高血压治疗策略

高血压治疗策略 纲要 一 概念及分类二 中国高血压现状三 病因及发机制四 高血压的诊断五 各类降压药物特点六 高血压病的治疗七 社区高血压双向转诊 一 概念及分类 高血压 hypertension 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 可分为继发性 原发性 或高血压病 中国高血压防治指南 2010年修订版 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 二 中国高血压现状 流行病学因素 年龄 正相关 性别 更年期前女性 男性 更年期后女性 男性 地理差异 寒冷 温暖 高海拔 低海拔 季节差异 冬季 夏季 饮食习惯 盐与饱和脂肪 中度及大量饮酒 吸烟 经济文化发展水平 经济文化越发达 人均血压水平越高 与人群肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关 高血压有一定的遗传基础 不同种族和民族之间血压有一定的群体差异 盐摄入与高血压 WHO推荐 食盐摄入量 5g 日 我国食盐摄入情况 北方12 18g 日南方7 8g 日人群平均每人每天摄盐增加2g 收缩压升高2 0mmHg舒张压升高1 2mmHg 60 50 40 30 20 10 0 North South Prevalence 50 2 31 5 7 9 10 7 33 2 46 5 AwareTreatredControlled 中国高血压知晓 治疗和控制率 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 高血压患病率患病人数20 2 6亿 中国高血压特点 三大差异高钠低钾低肾素血压差异性增大卒中 冠心病增加 三大需求饮食 肾素水平对血压的作用降低血压差异性降压同时如何保护血管 抗动脉粥样硬化 减少心脑事件发生 三 病因及发病机制 尚未阐明在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致 一 精神神经学说 交感神经系统活性增强 小动脉收缩 儿茶酚胺浓度增加 血压升高 二 钠与高血压 食盐摄入量与高血压的发生密切有关 高钠摄入导致血压升高常有遗传因素参与 机制 尚不清楚 水钠潴留致细胞外液容量增加 心排血量增加 组织过度灌注 血管平滑肌细胞内 Na 增高导致细胞内 Ca 2 升高 血管收缩反应增强 外周血管阻力升高 三 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS Ang 血管紧张素原 Ang 小动脉平滑肌收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 NE 血压增高 组织中RAAS系统 在高血压形成中可能具有更大作用 ATI受体 四 胰岛素抵抗insulinresistance 大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高 而糖耐量有不同程度降低 提示有胰岛素抵抗现象胰岛素的以下作用可能与血压升高有关 使肾小管对钠的重吸收增加 增强交感神经活动 使细胞内钠 钙浓度增加 刺激血管壁增生肥厚 五 血压的调节 一氧化氮 前列环素 缓激肽 心钠素等物质的作用使血管扩张 阻力降低 六 其他 流行病学调查提示 以下因素也可能与高血压的发生有关 遗传 血管内皮功能 肥胖 吸烟 过量饮酒 低钙 低镁及低钾 四 高血压的诊断 诊断步骤 确定血压水平及其心血管病危险因素 判断高血压原因继发性 寻找靶器官损害临床依据 危险分层量化评估 其它危险因系和疾病史 1级 SBP140 159或DBP90 99 2级 SBP160 179或DBP100 109 3级 SBP 180或 DBP 110 无其它危险因素 低危 中危 高危 1 2个危险因素 中危 中危 3个以上危险因素或TOD或 高危 高危 极高危 ACC 极高危 极高危 极高危 10年内卒中或心血管病危险性 低危 15 中危15 20 高危20 30 极高危 30 极高危 影响预后的因素 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压高伴周期性肢体无力或麻痹 或伴自发性低钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 正在使用影响血压药物 继发性高血压筛查 常见继发性高血压 肾实质性肾动脉狭窄主动脉缩窄内分泌性睡眠呼吸暂停综合征药源性 临床表现 症状 缺乏特异性 与血压水平不一定有关 健康体检 或已有合并症时发现体征 季节 昼夜 情绪等因素均有影响听诊 可有A2亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部血管杂音 恶性或急进型高血压 急性发病 进展迅速 舒张压持续 130mmHg并有头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 