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肺脓肿 LungAbscess 1 概述 一 定义 肺脓肿是由多种病因所引起的肺组织化脓性感染和肺组织坏死形成的脓腔 早期为化脓性炎症 继而坏死 液化 由肉芽组织包绕形成脓肿 若有多个直径小于2cm的空洞称为坏死性肺炎 2 二 临床特征 发病男多于女 表现为高热 畏寒 咳嗽 脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰 典型X线显示肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面 3 三 分类 1 吸入性肺脓肿 2 继发性肺脓肿 3 血源性肺脓肿 根据感染途径分 4 1 急性肺脓肿 2 慢性肺脓肿 根据病程分为 3月 5 病因及发病机制 一 病因 病原体常为上呼道 口腔的正常定植菌 包括需氧菌 厌氧菌和兼性厌氧菌 常见的致病菌有金黄色葡萄菌 化脓性链球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌和厌氧菌 其中90 合并厌氧菌感染 6 吸入性肺脓肿 当扁桃体炎 鼻窦炎 口鼻术后患者有意识障碍时如麻醉 醉酒 药物过量 脑血管意外等 及全身免疫力与气道局部防御功能降低 尤其在受寒 极度疲劳等诱因作用下 病原体可经口 鼻 咽部吸入致病 7 脓肿常为单发病原体多为厌氧菌右总支气管陡直 管径粗 吸入性分泌物易进入右肺 仰卧 好发于上叶后段和下叶背段坐位 下叶后基底段 8 继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎 支扩 肺癌 肺结核等继发感染可导致继发性肺脓肿 肺部邻近器官 如食管穿孔 膈下脓肿 肝脓肿 脊柱脓肿 肾周脓肿 的化脓性病变波及肺部也可引起肺脓肿 9 血缘性肺脓肿 因皮肤外伤感染 疖 痈 腹盆腔感染 骨髓炎 细菌性心内膜炎等所致的菌血症 菌栓经血行播散到肺 引起小血管栓塞 炎症和坏死而形成肺脓肿 此类肺脓肿常为两肺外周的多发性脓肿 致病菌多为金葡 表葡及链球菌 10 病理早期 化脓性炎症 脓肿形成期 恢复期或慢性期 细支气管阻塞 小血管栓塞 肺组织化脓性炎症 坏死形成肺脓肿 病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的肺段 液化的脓液可溃破进入支气管 形成液平 靠近胸膜的脓肿可发生局限性纤维素性胸膜炎或形成脓气胸 若支气管引流不畅 坏死组织残留在脓腔内 炎症持续存在 则转为慢性肺脓肿 脓肿周围纤维组织增生 脓腔壁增厚 周围的细支气管受累 变形或扩张 同时管壁损伤可形成血管瘤而致反复咯血 11 临床表现 一 症状 1 急性肺脓肿 起病急骤 突起畏寒 发热 体温可达39 40 伴咳嗽 咳粘痰或粘液脓性痰 可有胸痛 且与呼吸有关 可伴乏力 精神不振 纳差等 约10 14天后 突然咳出大量脓臭痰及坏死组织 约1 3患者有痰中带血或中等量咯血 部分并发脓气胸 血源性肺脓肿先有原发灶表现 经过数天或数周可出现咳嗽 咳痰 痰少 极少咯血 2 慢性肺脓肿 慢性咳嗽 咳脓痰 反复咯血 继发感染和不规则发热 常有贫血 消瘦体质 12 二 体征与肺脓肿的大小 部位有关 如病变较少或部位较深 发病的早期可无阳性体征 病变较大或脓肿周围有大量炎症 叩诊呈浊音或实音 听诊呼吸音减低 湿性啰音 可有胸膜摩擦音 血源性肺脓肿大多体征阴性 慢性肺脓肿可有杵状趾 指 13 辅助检查 一 实验室检查1 血常规 急性肺脓肿患者WBC可达20 30 109 L N可达90 慢性肺脓肿患者WBC N无明显改变 2 细菌学检查 1 痰液 胸腔积液涂片G染色 细菌培养 药敏 