护理查房-支气管扩张护理

护理查房 支气管扩张的护理 2014年9月 内容 病史简介 患者 男 45岁 入院诊断 支气管扩张 于2014年8月28日4时25分因 咯血二天 入院 患者原有支气管扩张病史二十余年 经常反复咯血 多次入院 此次于二天前再次出现咯血 为鲜红色血痰或痰中带血 量较多 于8月28日晚在市人医急诊胸部CT示 支气管扩张 为进一步诊治入住我科 病程中无畏寒发热 无胸痛胸闷气喘 食欲正常 大小便正常 平素健康状况良好 无不良嗜好 入院后医嘱予以止血 酚妥拉明 云南白药 抗感染 左氧 头孢哌酮舒巴坦 完善相关检查等处理 护理上予以宣教疾病相关知识及注意事项 保持呼吸道通畅 严密观察出血情况 嘱卧床休息 保持情绪稳定 进温凉易消化流汁或半流质等 护理评估 T 36 9 P 84次 分R 20次 分Bp 126 80mmHg有支气管扩张病史二十余年 否认药物食物过敏史神志清楚 发育正常 营养中等 体重56kg 步入病房 自主体位 查体合作 表情紧张 恐惧情绪 视力听力正常 沟通能力正常 理解能力正常 全身皮肤粘膜完整无破损 四肢活动正常 无杵状指 胸部无畸形 听诊两肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 平素大小便正常 不吸烟不饮酒 有吸烟史 睡眠良好Braden风险评估23分Morse风险评估0分ADL风险评估95分 辅助检查 8月28日市人医胸部CT 1 双肺散在渗出性病灶 右肺中叶及左肺上叶局部支气管轻度扩张 2 支气管炎CT表现 心电图 窦性心律 心率78次 分8月29日Hb 136g L 正常值 110 150g L Rbc 4 55 109 L 正常值 3 5 5 5 109 L Wbc 4 5 109 L 正常值 4 0 10 0 109 L 超敏c反应蛋白 4 642mg L 正常值 10mg L 血沉 5mm h 正常值 0 15mm h 肝肾功能正常 病程经过 2014 08 28 患者咳嗽 痰中带血 呈鲜红色 持续不间断 总量约200 300ml 无畏寒 发热 生命体征正常 嘱患者头偏一侧 保持呼吸道通畅 保持情绪稳定 卧床休息 暂禁食 予止血 抗感染治疗 完善检查 2014 08 29 患者咯血次数减少 呈黑色陈旧性血 生命体征正常 嘱进少量温凉易消化流汁或半流质 卧床休息 继续予以抗感染 止血及对症治疗 2014 08 31 患者偶有咳嗽 痰中带暗红色血丝 量不多 嘱仍要制动 加强营养 少食多餐 进温凉半流质 但患者欠配合 告知不良后果 加强观察 2014 09 03 患者已有3日未见咳嗽咯血现象 医嘱停酚妥拉明 嘱适当活动 加强营养 2014 09 05 患者精神一般 生命体征正常 未见咳嗽咯血现象 双肺呼吸音清 无啰音 医嘱继续予以抗感染治疗 嘱加强营养 进温凉饮食 适当活动 支气管扩张 基本概念 01 流行病学 02 临床表现 04 辅助检查 05 治疗 06 病因及发病机制 03 支气管树 正常支气管形态分布如树枝状 气管 0级 自隆突分为左 右主支气管 1级 后分为叶支气管 2级 段支气管 3 4级 逐级分支 管腔变细 最终至肺泡管 肺泡囊 肺泡 20 25级 基本概念 慢性气道损伤支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏感染炎症清除分泌物的能力下降支气管异常 瘢痕 扭曲 管壁血管增生 主要表现 慢性咳嗽 咳大量脓痰 伴或不伴咯血 流行病学 本病是十分常见的呼吸疾病 发病率在美国平均为9 10 10万人 在我国尚无确切数字 其病多见于儿童或青年 近年来由于急慢性呼吸道感染得到恰当的治疗 其发病率有减少趋势 病因和发病机制 支气管 肺组织感染 感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏 削弱了管壁支撑作用外 而且因黏膜充血 水肿 分泌物增多 导致管腔阻塞引流不畅又加重感染 支气管阻塞 肺部肿瘤 支气管周围淋巴结肿大 支气管先天性发育障碍和遗传因素少见30 