并发症 1 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状2 高血压脑病 重症高血压患者 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 常规检查三大常规 血脂 血糖 血尿酸 肾功 电解质 胸片 心电图和心脏超声特殊检查24小时动态血压 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 眼底检查 超敏C反应蛋白 尿蛋白及微量蛋白定量等进一步检查 专业范畴 有合并症的高血压 脑功能 心功能和肾功能检查继发性高血压 测定肾素 醛固酮 皮质激素和儿茶酚胺水平 动脉造影 肾和肾上腺超声 计算机辅助成像 CT 头部磁共振成像 中国高血压防治指南推荐ABPM正常值参考标准24小时 130 80mmHg白昼 135 85mmHg夜间 125 75mmHg 血压特殊现象 晨峰血压 在24小时内 血压变异程度最大的时间段是在清晨 在未经治疗的高血压患者 清晨时段收缩压平均升高14mmHg 4 35mmHg 甚至可上升80mmHg 这种清晨血压急剧上升的现象称为 晨峰血压 MBPS 血压变异 BPV 表示在一定时间内血压波动的程度 以时域指标 即标准差 反映变异的幅度 以频域指标反映变异的速度 血压波动类型 晨峰血压 晨峰血压增加 24小时血压曲线图 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 15 10 20 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压5 六 各类降压药物特点 利尿剂 受体阻滞剂CCBACEIARB其他 1受体阻滞剂复方制剂 1 利尿剂代表药物 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯 分类 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类作用机制 早期 减少有效循环血容量及心排量 长期 血容量及心排量恢复正常而仍有降压作用 主要通过减少血管壁的水 钠含量 导致血管扩张 减少外周血管阻力 注意事项 1 代谢异常 电解质紊乱 糖耐量降低 血脂改变 TC TG增高及HDL降低 推荐 小剂量使用 2 肝病和正在接受洋地黄治疗需慎用 以免发生低血钾 3 糖尿病 痛风 妊娠 肾功能低下患者禁用 4 严重肾功衰 肾小球滤过率 30ml min 时 噻嗪类无效 可选袢利尿剂 5 保钾利尿剂不宜与ACEI联用 肾功能不全禁用 建议 隔日或服药3 4日停药3 4日的间歇疗法 同时不应过分限制食盐的摄入量 多食用含钾食物或钾盐 以防血钾过低 2 受体阻滞剂代表药物 普奈洛尔 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 分类 选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体三类作用机制 1 抑制肾素的释放阻断 受体抑制肾素释放 阻碍RAAS对血压的调节2 降低心输出量抑制心肌收缩 减慢心率 使心输出量减少而降低血压3 阻断突触前膜 受体阻断突触前膜 受体 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 心率减慢4 中枢作用改变中枢性血压调节机制 注意事项 1 心动过缓 AVB 诱发急性心衰或哮喘 肢端循环障碍等 过量时用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 2 长期 大剂量使用影响脂代谢 HDL TG 产生胰岛素抵抗 新发糖尿病 有ISA作用 兼 受体阻断作用如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响 3 哮喘 SSS 重度AVB 胰岛素依赖型糖尿病患者 已洋地黄化但心脏明显扩大 心率不稳定 急性心衰 外周血管疾病的患者忌用 4 由小剂量开始 逐渐加大至目标剂量 骤停易致反跳现象 故缺血性心脏病 高血压患者应逐渐停用 7 10日内 临床应用 1 可单独作为首选药 也可与其他降压药合用 2 对年轻 心率快及肾素活性偏高患者较好 3 对伴心肌梗死 心绞痛 心律失常 心衰患者疗效尤佳 4 与其他降压药相比 其优点为不引起直立性低血压 5 血药浓度与降压效果很少相关 拮抗不同部位的 受体 要求不同血药浓度达到最大的效应 因此治疗强调个体化原则 3 钙通道阻滞剂 CCB 代表药物 硝苯地平 非洛地平 氨氯地平 维拉帕米 地尔硫卓 分类 二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 量效呈正相关 个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类 抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 