应采用经支纤镜防污染毛刷取材 2 血培养 药敏 14 痰液静置分层 上层为泡沫样痰 中层为粘液样成份 下层为坏死组织 15 二 X线检查 胸片或胸部CT其表现与类型 病期 支气管引流以及有无胸膜并发症有关 1 吸入性肺脓肿 1 早期化脓性阶段 大片浓密模糊浸润阴影 边缘不清 分布在一个或数个肺段 2 脓肿形成期 脓液经支气管排出 脓腔出现圆形透亮区及液平面 其内壁一般光整 其周围有大片炎性浸润影 3 消散期 脓肿周围炎症吸收 脓腔变小而至消失 可残留有少许纤维条索状阴影 16 右肺脓肿 正位片 右肺脓肿 右侧位片 17 18 2 慢性肺脓肿 脓腔壁增厚 内壁不规则 周围炎症吸收不完全伴纤维条索状阴影 邻近胸膜增厚 纵隔移位 19 三 纤支镜检查 有助于明确病因 病原学诊断以及介入治疗作用 20 诊断及鉴别诊断 一 诊断依据 1 急性肺脓肿 症状 体征 血常规 胸片 细菌培养 2 血源性肺脓肿 皮肤等原发灶 吸毒者 中毒症状 呼吸道症状 X线表现 血培养 21 二 鉴别诊断1 细菌性肺炎 肺炎球菌多伴有口唇疱疹 铁锈色痰 X线呈叶 段实变影 无空洞形成 2 空洞型肺结核 1 慢性病 2 结核中毒症状 3 空洞壁厚无液平 4 PPD 22 3 支气管肺癌 1 病程较长 2 年龄多大于40岁 3 毒性症状少 脓痰少 抗炎差 4 偏心性空洞 5 痰脱落细胞检查阳性 23 治疗治疗原则 抗菌 引流1 保持脓液引流通畅至关重要 2 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物 明确病原菌后 根据药敏试验结果结合临床情况调整用药 3 抗菌药物总疗程8 12周 或直至临床症状完全消失 X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散 仅残留纤维条索状阴影为止 24 一 抗生素治疗1 首选青霉素 青霉素对革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好 640万U 1000万U di m或静脉滴注 体温一般在治疗3 10天后可下降至正常 2 对青霉素过敏者 不敏感 如脆性杆菌 或耐药者 可选用林可霉素1 8 3 0g d 或克林霉素0 6 1 8g d 或甲硝唑0 4g d 3 院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染 可用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素 25 4 血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌 且常对青霉素耐药 应采用一代头孢类抗生素并可加用氨基糖苷类 若为MRSA亦可选用万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 治疗时间较一般肺炎为长 常需至少4周 宜持续8 12周 直至X线上空洞和炎症消失 26 27 二 痰液引流1 身体较好者可采用体位引流排痰 次 天 分钟 次 祛痰药 痰液粘稠时可采用沐舒坦 雾化吸入 糜蛋白酶 舒张支气管制剂等 28 纤支镜冲洗 吸引 纤维支气管镜技术可直达病变部位的支气管 在直视下有效吸出痰液 有利于病变部位黏稠的脓性分泌物流出 应用有效抗生素冲洗局部支气管内病灶 将抗生素直接注入病灶 药物浓度升高 直接起到杀菌效果 缩短疗程 提高治愈率和有效率 并且可减少用药量 减轻全身不良反应 29 另外 贴近胸壁的巨大脓腔 且痰液不易咳出的患者 可以采用胸腔穿刺置管引流并冲洗 静脉导管穿刺 1 减少引起气胸的概率2 减少支气管胸膜瘘3 易堵塞 30 三 外科治疗 手术指征 支气管