2型糖尿病的一体化治疗方案ppt课件.ppt

2型糖尿病的一体化治疗方案 昆明医学院第一附属医院糖尿病科宋滇平 主要内容 2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗 2010 2030年全球糖尿病患病率 25 039 759 10 419 788 13 626 998 38 244 216 18 235 997 81 8156 191 1 11 759 World2010 285million2030 438millionIncrease65 2009InternationalDiabetesFederation atlas idf org 中国2型糖尿病发病率达10 中国糖尿病控制情况 平均HbA1c水平 HbA1c 6 5 92 74 89 77 HbA1c 7 83 59 74 59 8 8 7 7 7 5 7 6 6 5 dataonfile receiptedbyIDF WPRmeeting 中国糖尿病控制情况 平均FPG和PPG水平 dataonfile receiptedbyIDF WPRmeeting 中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25 中国糖尿病健康管理调查2004华北 华南 华东 华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例 中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例 达标率 0 6 5 7 5 7 5 DiabCareStudy2006 Dataonfile 潘长玉等 中华内分泌代谢杂志 20 420 424 2004 平均HbA1c 7 7 ZhangBetal ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao 2002 24 452 456 0 10 20 30 40 50 60 并发症 百分比 31 5 39 7 51 1 41 8 9 3 17 3 25 1 下肢血管病变 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究1991 2000年 中国糖尿病患者并发症的发病率高 N 3469 小结 中国2型糖尿病现状发病率高达标率低并发症多 主要内容 中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗 平均HbAIc 每1000人年的校正发病率 并发症的发病率 N 4 585 UKPDS2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究 p 0 0001 HbA1c每下降1 风险降低 1 糖尿病相关的死亡 心肌梗死 微血管并发症 外周血管病 相对危险度 N 3642 ns StrattonIMetal BMJ2000 321 405 12 UKPDS 控制血糖可减少并发症 强化血糖控制的后续效应 UKPDS研究后中位随访8 5年累计终点事件19972007所有糖尿病相关的终点事件RRR 12 9 P 0 0290 040微血管疾病RRR 25 24 P 0 00990 001心肌梗塞RRR 16 15 P 0 0520 014全因死亡率RRR 6 13 P 0 440 007 RRR 相对危险下降 P 对数秩检验 ACCORD 平均HbA1c与死亡风险 强化治疗组随着HbA1c从6 到9 死亡风险逐渐增加 在HbA1c 7 0 的人群中 强化治疗组比标准治疗组死亡风险高 ACCORD 1年内HbA1c下降明显可减少死亡率 在1年内没有能够很好降低A1c的患者中 强化治疗组的死亡风险更高 死亡率 年 1年内HbA1c下降值 小结 2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症 尤其是糖尿病微血管并发症 2008年UKPDS后期随访研究显示 早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症 2009年ACCORD研究分析也提示尽早 尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率 主要内容 中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗 2型糖尿病的治疗依赖 细胞功能 UKPDSGroup Diabetes1995 44 1249 58 AdaptedfromHolmanRR DiabetesResClinPract1998 40 suppl1 S21 5 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 0 20 40 60 80 100 诊断时间 时间 年 细胞功能 ofnormalbyHOMA 细胞功能 正常值的50 如何根据2型糖尿病 细胞功能选择合适的治疗方案 细胞功能中度衰退的2型糖尿病 口服药治疗血糖不达标 细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 新诊断2型糖尿病 新诊断2型糖尿病 口服药治疗 胰岛素治疗 循证医学证据指南与共识 胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者 细胞功能和血糖控制的影响 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 多中心 随机 平行组研究 三种干预方式对糖脂毒性的改善一致 FPG HbA1c 与治疗前比较P 0 05 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 p 0 05 胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于OHA PI IRI PI IRI 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 胰岛素治疗组1年缓解率更高 26 7 44 9 51 1 缓解率 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 1年时胰岛素组AIR保持更好 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 缓解组的特征 年龄较轻 体型较胖 治疗后血糖控制更好 更快获得血糖控制 