作用机制 1 抑制胞外Ca2 跨膜内流 扩张小动脉 降低外周血管阻力 血压下降 2 减弱缩血管物质 如去甲肾及血管紧张素 的升压反应 拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应 增加大血管的顺应性 3 对正常人及动物的降压作用不明显4 扩张冠脉 增加冠脉流量 解除冠状动脉痉挛 临床应用 1 适用于肾性 老年 妊娠 单纯收缩期 盐依赖性高血压 对重症 恶性高血压或高血压脑病也有效 2 治疗合并变异性心绞痛 3 常口服或舌下含化 其缓释或控释制剂 可每日1 2次 作用持续24小时 4 本品与 受体阻滞药 ACEI和利尿剂合用 可加强疗效 并能减轻不良反应 5 对糖代谢和脂代谢无明显影响 6 不适宜人群 有心肌梗死史 心力衰竭 心动过速者 注意事项 不良反应 面部潮红 心悸 口干 头痛 眩晕 也可出现低血压 踝部水肿 水钠潴留 较大剂量的短效硝苯地平片剂 60 80mg 日 口服 用于心肌缺血患者 与安慰剂比较 死亡率增加 长效或小剂量CCB 治疗高血压是有效 安全的药物 常用CCB制剂 5 10qd 络活喜 氨氯地平 4 6qd 乐西平 司乐平 拉西地平 40q12h 佩尔地平 尼卡地平 30 60qd 拜新同 欣然 控释片 10 10 20q12h q8h 舒麦特 尼群地平 尼群地平 2 5 10qd 波依定 康宝得维 非洛地平 10 20q12h 长效心痛定 伲福达 缓释片 10 20q8h 心痛定 硝苯地平 常用剂量 mg 用法 常见商品名 药物名称 左旋氨氯地平 施慧达 2 5 5 0qd 4 ACEI代表药物有卡托普利 依那普利 贝那普利 培哚普利 福辛普利等 分类 巯基 羟基 磷酸基 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素 缓激肽 ACE血管紧张素 PGE2NO 血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张 分泌醛固酮 增殖收缩水钠潴留外周阻力 外周阻力 血压 血压 作用机制 竞争性抑制ACE 使Ang 生成Ang 缩管 ACE与激肽酶 为同一酶 减少缓激肽 扩管 降解 抑制交感神经递质释放 Ag 去甲肾上腺素释放 Ang 循环中醛固酮 有一定排钠保钾作用 长期用药抑制局部组织 肾脏 血管壁及脑 内的ACE 除阻碍Ang 转化为Ang 外 同时缓激肽的降解 使血中缓激肽浓度 作用于内皮的B2 受体而引起血管内皮细胞释放NO 并使PGI2合成 而使血管舒张 降压特点 降压谱较广 除低肾素型高血压及原醛症外 对其他类型或病因的高血压都有效 能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的 构形重构 在各类抗高血压药物中其作用明显 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展 使尿蛋白减少或肾功能改善 改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 无中枢不良反应 无水钠潴留作用 不干扰交感神经反射功能 不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性 停药无反跳现象 临床应用 对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 特别适用于伴心室肥厚 心衰 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病 周围血管病 雷诺现象或抑郁的高血压患者 在美国JNC 7指南中 ACEI是唯一拥有6个强适应症的降压药 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防卒中复发 注意事项 每日总量小于37 5mg很少发生严重不良反应 刺激性干咳 15 30 可能与缓激肽 P物质或前列腺素等在肺内的积聚相关 斑丘疹样皮疹 13 14 停药后即可恢复 禁用于双侧肾动脉狭窄患者 需要保持肾小球滤过率 依靠Ang 收缩肾出球小动脉 补钾或与保钾利尿剂合用 注意血钾 高钾血症 严重肾衰禁用 血肌酐超过3mg dl者慎用 妊娠妇女禁用 5 ARB代表药物 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦等 起效慢 持久而平稳 6 8周达最大作用 持续时间超过24小时 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象 不良反应 禁忌 与ACEI相同 不引起刺激性干咳 具有降压以外的作用 如氯沙坦可降低尿酸和预防心房颤动发作 沙坦类降压药不影响性功能 并保护肾功能 作用机制 1 Ang 与位于细胞膜上AT1受体结合后 增加胞浆内Ca2 可用度 引起血管收缩 2 ARB松驰血管平滑肌 扩张血管 增加肾脏盐和水的排泄 