肥胖症外科学

肥胖症外科学 ObesitySurgery 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科腔镜外科孙喜太博士 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 1985 BMI 30 or 30lbs overweightfor5 4 person NoData 10 10 14 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 1990 BMI 30 or 30lbs overweightfor5 4 person NoData 10 10 14 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 1995 BMI 30 or 30lbs overweightfor5 4 person NoData 10 10 14 15 19 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 2000 BMI 30 or 30lbs overweightfor5 4 person NoData 10 10 14 15 19 20 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 2005 BMI 30 or 30lbs overweightfor5 4 person NoData 10 10 14 15 19 20 24 25 29 30 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 2007 BMI 30 or 30lbs overweightfor5 4 person NoData 10 10 14 15 19 20 24 25 29 30 肥胖的概念 体重指数 体重指数 BMI 体重 kg 身高2 根据性别 年龄的特定体重指数的百分位数 权威报告显示 目前中国体重超重者已达22 4 极重度肥胖者为3 01 PrevalenceofOverweightandObesityinChina PrevalenceofOverweightandObesityinChina 肥胖症是如何产生的 生物学因素遗传 内分泌异常 年龄 性别 饮食习惯环境因素生活环境和方式 代谢因素大脑 调节点 理论饮食紊乱和医学 心理因素疾病导致的肥胖贪食 难道人类是如此进化 肥胖症 日益严重的社会问题 饮食不当和运动不足肥胖症与2型糖尿病 高血压 心脏病 卒中 呼吸系统疾病 某些癌症关系密切II型糖尿病7 4倍高血压6 4倍关节炎4 4倍哮喘2 7倍胆固醇水平升高1 9倍总体健康水平下降4 2倍 Co MorbiditiesofObesity DiabetesHypertensionSleepapneaPulmonaryfailureAsthmaPulmonaryembolismCoronaryheartdiseaseFocallomerulonephritisSofttissueinfectionsStrokeHerniasPseudotumorcerebriImmunesuppressionGErefluxStressincontinence HyperlipidemiaStomachcancerEndometrialcancerColoncancerBreastcancerSkininfectionsNon alcoholicfattyliverHypercoagulablestatesOsteoarthritisIncreasedaccidentrateImmunosuppressionPeripheralathcrosclerosisInfertilityAmenorrheaMenorrhagiaDepressionArthritis 肥胖症的治疗 针对肥胖的治疗限制热卡摄入运动内科药物治疗外科手术治疗针对并发症的治疗II型糖尿病高血脂 高血压 冠心病关节炎高尿酸血症 痛风生殖系统疾病 肥胖症外科治疗的发展 空回肠旁路 