2型糖尿病该怎么控制ppt课件.ppt

2型糖尿病我们该怎么控制 天津医科大学第二医院郑少雄 内容提要 糖尿病的诊断误区 糖尿病的流行状况和发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病 糖尿病的诊断误区 什么是糖尿病 如何发现你的糖尿病 有多少糖尿病会被漏诊 什么是糖尿病 尿里有糖才叫糖尿病吗 尿糖测定不再是是糖尿病的诊断条件慢性高血糖是糖尿病的主要诊断依据 糖尿病的诊断标准 空腹血糖 空腹血糖 静脉血 为标准 正常正常人人 空腹高血糖 糖尿病 7 0mmol L 6 1mmol L 正常人 空腹高血糖 糖尿病 5 6mmol L 糖尿病前期 没有糖尿病的症状者 需要在另一天重复测定 糖尿病的诊断标准 餐后2小时血糖 餐后2小时血糖 静脉血 为标准 口服75克葡萄糖后2小时血糖 正常人NGT人 糖耐量低减IGT 糖尿病DM 7 8mmol L 11 1mmol L 糖尿病前期 没有糖尿病的症状者 需要在另一天重复测定 糖尿病的诊断标准 随机血糖 有糖尿病的症状 三多一少 随机抽取静脉血糖 11 1mmol l 就可以诊断 正常人人 糖尿病 11 1mmol L 糖尿病的诊断 图解 糖尿病 单纯性空腹高血糖 CH 糖尿病前期 单纯性空腹血糖受损 IFG IGT 糖尿病 单纯餐后高血糖 糖尿病前期 单纯糖耐量低减 正常人群 空腹血糖 餐后2小时血糖 空腹和餐后血糖都高的糖尿病 OGTT OGTT FPGADA FPGADA 0 20 40 60 80 100 糖尿病 糖耐量低减 空腹血糖受损 正常人群 空腹血糖正常不能否定糖尿病的存在 6 4 20 18 11 6 欧洲心脏学会 EHS 对于糖尿病和心脏结论 有2 3的冠心病患者合并葡萄糖调节异常或糖尿病单做空腹血糖会漏诊2 3高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群 应该常规接受OGTT 葡萄糖耐量试验 检测进餐后高血糖水平与生存率负相关 TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart EuropeanHeartJournal 2004 25 1880 1890 2004ESC Munich 糖尿病的诊断误区之一 什么是糖尿病 如何发现你的糖尿病 有多少糖尿病会被漏诊 YangW etal NEnglJMed362 1090 1101March25 2010 男性 女性 中国2型糖尿病特点之二 20 新诊断的中国患者为单纯空腹血糖升高 如何发现你的糖尿病 高危人群 40岁以上 有糖尿病家族史 有肥胖 高血压和血脂异常糖尿病前期人群每年监测空腹 餐后血糖 必要时葡萄糖耐量试验测定糖化血红蛋白 如何发现你的糖尿病 有三多一少的临床症状者空腹血糖葡萄糖奶量试验胰岛素 C肽释放试验24小时尿微量蛋白测定 糖尿病的诊断误区 什么是糖尿病 如何发现你的糖尿病 有多少糖尿病会被漏诊 16 美国1型和2型糖尿病患病率 在发达的美国 未被诊断的糖尿病高达29 8 所有糖尿病患者中 90 95 的患者为2型糖尿病 5 10 为1型糖30尿病 CDC Availableat http www cdc gov diabetes pubs pdf ndfs 2005 pdf Accessed14January2009 17 中国 1型和2型糖尿病的患病率 未被诊断糖尿病高达58 75 糖尿病前期的患病率为15 5 糖尿病的患病率为9 7 包括1型及2型糖尿病 1 其中1型糖尿病 5 2 根据国际数据推测 中国糖尿病患病率数据来源于 20岁的成年人 所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据 1 YangW etal NEnglJMed2010 362 1090 1101 2 2010中国2型糖尿病治疗指南p2 在中国 未被诊断的2型糖尿病 近59 的2型糖尿病没有被及时诊断 高达5429万我们身旁会有多少这样的患者 糖尿病前期数目惊人 我国将近1 5亿 这些人更容易进展为糖尿病我们当中谁在糖尿病前期 内容提要 糖尿病的诊断误区 糖尿病的流行趋势和发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病 2011世界范围内糖尿病的患病率成人患病率为8 3 并且这一数字仍在上升2 1 IDF http www idf org diabetesatlas 5e foreword Accessed18 03 2012 2 IDF http www idf org diabetesatlas 5e diabetes Accessed18 03 2012 3 IDF http www idf org diabetesatlas 5e regional overviews Accessed18 03 2012 患病率 中国糖尿病患病率跃居世界第一 不是患病率 是患病人数 DiabetesAtlas Fourthedition InternationalDiabetesFederation 2009 中华医学会糖尿病学分会 