原因不明 病理 扩张的支气管主要包括2种类型柱状扩张 表现为管腔呈圆形或杵状 远端稍大 囊状扩张 表现为支气管未端呈多个扩张的囊 状如一串葡萄 病理生理 早期病变轻且局限 肺功能正常范围 病变范围大时 表现为轻度阻塞性通气障碍 当病变严重而广泛 则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍 最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭 临床表现 多数病人在青少年时就有症状 童年曾患麻疹 百日咳病程多呈慢性经过 以后常有呼吸道反复发作的感染 典型症状 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 临床表现 1 慢性咳嗽 大量脓痰咳嗽 痰量与体位改变有关 卧床转动体位或晨起时痰量增多 痰量分度 轻度150ml d痰液分为三层上层 泡沫样痰 下悬脓性成分中层 混浊粘液样成份下层 坏死组织沉淀物 临床表现 2 反复咯血 50 70 的病人有不同程度的咯血 可为痰中带血或大量咯血 咯血的严重程度 病变范围有时不一致 有些病人仅有反复咯血 而无咳嗽 脓痰等症状 临床上称为干性支气管扩张 其支气管扩张多位于上叶 引流良好部位 不易发生感染 咯血定义 是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出 分类 痰中带血 少量咯血500ml d或1次 300ml 临床表现 3 反复肺部感染 同一肺部反复发生感染并迁延不愈 4 慢性感染中毒症状 可有发热 食欲不振 消瘦等 体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常 病变重或继发感染时 在下胸部 背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音 有时可闻及哮鸣音 部分病人伴有杵状指 趾 辅助检查 一 影像学检查X Ray轻症患者胸片无异常 或仅为局部纹理增多 增粗 典型表现 卷发样 蜂窝状改变HRCT检查诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95 是临床诊断支气管扩张的 金标准 二 纤维支气管镜检查有助于发现病人的出血部位或阻塞原因 还可局部灌洗 取灌洗液进行细菌学和细胞学检查 治疗 保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗 护理诊断 1 潜在并发症 大咯血 窒息2 清理呼吸道无效 与痰多粘稠和无效咳嗽有关3 有感染的危险 与反复咯血有关4 恐惧 与疾病反复 个体健康受到威胁有关5 营养失调 低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关护理目标不发生大咯血 窒息能有效咳嗽 呼吸道通畅不发生感染恐惧减轻 熟悉疾病的相关知识住院期间体重不减少 P1 8月28日潜在并发症 大咯血 窒息 护理目标 患者未发生大咯血和窒息护理措施 预防措施 1 床边备齐急救设备 在床边准备吸引器 2 绝对卧床休息 专人护理 保持口腔的清洁 舒适 3 鼓励咳痰 保持呼吸道的通畅 4 饮食指导 少量咯血者宜进少量温 凉流质饮食 多饮水 高纤维素饮食 大咯血者应禁食 5 密切观察病人咯血的量 颜色 性状 生命体征及意识状态的变化 6 用药护理 应用酚妥拉明 但静滴时勿快9月3日评价 患者未发生大咯血和窒息 窒息的观察与护理 窒息是大咯血患者死亡的直接原因 因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施 大咯血时要密切观察病情变化 注意有无窒息先兆 窒息早期征象有 1 咯血突然中断 出现胸闷 精神紧张 2 烦躁不安 患者急需坐起呼吸 3 咽部作响 突然呼吸急促 牙关紧闭 4 喷射性大咯血过程突然中断 呼吸困难 或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目 