IgA肾病牛津分型课件.ppt

IgA肾病牛津病理分型 鼓楼医院肾内科孙琤 前因 期望从肾脏病理变化中获取更多与疾病预后相关的信息IgA肾病病理分型的半定量积分方法 Lee氏分级 低危 高危 1987年Maqil和Ballon研究发现组织学改变为局灶节段性肾小球硬化 FSGS 累及肾小球数 10 的患者预后不良Nephron 1987 47 246 252 1990年Bogenschtitz等的研究证实了肾脏间质纤维化是预测肾脏预后的最重要的指标AmJNephrol 1990 10 137 47 Hass分级 没有硬化范围等的详细明确规定 IgA肾病病理分型的争议不利于开展IgA肾病的相关研究即便有不少关于IgA肾病病理与预后的研究 但研究结果间缺乏可比性希望出台更为科学 严谨 临床应用价值高的IgA肾病的病理分型 以进一步指导临床治疗和预后评估 目的 明确定义并界定特异性的肾脏病理改变 找出既有很好的重复性又有良好的临床相关性的组织病理指标 以进一步依据特异性肾脏病理指标预测IgA肾病的进展 找出重复性良好的病理指标分析在这些指标中哪些对IgA肾病的病情进展有独立预测作用 研究方法 来自4个洲8个国家的265例患者入组该研究 其中亚洲5个中心 欧洲6个中心 美国2个中心 南美洲1个中心 此外还有2个多中心组 加拿大和美国 包括206例成人和59例儿童 占约30 入选标准 肾活检时尿蛋白 0 5g d 肾小球滤过率 GFR 30ml min 1 73m2 随访1年以上 并且碘酸雪夫 PAS 染色病理切片肾小球数不少于8个 同时排除继发性IgA肾病 过程 首先由5个病理学家通过分别阅读265张IgA肾病的肾脏病理光镜切片 共提出了20余个特征性的病理改变 这些特征性病理改变有肾小球病变 系膜细胞增生 毛细血管内细胞增生 毛细血管外病变如新月体 节段性硬化 粘连等 肾小管间质病变 肾小管萎缩 间质纤维化及炎症 以及血管病变 动脉硬化和动脉玻璃样变 进而重复性分析显示 这些肾脏病理指标的组内相关系数 ICC 由0 03 间质炎症 到0 90 球性肾小球硬化 不等 其中6个病理指标重复性较好 ICC 0 6 即系膜细胞增生 节段粘连或硬化 毛细血管内细胞增生 细胞性或细胞纤维性新月体 间质纤维化或肾小管萎缩以及动脉病变 因此将这6个病理指标认定为预后预测的候选病理指标 随即回顾性检验6个预后预测的候选病理指标与IgA肾病临床预后的相关性 病理指标 临床表现的相关性 系膜评分 毛细血管内增生 新月体形成 节段性肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化 动脉病变 蛋白尿 平均血压升高 eGFR下降 进一步研究显示 22 的患者平均随访69个月出现了eGFR下降50 或终末期肾病 以肾功能下降率 eGFR下降50 或终末期肾病作为独立变量进行分析 结果发现系膜细胞增生程度 内皮细胞是否增生 是否存在节段性硬化或粘连 肾小管萎缩或肾间质纤维化评分 这4种病变是影响肾脏预后的独立危险因素 研究协作组提出了4个病理指标可以作为IgA肾病预后预测的组织病理学指标 即MEST 这4种病变的英文首字母 同时提议在肾脏病理报告中进行明确描述 14 可编辑 同时 为反映肾脏病变的急慢性情况 肾小球个数及一些包括细胞或细胞纤维新月体比例 纤维素样坏死比例 内皮细胞增生比例及肾小球球性硬化比例等定量病理指标作为附加报告也须一并出具 M mesangialcellularityscore E endocapillaryhypercellularity S segmentalsclerosis T percentageofinterstitialfibrosis tubularatrophy 病理报告模板 意义 1 牛津分类的建立基于国际多中心 较大样本的回顾性分析研究 产生于以肾脏病理学家及肾脏病临床专家为主的合作研究 2 由病理学家给出了病理指标的严格定义 而且研究中由统计学家严格地进行了病理评价者的重复性分析 并进一步运用单因素 多因素分析完成了病理指标与临床表现 预后及治疗的相关性研究 优势 虽然牛津分型的报告仍采用半定量形式 但与既往的半定量分型相比 该评分过程相对简单 且包括部分描述性内容 与Lee氏和Haas分级系统相比 牛津分型虽相对繁琐 但可对急慢性病变进行评分或报告 有助于指导临床治疗 因此 与既往的IgA肾病病理分型相比 牛津分型的制定过程更为科学和严密 充分强调了可重复性 具备了将不同中心 不同病理医师所得病理结果进行比较的基础 不足 第一 这是一项回顾性研究 且病例选择存在一定偏倚 去除了极轻症 24小时蛋白尿 0 5g 和极重症 eGFR 30ml min 1 73m2 的两类患者 因此能否将这一病理分型广泛应用于所有IgA肾病患者 有待进一步研究证实 第二 在此牛津分型验证人群中 有新月体病变患者的比例较少 因此未能发现这一重要病变对肾脏预后的影响 但扩大验证人群 增加新月体病变患者比例 规模后是否会得出不同的结论 有待进一步研究 第三 IgA肾病在亚洲的发病率远高于欧美 但该研究的研究人群集中于欧美 欧美患者203