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 中国胰岛素分泌研究组共识 早期胰岛素强化治疗适用于 病程小于5年 超重或肥胖 FBG 11 1mmol L 尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病 未经治疗的初诊2型糖尿病 在任何HbA1c水准 都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施 ACE AACEDiabetesRoadMaps 血糖控制目标 A1C 6 5 餐前血糖 6 0mmol LPPG 7 8mmol L 评估是否达标 评价FPG PPG 如果未达到HbA1c 6 5 的目标 干预 开始药物治疗 首选二甲双胍噻唑烷二酮 糖苷酶抑制剂DPP 4抑制剂 次选格列奈类磺脲 低剂量 餐时胰岛素 InitialA1c 6 7 260ENDOCRINEPRACTICEVol13No 3May June2007 未经治疗的初诊2型糖尿病 ACE AACEDiabetesRoadMaps 开始药物治疗 以口服药为主 单药治疗或联合治疗 干预 调整治疗方案 2 3月 如果未达到HbA1c 6 5 的目标 评估是否达标 以PPG FPG为目标 监测 调整至药物最大剂量以达标 加强生活方式干预强化或联合治疗包括餐时胰岛素肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物 联合治疗 二甲双胍TZDSU格列奈类DPP 4抑制剂基础胰岛素类似物 次选餐时胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗 A1C8 9 以PPG FPG为目标 监测 调整至药物最大剂量以达标 加强生活方式干预强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物联合SU TZD和 或二甲双胍 联合治疗 二甲双胍格列奈类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲DPP 4抑制剂 次选餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素类似物 A1C7 8 EndocrPract 2007 13 260 268 AccessRoadmapat 以PPG FPG为目标 监测 调整至药物最大剂量以达标 强化生活方式干预开始或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素类似物 联合治疗二甲双胍TZDSU格列奈类基础胰岛素类似物 次选餐时胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗 A1c9 10 未经治疗的初诊2型糖尿病 ACE AACEDiabetesRoadMaps HbA1c7 10 联合口服药治疗 未经治疗的初诊2型糖尿病 胰岛素治疗 监测 调整至药物最大剂量以达标 强化生活方式干预 基础胰岛素类似物或NPH 餐时胰岛素预混胰岛素制剂 A1c 10 ACE AACEDiabetesRoadMaps HbA1c 10 时 起始胰岛素治疗 新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机 2006年ADA EASD共识 空腹血糖水平大于13 9mmol L 随机血糖大于16 7mmol L HbAlc大于10 存在酮症或酮症酸中毒 有口渴 多尿 体重下降的症状 中国2型糖尿病防治指南 一般治疗流程 超重 肥胖患者 BMI 24kg m2 非超重患者 BMI 24kg m2 超重BMI 24kg m2 肥胖BMI 28kg m2 饮食 运动 控制体重 以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 3个月后HbA1c 6 5 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 3个月后HbA1c 6 5 3个月后HbA1c 6 5 加用胰岛素 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 中国2型糖尿病指南 新诊断2型糖尿病胰岛素治疗 新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机 空腹血糖水平大于13 9mmol L 或随机血糖大于16 7mmol L 或HbAlc大于10 或存在酮症或酮症酸中毒 或有口渴 多尿 体重下降的症状 有多种并发症或有口服药禁忌症的患者 参考方案 诺和锐30每日两次或三次诺和锐 诺和平诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用 2006年ADA EASD共识 新诊断2型糖尿病口服药治疗 空腹血糖 13 9mmol L 或随机血糖 16 7mmol L 或HbA1c 10 无糖尿病急性并发症 非应激状态 无口服药治疗禁忌症 参考方案 诺和龙单药治疗诺和龙 二甲双胍 阿卡波糖 TZD 2型糖尿病的一体化治疗方案 Beta细胞功能 时间 年 诊断 口服药治疗 胰岛素强化治疗 诺和锐30每日两次或三次诺和锐 诺和平胰岛素泵 诺和龙单用诺和龙 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 新诊断2型糖尿病的治疗 Beta细胞功能 时间 年 诊断 口服药治疗 诺和龙单用诺和龙 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 如何根据2型糖尿病 细胞功能选择合适的治疗方案 细胞功能中度衰退的2型糖尿病 口服药治疗血糖不达标 细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 新诊断2型糖尿病 细胞功能中度衰退的2型糖尿病 2 3种口服药到亚大剂量HbA1c 7 继续调整口服药剂量 起始胰岛素治疗 循证医学证据指南与共识 ACTION研究设计 平均基线HbA1c 8 1 先前使用2种口服药物治疗 6周 促泌剂TZDs 50 最大推荐剂量 二甲双胍 1000mg 天 周数试验 10 8 401224 一周随访一次 隔周随访一次 停用筛查促泌剂 二甲双胍 吡格列酮调整治疗随机 诺和锐 30早餐前 6U 晚餐 6U 二甲双胍 吡格列酮 诺和锐 30 口服药组 n 102 二甲双胍 吡格列酮 口服药组 n 98 RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131 诺和锐 30 口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善 基线 24周后 两组p值均 0 05 HbA1c 诺和锐 30 口服药 口服药 5 5 5 6 6 5 7 7 5 8 8 5 8 1 6 5 7 9 7 8 0 RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131 诺和锐 30 口服药物组有76 的患者达到HbA1c 7 7 0 6 5 6 0 5 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 76 24 59 12 33 2 14 0 达标的患者 p 0 001 p 0 001 p 0 001 p 0 001 诺和锐 30 口服药 口服药 RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131 HbA1c基线水平高的患者单独使用口服药物不能达标 0 10 20 30 40 50 60 70 7 0 6 5 7 0 6 5 基线 8 0 基线 9 0 67 15 50 8 60 0 33 0 达标的患者 诺和锐 30 口服药 口服药 RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131 OAD 诺和锐 30组发生低血糖比例低 每患者年事件数 与单纯口服药组比较 诺和锐 30 口服药组轻微低血糖比例略高 p 0 001 RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131 ACTION研究小结 对T2DM病人而言 2 3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时 起始诺和锐 30治疗是一种行之有效的治疗方案 终点时平均HbA1c 6 5 76 的病人达到HbA1c 7 血糖控制佳并非以低血糖发生率增高为代价 RaskinPetal Diabetes2006 55 Suppl 1 A131 口服降糖药的剂量 效应曲线 剂量 效应数据显示 当口服降糖药剂量达最大剂量的半量时 降糖效应已经达到最大效应 而副作用不明显 CurrentDiabetesReports2005 5 329 332 已经治疗的2型糖尿病 ACE AACEDiabetesRoadMaps 使用最大剂量联合口服药物治疗 oral oral oral exenatide 而HbA1c仍在6 5 8 5 则加用胰岛素治疗HbA1c 8 5 考虑开始胰岛素强化治疗 已经治疗的2型糖尿病 ACE AACEDiabetesRoadMapTaskForce EndocrinePractice 13 3 260 2007 ACE AACEDiabetesRoadMaps 中国2型糖尿病指南 已经治疗的2型糖尿病 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上 如果血糖未能达标 7 应启动胰岛素治疗 2007中国2型糖尿病指南 中国2型糖尿病指南一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗 超重 肥胖患者 BMI 24kg m2 非超重患者 BMI 24kg m2 超重BMI 24kg m2 肥胖BMI 28kg m2 饮食 运动 控制体重 以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 3个月后HbA1c 6 5 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 3个月后HbA1c 6 5 3个月后HbA1c 6 5 加用胰岛素 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 细胞功能中度衰退的2型糖尿病 2 3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时 HbA1c 7 则起始胰岛素治疗 参考方案 诺和龙 诺和平 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 口服降糖药 诺和灵30R 50R 诺和锐30诺和锐30每日两次或三次诺和锐 诺和平 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 Beta细胞功能 时间 年 诊断 口服药治疗 胰岛素补充治疗 诺和龙单用诺和龙 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 OAD 诺和龙 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 诺和平OAD 诺和灵30R 50R 锐30诺和锐 诺和平 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 Beta细胞功能 时间 年 诊断 口服药治疗 胰岛素补充治疗 胰岛素强化治疗 诺和锐30每日三次诺和锐 诺和平胰岛素泵 诺和龙单用诺和龙 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 OAD 诺和龙 二甲双胍 TZD 阿卡波糖 诺和平OAD 诺和灵30R 50R 锐30诺和锐 诺和平 如何根据2型糖尿病 细胞功能选择合适的治疗方案 细胞功能中度衰退的2型糖尿病 口服药治疗血糖不达标 细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 新诊断2型糖尿病 细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 胰岛素补充治疗 HbA1c 7 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗的常用治疗方案 基础 餐时胰岛素治疗预混胰岛素每日两次或三次胰岛素泵 基础 餐时胰岛素治疗方案示意图 早餐午餐晚餐睡前 10 00 上午下午夜间 人胰岛素R或速效类似物 人胰岛素R或速效类似物 人胰岛素R或速效类似物 NPH或长效胰岛素类似物 参考方案 三餐前诺和锐 睡前诺和平三餐前诺和灵R 睡前NPH 预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意