空回肠旁路手术 人为短肠综合症 1953年RichardVarco创建1960s Payne和DeWind 14 4 型空回肠旁路手术并发症腹泻 严重营养问题旁路小肠萎缩 细菌移位 刺激肝脏Kupffer细胞和淋巴系统 激活的细胞因子和毒素吸收导致急性肝功能衰竭术后一年死亡率 5 第一代减肥手术 近段35 50cm空肠对绝大多数人以及所有的肥胖者而言 可完成营养素的吸收 保留末端5 10cm的回肠 特别是回盲瓣 能真正降低并发症 电解质紊乱和腹泻等相关问题 并减少胆结石和肾结石的发生 如果旁路的小肠近段被缝闭留有残端 肠段内的细菌可过度增殖 肥胖症外科治疗的发展 空回肠旁路 1960s 70s的 标准 术式 空回肠旁路手术得出的结论 第二代吸收不良手术 胆胰旁路手术 BPB 胆胰旁路手术 胆胰段 功能段 公用段2500例20年随访结果没有肝衰竭 关节痛 肾结石 皮疹及精神障碍等并发症仍可出现腹泻 胃肠胀气和Roux肠段吻合口溃疡可出现贫血 骨脱矿物质及蛋白吸收不良 需补充矿物质 尤其是铁和钙 维生素及蛋白质 1970s NicolaScopinaro首创的胆胰旁路 biliopancreaticbypassBPB 十二指肠移位的胆胰转流手术 Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch BP DS 将十二指肠第一段保留在功能段 切除大弯侧60 的胃以减少胃容积 保留幽门有利于维生素B12吸收可降低倾倒综合症发生率十二指肠第一段的碳酸氢盐可降低吻合口溃疡发生公用段更长有利于蛋白质吸收 第二代吸收不良手术 十二指肠移位胆胰转流手术 肥胖症外科治疗的发展 胆胰旁路手术 BPD 胆胰旁路手术 BPD 1970s NicolaScopinaro创建胆胰旁路术 BiliopancreaticBypass BPB PicardMarceau Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch BP DS原理胆胰段 营养段 公用段改变胆胰液与食物混合的位置利用共用肠段吸收食物 BPD的功能机制 BPD的三个功能组成胃 消除了碱性胆汁的中和作用 胃酸导致吻合口溃疡 需消除胃酸营养肠断 决定整体营养状态 根据综合因素决定 250cm 共用肠段 决定脂肪吸收量 50 100cm 饮食结构相关 胆胰转流术 BPD 对胃的处理 BPD的效果 20年随访 手术后 手术时 BPD的效果 20年随访 生活质量提高自信心增加社会关系 夫妻关系融洽可 自由进食 副作用粪便恶臭 排气频繁 减少脂肪摄入 口服甲硝唑可缓解疲乏 常有缺铁引起胆囊结石 建议常规胆囊切除 远期并发症脂溶性维生素 A D E K 和矿物质 铁 钙 吸收降低蛋白质吸收下降肠道菌群改变 必要时须口服甲硝唑及抗生素治疗 并使少于1 的患者须逆转手术肠梗阻诊断困难 改道所致 联合限制性吸收不良手术 胃旁路联合胆胰分流 限制性联合吸收不良手术1966年 EdwardMason胃旁路手术 gastricbypass 1970s WardGriffen胃旁路 胃空肠Roux en Y吻合 长袢 胃旁路 远端 胃旁路腹腔镜下胃旁路 1966年 EdwardMason创建的胃旁路手术 gastricbypass 联合限制性吸收不良手术 胃旁路联合胆胰分流 胃空肠吻合 胃空肠Roux en Y吻合胃囊更小 常不足50ml 更有利于体重减轻消除了上部胃囊的胃酸分泌 不会产生吻合口溃疡优点消除了胆汁返流并发症更少减肥效果相当 1970s WardGriffen胃旁路 胃空肠Roux en Y吻合 Greeville胃旁路手术 胃旁路手术的技术标准 1978 1980间EastCarolina大学的系列研究提出的关于胃旁路手术的技术标准 胃囊一定要小 10 30ml 大约相当于成年人的拇指胃的出口应限制在1 0cm左右胃囊的引流按Roux en Y来完成消化性肠袢也就是引流胃囊的空肠最少应达60cm 有推荐为100 150cm者 胃旁路手术的现状 是目前外科减肥措施中治疗严重肥胖症及其并发症的 金标准 1993年美国国家卫生研究所界定的胃旁路手术适应证BMI 40kg m2BMI 35kg