减少血浆容量 3 ARB具备ACEI的阻滞Ang 转换成Ang 及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用 却无ACEI产生的血管性水肿及咳嗽等副作用 Ang 受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织 血管紧张素原肾素血管紧张素 转换酶抑制剂ACE卡托普利 依那普利血管紧张素 洛沙坦 PD123319 AT1受体AT2受体血压 细胞增殖 细胞分化 再生细胞外液容积 抗细胞增生 凋亡血管扩张 常用ARB药物 6 其他降压药物 交感神经抑制剂 利血平 可乐定直接血管扩张剂 肼屈嗪 1受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪等 WHO ISH2000将其降为二线降压药物代表药物 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪适宜人群 高血压伴高血脂 前列腺肥大 血压晨峰现象特点 首剂应在睡前服用 以防发生体位性低血压不宜人群 近期心梗者 有消化道梗阻者 孕妇 哺乳妇女及儿童等 1受体阻滞剂 临床应用 可用于各种病因 不同严重程度高血压的初次治疗 因可降低血清总胆固醇和低密度 极低密度脂蛋白 升高高密度脂蛋白 故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗 对高血压合并前列腺肥大的老年患者 降压同时能改善排尿困难 也可与利尿剂和 或其他抗高血压药物合用 在肾功能不全时亦可使用 注意事项 初始或加大剂量时可有恶心 眩晕 头痛 嗜睡 心悸 发生严重体位性低血压 首剂现象 可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之 有头痛 体重增加 口干 腹泻 7 复方降压制剂 降压药物强适应证 7 降压药物的选择 1 降压药物的选择 2 降压药物的选择 3 六 高血压的治疗 治疗目标 最大限度地降低总心血管病死率和病残率 逆转或延缓靶器官的损害控制其它可改变的心血管危险因素保持或提高生活质量降压目标 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者 130 80mmHg老年收缩期性高血压 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 初次高血压诊治流程图 非同日多次测量SBP 140或DBP 90mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 极高危 立即开始药物治疗 高危 立即开始药物治疗 中危 监测血压及其危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 开始药物治疗 继续监测 低危 监测血压及其危险因素3 12个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 考虑药物治疗 继续监测 高血压治疗流程 生活方式干预 减轻体重减轻5KgBP降低5 20mmHg减少钠盐摄入低盐 6gBP降低2 8mmHg补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒 50mlBP降低2 4mmHg增加运动18 25分钟BP降低4 9mmHg 高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已出现心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 降压药物治疗对象 1 规范化与个体化2 联合用药3 保护靶器官 减少不良反应4 平稳降压 持之以恒1 控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标2 抗高血压药物的阶梯治疗 WHO 1978年 降压药物治疗原则 1 1 规范化 一 为什么要规范化 三高 高发病率 高致死率 高致残率三低 低知晓率 低治疗率 低控制率二 如何规范化 规范化就是按 指南 办事 只根据血压值处方用药 不进行改善生活方式的教育和指导 或并存情况 如血脂异常 处理 这就属于不规范 降压要达标 一般高血压患者应 140 90mmHg 而伴糖尿病或肾病者应 130 80mmHg 这就是规范和原则 1 2 个体化 一 个体化的必要性二 如何个体化 遵循指南的原则排除继发性高血压准确分级及危险分层综合考虑 制定方案随访验证 及时调整 个体化 根据饮食习惯选择 高钠饮食 常体内低肾素 高容量状态 选利尿剂 CCB 选ACEI ARB 受体阻滞剂疗效差低盐饮食 选ACEI ARB 提倡联合用药 ACEI或ARB加用利尿剂或CCB是最佳联合组合 是否具有器官保护作用 高血压治疗还要考虑降压以外的作用 如器官保护作用 当高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时 