5 呼吸骤停 面色青紫 两手乱抓 神志不清 大小便失禁 抢救 护士若遇见上述先兆时 应立即通知医生将患者变成头低脚高的体位 轻拍背部以利血块排出可用手指卷上纱布清除口 鼻腔内血块 或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸 以清除呼吸道内积血并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂 以解除呼吸道梗阻如牙关紧闭 应撬开牙关 挖出口腔里的血块 轻拍背部以利血块排出在抢救过程中要沉着冷静 使用止血药的疗效观察及护理 1 降低肺循环压力 1 垂体后叶素通过血管收缩 静脉回流减少 降低肺循环压力而止血 直接收缩小动脉 有利于肺血管破裂处形成血凝块 疗效迅速 有效率90 故仍为目前的首选药物 主要副作用为 面色苍白 出汗 心悸 胸闷 腹痛 血压升高 便意感 过敏等 对高血压 老年动脉硬化 冠心病 肺心病 心力衰竭 孕妇慎用 2 酚妥拉明通过扩张血管 降低肺循环压力而止血 血压过低或休克者禁用 对血压不低者 连用5天 偶可诱发心绞痛 或心肌梗塞 用时注意观察血压 必要时描记心电图 使用止血药的疗效观察及护理 2 传统止血药 1 止血敏 2 止血芳酸 3 氨甲环酸 4 立止血 巴曲亭 含有两种有效成分 均选择性的在出血部位起作用 一种是类凝血酶 另一种是类凝血活酶 促进凝血酶生成 此药使用方便 可以肌肉注射 静脉注射 雾化吸收 可用于垂体后叶素禁忌患者或与其他止血药物合用 但应注意 有发生过敏性休克的可能3 中药云南白药 P2 8月28日清理呼吸道无效 与痰多粘稠和无效咳嗽有关 护理目标 保持患者在院期间的呼吸道通畅护理措施 1 休息和环境 卧床休息 保持室内空气流畅 注意保暖 2 饮食护理 提供高热量 高蛋白 富含维生素的饮食 指导病人在咳痰后用清水漱口 鼓励多饮水 充足的水分可稀释痰液 利于排痰 3 观察痰液的量 颜色 气味 痰液静置后是否有分层 4 体位引流5 用药护理 遵医嘱使用抗生素 祛痰药和气管舒张药 指导病人掌握药物的疗效 剂量 用法及不良反应 9月3日评价 患者能有效咳嗽 呼吸道通畅 体位引流 原理 重力使痰液从支气管 气管 体外准备 解释说明 用药顺序 上叶 下叶时间 1 3次 天 每次15 20min 一般于饭前1h 饭后或鼻饲后1 3h观察 面色 脉搏 眩晕等 P3 8月28日有感染的危险与反复咯血有关 护理目标 病人住院期间不发生感染护理措施 1 遵医嘱使用抗感染药物 监测药物的作用与副作用 2 教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔 保持口腔清洁 预防口腔感染 3 观察有无咳嗽发热乏力等症状 监测体温变化并记录 9月4日评价 患者体温正常 未发生感染症状 P4 8月28日恐惧 与疾病反复 个体健康受到威胁有关 护理目标 一周内患者恐惧减轻或消失 护理措施 1 介绍疾病的转归发展 指导病人如何配合治疗2 安慰病人 介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗 缓解不安和恐惧3 鼓励家属多与病人沟通 分散其注意力4 保持床单位清洁9月4日评价 患者恐惧减轻 P5 8月28日营养失调 低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 护理目标 病人住院期间体重不减少护理措施 1 告诉患者饮食治疗的重要性2 指导介绍高热量 高蛋白 高维生素的食物种类3 保持患者的口腔清洁 舒适 及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物 创造整洁安静的就餐环境 9月4日评价 患者住院期间体重未减少 健康指导 1 疾病知识指导 帮助病人和家属了解疾病发生 发展与治疗 护理过程 指导病人自我监测病情 病人和家属应学会识别病情变化的征象 一旦发现症状加重 应及时就诊 2 生