l早期复极综合征不是良性的课件.ppt

早期复极综合征并非是良性的心电图表现 内蒙古医学院附属医院黄织春济宁医学院附属医院李春雨北京大学第三医院张媛北京市六院刘肆仁 反方 早期复极综合征传统观点 是以ST段自J点处抬高为主要表现的心电综合征 发生率1 2 5 常见于中青年 27 5 男性 77 常无器质性心脏病征象 多无症状 部分伴有自主神经功能紊乱或迷走神经张力增高的表现 是部分心室肌提前复极 复极不均匀而形成的 属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异 心电图 1J点抬高 J波 V2 V5或II III aVF 在V1 V2导联出现J波 QRS呈rSr 型 类似RBBB2ST段斜形抬高 V2 V5或II III aVF V3 V4多见 ST呈弓背向下抬高3T波高耸 ST段抬高的导联上T波高耸 上升缓慢 下降陡直 早期复极综合征心电图 J波在V2 V5 II III aVF最为明显 ST段斜形抬高 在V2 V5 II III aVF最为明显 ST呈凹面向上即弓背向下抬高 早期复极综合征影响因素 自主神经张力异常 迷走神经张力增高 窦律减慢ST抬高更明显 运动 情绪激动 交感神经兴奋 心率增快 ST可回降到基线 早复极图形可部分或全部消失 旁路加速传导 可能与房束旁路有关心外膜机械牵张作用遗传因素 家族性 种族差异 ST段弓背向下斜形抬高V2 V5或下壁 J点抬高 J波V2 V5或下壁 早期复极综合征 Brugada综合征特发性J波 早期复极综合征良性 恶性 无临床历史和电生理检查 仅靠静息心电图与引起恶性心律失常Brugada综合征或特发性J波如何鉴别 Brugada综合征 一种原发性心电活动紊乱性疾病 1992年Brugada兄弟报告了 右束支阻滞 V1 V3导联ST段抬高是无器质性心脏病患者猝死的标志 后有多个报道 临床特征 无心脏结构病变ECG V1 V3少数波及V4 ST段抬高类似RBBB ST段抬高的标准是V1 V3导联上J点至少抬高0 1mv 现代研究已证实 右束支阻滞图形的R 波是J波反复晕厥与猝死的原因是室颤 Brugada波发生性别 男性 Brugada波ST段抬高类型 A下斜形和B穹窿型 A A B Brugada波的影响因素 心率 心率快ST段抬高降低 心率慢ST段抬高增加 运动 运动使心率加快交感神经兴奋性增强 ST段抬高幅度降低 自主神经 迷走神经兴奋使Brugada波更加明显 ST段抬高加大 交感神经兴奋ST段抬高降低 Brugada波消失抗心律失常药物 Na 通道阻滞剂使Brugada波更加明显 异丙肾使心电图恢复正常 伴发恶性室性心律失常 快速多形性室速室颤 发生前无先兆 发生的室速室颤有一定自限性 临床仅表现为阵发性呼吸困难 或夜间睡眠中惊醒 晕厥或抽搐 若无旁观者证实常被视为无症状或正常 Brugada综合征心电图 V1导联ST段下斜型抬高 V2导联水平型抬高 V3导联上斜型抬高 V4导联无ST段抬高 下壁和侧壁见J波 自发的室颤发作 特发性J波与特发性室颤 J波是心电图J点离开基线向上偏移而形成具有一定幅度 0 1mv 持续一定时间 20ms 的圆顶状或驼峰状的波 特发性J波 特发性室颤时心电图上出现明显的J波 称为特发性J波 特发性J波与特发性室颤 特发性J波心电图特点 QRS波群有明显的J波 多数伴有ST段抬高 正常T波 J波以中胸导联V3 V4最为明显 可影响到V2 V5或V6可出现右束支阻滞有反复发作 原因不明的室速 室颤多样性 受心率 运动 温度 及自主神经的影响 早期复极综合征Brugada波特发性J波 非器质性心脏病ST段抬高J点抬高 有J波或右束支阻滞 恶性室性心律失常 晕厥 猝死 Brugada综合征特发性J波 室颤 从量变到质变 哪里是转折点 J波 ST段抬高产生机制 ST段抬高的传统理论是损伤电流学说 由于损伤的心肌部分除极 所以损伤和非损伤心肌之间产生了损伤电流 早期复极综合征 原发性室颤 Brugada综合征中并未发现损伤带 心室动作电位平台期的各层间电位差异可能是ST段抬高的原因 ST段抬高的机制 心室肌动作电位及离子流示意图 心外膜动作电位1期和2期早期呈尖蜂 穹隆状 使复极早期形成明显的切迹 心内膜不明显 在内外膜间形成电位差 ECG表现为J波 J波的离子流基础是心外膜瞬时外向钾电流 Ito 增加 心内膜 心外膜 药物 自主神经张力 缺血 电解质紊乱 心动周期变化等 心外膜心肌动作电位穹顶压低或消失 与心内膜心肌细胞的复极电压梯度明显加大 在心室壁形成透壁电位差 导致ST段升高 心内膜 心外膜电压梯度 J波 心室肌复极离散度的形成心内膜与心外膜 心外膜的不同位点间存在明显的复极离散 2相折返性早波形成 心外膜与心内膜的电位差更大 心外膜穹隆消失且动作电位时间缩短 通过2相折返可诱发室速室颤和心脏性猝死 结论 2相折返 VT VF 1 2 推论 Ito Brugada IVF VT VF Ito ERS 2相折返 潘多拉的盒子 一男性心性猝死患者室颤发生前心电图下壁导联J波犬右心室外膜复极离散增大 导致2相折返 心电图表现为触发室颤的RonT室早 