降压药首先要考虑降压同时不影响糖代谢及脂肪代谢 长效制剂 平稳降压 1 增强疗效 减少耐药 联合大于增加单药剂量2 增加对靶器官的保护 如ACEI 钙拮抗剂 逆转心肌肥厚 减少心血管事件 改善肾功能等3 减少单药剂量 降低不良反应 4 提高效益费用比 2 联合降压的目的 选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类或降压原理相近的药物 一般不宜合用联合治疗应较单药治疗提高疗效 加强靶器官保护减少及抵消不良反应长效和长效药物联合应用简化治疗方法 尽可能降低费用 联合降压的原则 利尿剂 ACEI或ARB利尿剂 受体阻滞剂CCB ACEI或ARB双氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 1受体阻滞剂 受体阻滞剂 推荐联合用药方案 中国高血压防治指南 2010年修订版 利尿剂为基础的联合用药 利尿剂 ACEI或ARB利尿剂激活RAAS 增强ACEI或ARB对RAAS的阻断作用 ACEI还能减少利尿剂所致的电解质紊乱 利尿剂 受体阻滞剂 或 1受体阻滞剂 降压作用增强 副作用相互抵消 利尿剂增快心率可被 受体阻滞剂抵消 1受体阻滞剂促进钠水潴留可被噻嗪类利尿剂抵消 噻嗪类利尿剂可抵消 受体阻滞剂的缩血管作用 而使 1受体阻滞剂扩血管作用增强 CCB为基础的联合用药 二氢吡啶类CCB ACEI CCB有直接扩动脉作用 而ACEI通过阻断RAS降低交感神经活性 扩动脉或静脉 产生协同降压作用 同时ACEI扩张静脉 可抵消二氢吡啶类CCB常见的足部水肿 二氢吡啶类CCB 非二氢吡啶类CCB分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道内外侧 与该通道上的相应药物受体结合 使通道失活 从而阻滞钙内流产生降压协同作用 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂前者直接扩动脉 增加心率 后者减慢心率 延长舒张期 降低心排量 联合有协同降压作用 1 RD联合 RD 优点 对糖代谢和脂代谢无负面影响适应症 高血压伴糖尿病或脂代谢异常的患者 二氢吡啶类CCB 利尿剂 可能不确当 因为无明显协同作用 二氢吡啶类CCB对高肾素状态时降压作用更强 但老年患者 由于RAS反应迟钝 多为低肾素型高血压 两类药物合用的效果不如中青年患者好 受体阻滞剂 ACEI 两者无明显协同作用 由于前者抑制肾素分泌 而ACEI阻断RAS 无协同降压作用 有人认为 高肾素型高血压患者可以选择两药合用 对合并冠心病 心绞痛 室上性心律失常的高血压患者仍可以选用 联合降压小结 老年 卒中病史者 首选CCB 当血压不能达标时应增加ACEI或利尿剂冠心病及心绞痛 受体阻滞剂 CCB ACEI糖尿病 首选ACEI或ARB 伴左心室肥厚或有微白蛋白尿者 应首选ACEI使用降压药物时不增加危险因素 固定联合 复方制剂 我国传统复方制剂 北京降压0号 复方降压片 珍菊降压片等 新型的固定配比复方制剂主要包括 ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ARB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂等 降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂 有二氢吡啶类钙通道阻滞剂 他汀 ACEI 叶酸 与降压药物联合比较 优点 副作用小而轻 病人依从性好缺点 费用较高 高血压治疗往往要长时间用药 如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应 保证疗效 是高血压治疗选药首先要考虑的问题 3 保护靶器官避免不良反应 类别Na 血容量肾素体位性低血压交感神经活性利尿剂 中枢性降压药 神经元阻断剂 受体阻断药 受体阻断药 血管扩张剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 增加 不变 降低 降压药主要不良反应 药物胰岛素抗性血脂血钾 利尿剂 受体阻断剂 钙阻滞剂 转化酶抑制剂 受体阻断剂 增加 不变 降低 降压药对代谢的影响 4 平稳降压 持之以恒 A 控制血压变异和减低晨峰血压程度是降压治疗的新目标 应该控制诊所和24小时血压水平与变异如果仍然存在晨峰现象 可以采用以下措施 a 给药时间改为临睡前 临睡前联合使用 受体阻滞剂 b 使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物 每天清晨给药一次 这是目前最佳的治疗途径 替米沙坦与氯沙坦 缬沙坦疗效比较 B 降压药的阶梯治疗 Older e g 55yr Younger e g 55yr Step1 Step2 CorD Step3 Step4ResistantHypertension Addeithera