m2 存在合并症较好的依从性腹腔镜应用成为主要的技术变革提高了手术操作的准确性减轻了手术的创伤减低了手术的并发症 1980 1994年间连续手术的608例 Greenville胃旁路手术 随访结果可长期控制体重 术后1年平均体重变化 138 1kg 87 2kg 10年后为93 7kg可有效控制糖尿病 150 152例glucoseimpairment的有效率可同时纠正高血压 睡眠呼吸暂停 心肺衰竭 关节炎和不孕围手术期死亡率和并发症发生率分别为1 5 和8 5 14年总死亡率5 6 34 608 最常见的远期并发症 VitB12缺乏 贫血 再入院 切口疝等 胃旁路手术的近远期疗效 限制性胃手术 胃成形术和胃捆绑术 减肥手术的第三个丰碑单纯性吸收不良手术 被彻底淘汰轻度吸收不良联合胃限制性手术 三种胆胰转流手术限制性胃手术 20世纪肥胖外科学最后的标志更合乎生理 术后并发症相对较小更受欢迎 但效果稍差 旁路改变了消化道的结构 可引起维生素 微量元素及其他营养物质的的缺乏需严密随访 并补充相应营养物质 限制对营养性食物的摄取 一般不会伴发维生素 矿物质和其他营养异常不造成消化道旁路 可引起腹泻营养物质吸收不良毒素吸收 急性肝衰竭 自身免疫反应 胃捆绑术 原始胃成形术由Printen和Mason于1973年提出近段储袋过大 限制作用有限储袋可扩张致流出道相对扩大减肥效果不佳 已被淘汰 Mason1982年提出的垂直捆绑式胃成形术 VGB 胃储袋不易扩张 储袋远端加用非扩张材料 VerticalGastricBanding VGB与胃旁路手术的比较 美国和加拿大4个中心 VGBvs 胃旁路 2 5年随机对照研究胃旁路vs VGB术后EBW丢失 39 49 vs 58 67 VGB不会引起贫血 倾倒综合症等VGB术后呕吐 腹痛较为常见 一次性进食过多易引起胃流出道梗阻VGB与胃旁路术后急性并发症 如肺栓塞和严重感染等 无显著性统计学差异技术相对简单 Excessbodyweight EBW超重体重Idealbodyweight IBW理想体重Preoperativebodyweight PBWEBW PBW IBW 大多数肥胖外科医师认为手术方式的选择对体重减轻的影响仅占50 而其余的50 与不良行为调整 饮食调节及心理学支持有关 腹腔镜垂直捆绑胃成形术 胃成形术的基本原则沿胃小弯成形成管状贮袋 胃小弯在胃角处肌层纤维相互重叠 不易扩张流出道要有非扩张性材料限制 适于腹腔镜下完成的垂直捆绑成形术 不可调式及可调式胃捆绑术 20世纪80年代由Kuzmak HellerandForsell等首先提出腹腔镜技术的发展推动了此项技术的发展1995年FDA同意其进行研究206 292例经3年随访 平均体重降低18 相当于超出BMI的40 无相关死亡可发生贮袋及食管扩张 移位2001年美国FDA同意将其用于肥胖外科手术 目前常用减肥手术及其优缺点 目前常用减肥手术效果比较 肥胖症为什么需要外科治疗 肥胖症外科学强调的事实 病态性肥胖是一种疾病病态性肥胖是最具破坏性的疾病之一手术是唯一有效的治疗方法肥胖症外科治疗重要性逐渐受到重视采用外科手术控制肥胖及相关并发症具有更好的经济和社会效益 总体医疗费用降低 在美国 接受肥胖外科手术的例数逐年大幅度增加在中国 NationalEstimates U S A ofBariatricSurgery in1998 2004 减肥手术的适应证和禁忌症 NIH共识 体重指数BMI 40kg m2体重指数35 40kg m2 有明显合并症经其他减肥措施失败者 APBSS AsiaPacificBariatricSurgerySociety 亚太地区肥胖外学会共识体重指数BMI 37kg m2体重指数32 37kg m2有明显合并症 禁忌症 伴有活动性或未得到良好控制的内科疾病伴有抑郁症或有酗酒 吸毒及自杀倾向对外科手术抱有不切实际的期望 外科手术的目的是治疗肥胖症 而不是 美体 缺乏家庭支持者不能接受生活形态改变者不愿意接受长期随访者 腹腔镜技术推动减肥手术的发展 腔镜技术加快术后恢复微小的手术的疤痕单孔腔镜技术正在发展手术并发症及风险大大降低切口感染切口疝住院时间死亡率 小肠 小肠侧侧吻合 可调式胃捆