17岁男性体表心电图V5导联 犬心室肌细胞内外膜跨壁动作电位和跨壁心电图 1相见心外膜有Ito增加导致的切迹 与心内膜的电位差 在心电图上形成了J波 与早复极综合征相似的图形 早期复极综合征的细胞机制 早期复极综合征与Brugada综合征和原发性室颤心电图特征相似 心电图改变都可经药物 神经递质和迷走神经张力进行调节 都常见于年青患者 影响因素 性别相似心电图改变的电生理机制相似 是由于平台期心内 外膜之间存在透壁电位差 是否发生致命性心律失常取决于Ito离子流导致的心室内外膜电位差的大小 早期复极综合征时这种电位差较小 在多数情况下是一个良性的临床过程特殊情况下 局部心肌缺血 药物作用 自主神经调节障碍等 导致心外膜复极离散和不应期离散 心室内外膜电位差增大产生2相折返 这时良性的早期复极可以产生恶性室心律失常 中华心律失常学杂志2005Vol9No1早期复极综合征猝死一例陈玉珍等 男性 42岁 发作性心悸 胸闷 意识丧失两次入院 ECG 窦缓 早期复极综合征 出院一个月在家凌晨意识丧失呼吸停止死亡 ECG V2 V6ST段抬高3 4mV 呈下斜型 R波降支J波明显 T波直立高耸 V5导联连续记录的心电图示 心率慢时J波振幅增大 心率快时 J波振幅减低或消失 多形室性早搏 V5 2019 12 20 25 可编辑 JClinElectrocardiol 2003 Vol12 No2许原等 男性 34岁 健康 晨乘班车时突然意识丧失倒地 一分钟后苏醒 送急诊室ECG 窦律伴早期复极综合征 心电监护频发室早 30min后再次发生阿斯综合征 电除颤恢复窦律 冠脉造影 前降支肌桥 其它各项检查正常 JClinElectrocardiol 2003 Vol12 No2许原等 室颤前心电图 胸前导联V2 V6见明显J波 可见室性早搏 室早代偿期后J波更为明显 JClinElectrocardiol 2003 Vol12 No2许原等 室颤发生时心电图 II V5同步记录 V5J波明显 一次室早后发生了室颤 心电图示 不完全性右束支阻滞 V2 V4ST段抬高 V3 V5和下壁导联见J波 频率慢时 J波明显 室早后诱发非持续性室速 JournalofElectrocardiologyVol 33No 4October2000Gussaketal JournalofElectrocardiology38 2005 26 32Juanetal 29岁男性 心脏性猝死幸存者 下壁导联J波明显 ST段抬高 胸前V4 V6呈早期复极综合征图形 运动试验心率加快 J波减小ST段回降至正常 ICU记录到室颤发作 早期复极综合征现代观点 心电图下壁导联上有J波或ST段抬高时 常常有早期复极综合征相伴随 三种类型的心电图表现可见于同一个体或同一家庭早期复极综合征并不总是良性的 它和心源性猝死有某种潜在联系 从发生机制的角度讲 早期复极综合征 Brugada综合征和原发性室颤可能是同一事物的不同方面 因为离子 细胞 甚至遗传学基础相同 SCN5A的基因突变或Na通道阻滞剂可使Brugada综合征及特发性室颤同时出现 早期复极综合征现代观点 动物模型中 早期复极综合征的心电图特点可以转变为Brugada综合征的心电图表现他们的共同内在联系是依赖于Ito的J波 有人将三者统称为J波综合征 早期复极综合征属于正常变异 是良性的心电图表现的说法并不全面 部分患者可能会暗藏杀机 一旦时机成熟便显露恶性室性心律失常的 狰狞面目 早期复极综合征并非完全属于良性的心电图表现 医学本身是一种循证科学 在不断发展中永无止境 原来的一些概念和观点到现在已经是陈旧的 过时的和不完善的 甚至是完全错误的 世界上没有永远不变的事物 在学术上没有先知先觉 没有一贯正确者 只有以勤补拙者 只有奋而生术者 当然学术上提倡不断求索 提倡争辩 鼓励质疑 学术上的难点总是越辩越明 越辩越清 胸痛 ST段抬高22 急性心肌梗死15 早期复极变异13 急诊2 ERS与冠心病 CASE1 16例心电图显示早期复极变异表现的成人 分级运动试验 ST下降等电位线13例 ST缺血下降等电位线以下3例 CAG 2 LVEDP CASE2 11 接受溶栓治疗 早期复极变异30 左心室肥大30 心室内传导性障碍约30 其他10 CASE3 CASE4 18例早期复极 运动试验检查4例阳性 运动试验检查14例阴性 CAG阴性14例 CAG阳性2例 王润华等报道 过早复极综合征 之背后 Boineau报告一例健康的黑人运动员在非运动状态下发生不明原因的猝死 尸检未发现任何器质性疾病 猝死 死亡前数月心电图 过早复极改变 男性 42岁 发作性心悸 胸闷晕厥 两次入院 ECG 窦缓 早期复极综合征 各项检查正常 ECG V2 V6ST段抬高3 4mV 呈下斜型 R波降支J波明显 T波直立高耸 中华心律失常学杂志2005Vol9No1早期复极综合征猝死一例陈玉珍等 猝死 IVF Kalla报告 29岁的越南裔 猝死 JournalCE2000 心肌病 Khan报道 老年女性心电图IIIIIAVFV4 V6ST段抬高 多次检查无冠心病证据 心电图15个月无动态改变 最终超声心动诊断为 16例心电图过早