blockerorloopdiureticorspironolactone D C A orB CorDCCBDiuretic A orB ACEorAII b blocker A orB 高血压并发症的治疗 脑血管病 缓 稳 选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 缓增剂量或联合治疗冠心病 宜选 受体阻滞剂 ACEI和长效CCB尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心衰首选 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始有心衰应选ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功能衰竭 积极降压 3种降压药物ACEI或ARB在早中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过3mg dl反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 有效减轻和延缓糖尿病肾病进展 改善血糖控制 顽固性高血压治疗 定义 使用了3种以上 必须包含利尿剂 合适剂量降压药物联合治疗 血压仍未能达到目标血压 常见原因 血压测量错误 假性高血压 降压治疗方案不合理 如无利尿剂 联合方案不合理 药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗 肥胖 糖尿病 胰岛素增敏剂 继发性高血压 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则 迅速降低血压 控制性降压24小时内血压降20 25 48小时内血压 160 100mmHg合理选择降压药物 静滴硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓等避免使用的药物 如利血平 强效利尿剂 脑出血 原则上不给予降压治疗 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 常见高血压急症处理原则 高血压急症静脉注射用降压药 降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0 25 10 g kg minIV立即1 2分恶心 呕吐 肌颤 出汗硝酸甘油5 100ug minIV2 5分5 10分头痛 呕吐酚妥拉明5 15mgIV1 2分10 30分心动过速 头痛 潮红尼卡地平5 15mg hrIV5 10分1 4小时心动过速 头痛 潮红艾司洛尔250 500 g kg minIVbolus此后50 100ug kg minIV1 2分10 20分低血压 恶心乌拉地尔10 50mgIV15分2 8小时头晕 恶心 疲倦地尔硫卓10mg 或5 15 g kg minIV低血压 心动过缓二氮嗪0 2 0 4g 次IV1分1 2小时利血平0 5 1 0mgIM或IV1 2时4 6小时血糖过高 水钠潴留 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 甲亢 甲减心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 拟交感神经药 甘草 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 肾实质性高血压 肾实质性高血压 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎 青少年 肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化 老年 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 治疗 经皮肾动脉成形术手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除药物治疗 不适宜上述治疗的可采用药物治疗 CCB 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 解除出球小动脉收缩作用 降低肾小球内囊压力 致肾功能进行性恶化 肾血管性高血压 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数长期低钾 有肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等血压轻 中度升高低血钾 高血钠 代碱血浆肾素活性低 血尿醛固酮高 血浆醛固酮 肾素比值 螺内酯 安体舒通 试验阳性具有诊断价值 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需药物 宜选择螺内酯和长效CCB 原发性醛固酮增多症 病因及发病机理