不确定 4 唑来膦酸的临床应用 4 唑来膦酸的临床应用 4 唑来膦酸的临床应用 4 唑来膦酸的临床应用 4 唑来膦酸的临床应用 唑来膦酸 显著增加各部位骨密度 降低骨转换指标5 4 唑来膦酸的临床应用 4 唑来膦酸的临床应用 唑来膦酸 治疗男性骨质疏松可显著增加腰椎骨密度6 4 唑来膦酸的临床应用 骨吸收抑制剂 降钙素 作用机理 抑制破骨细胞的活性 长期则抑制其增殖 减少破骨细胞的数量 从而抑制骨吸收 对骨骼起到保护作用 刺激肾脏1 羟化酶 增加1 25 OH 2D3生成 CT具有良好的止痛作用 尤其是对于与骨骼相关的疼痛 可以作为治疗骨质疏松症伴发骨折性疼痛的首选药物 骨吸收抑制剂 降钙素 鲑鱼降钙素 密钙息 密钙息50IU隔日或每日肌肉注射1次 鼻喷剂每日或隔日200IU 鳗鱼降钙素 益钙宁 20IU 次 1次 周或10IU 次 2次 周密钙息50IU隔日或每日肌肉注射1次 鼻喷剂每日或隔日200IU 骨形成促进剂 PTH 甲状旁腺激素片段 最有前途的骨形成促进剂对骨代谢的双重作用 大剂量持续应用 破骨细胞活化 成骨细胞的功能受到抑制 低剂量间歇给药方式 增加成骨细胞数目和活性 可阻止成骨细胞凋亡促进骨形成特立帕肽 重组人PTH1 34 已被FDA批准作为骨质疏松的治疗药物 缺点 每日注射 价格昂贵 不良反应 恶心 头痛 警惕高钙 维生素K 动物试验和临床试验显示可以促进骨形成 并有一定抑制骨吸收的作用 国内已获SFDA批准 适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女国外已批准用于治疗骨质疏松症 缓解骨痛 提高骨量 预防骨折发生的风险 能够增加骨质疏松患者的骨量 预防骨折发生的风险 植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度 降低骨折风险等有明确疗效 中药国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药 多数有缓解症状 减轻骨痛的疗效 重要关于改善骨密度 降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏 长期疗效和安全性需进一步研究 指南推荐的抗骨质疏松药物 Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 指南关于联合用药的建议 同时联合 钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用 不建议同时应用相同作用机制的药物 同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效 序贯联合尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌 有研究表