中华内分泌代谢杂志2008 24 2a 1 22 YangWY etal NEnglJMed2010 362 1090 1101 2010中国2型糖尿病治疗指南 p12 downloadedfromhttp www cdschina org x uploadfiles dm201otaolungao pdf 中国糖尿病患病率屡创新高 5次全国糖尿病患病率调查显示 中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调查年份 糖尿病发病率 仅行空腹血糖筛查 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站http cdschina org page jsp id 15 1998 ObesityTrends AmongU S AdultsBRFSS 1990 1998 2006 BMI 30 orabout30lbs overweightfor5 4 person 2006 1990 NoData 10 10 14 15 19 20 24 25 29 30 肥胖 驱动糖尿病的流行 美国资料 糖尿病的根源 胰岛 细胞功能逐渐衰退 从表象到根源 胰岛素的作用很重要 正常人血糖升高 随着病程延长 胰岛 细胞功能逐渐减退 并发症相继出现 62 岁 68 67 65 66 63 2型糖尿病未控制状态下的自然进程图 61 64 60 59 58 进展 结局 启动 细胞功能 血管病变 血糖 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b 所以 糖尿病的治疗要关注病因 立足长远 高血糖 胰岛 细胞功能的下降 内容提要 糖尿病的诊断误区 糖尿病的流行趋势和发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病 中国糖尿病并发症发病率持续升高 而血糖控制率仍较低 2006年调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心 N 2702 PanC etal CurrMedResOpin 2009Jan 25 1 39 45 糖尿病死亡率逐年增加 SobelBE etal Circ 2003 107 636 642 CDC PMD 内容提要 糖尿病的诊断误区 糖尿病的流行状况 发病原因糖尿病的治疗现状我们该怎么控制糖尿病 我们该怎么控制糖尿病 怎么看糖尿病怎么对待糖尿病选择那些治疗方案 你知道吗 新诊断2型糖尿病患者已存在心脑血管病变 至少占18 UKPDS8 Diabetologia 1991 34 国外大型糖尿病研究表明 新诊断2型糖尿病患者已存在心脑血管病变 发生率 心脑血管病 是糖尿病的大血管并发症 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 微血管并发症 会累及你的眼 肾和神经 20 40 出现视网膜病变 其中8 会失明 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 34 7 出现糖尿病肾病 糖尿病微血管并发症常累及视网膜 肾脏以及神经中的微小血管最常见的是糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病 2型糖尿病患者中 反过来说 77 冠心病患者存在高血糖 血糖异常包括 糖尿病前期 新诊断的糖尿病和已知的糖尿病 Hu etal EuropeanHeartJournal2006 27 2573 9 2006年我国心脏调查结果 77 的卒中患者合并高血糖 血糖异常包括 糖尿病前期 新诊断的糖尿病和已知的糖尿病 IveyFM etal CerebrovascDis2006 22 368 371 美国慢性卒中血糖异常流行病学研究 糖尿病与心脑血管疾病有共同的患病土壤 缺乏运动 心理压力 等 糖尿病 心脑血管疾病 高血糖 UKPDS35 BMJ2000 321 非常确定的是 降糖可以获益 糖化血红蛋白每降低1 可使下列并发症下降 截肢 致命外周血管病 微血管并发症 糖尿病相关性死亡 心肌梗死 卒中 中风等 我们该怎么控制糖尿病 怎么看糖尿病怎么对待糖尿病选择那些治疗方案 怎么对待糖尿病 得了糖尿病可怕吗 可怕 如果你不拿自己的糖尿病当回事 不可怕 如果你认真对待糖尿病的话 糖尿病足 糖尿病冰山一角 这可怕吗 腹型肥胖最可怕 内脏脂肪过度堆积 损害胰岛 细胞的分泌功能 增加胰岛素抵抗 与心血管风险紧密相关 腹型肥胖又称中心型肥胖脂肪在腹部的特别堆积 即内脏脂肪的堆积表现为腰围增加 死亡风险降低20 25 血压 收缩压 舒张压 降低10 20mmHg心绞痛症状减少91 运动耐量增加33 甘油三酯降低30 糖尿病患者 空腹血糖降低30 50 糖尿病患者 糖化血红蛋白降低15 相对 BritishMedicalBullitin1997 53 http bmb oxfordjournals org content 53 2 307 full pdf 降低体重 心血管疾病 糖化血红蛋白 HbA1c 能反映近2 3个月内平均血糖水平 是医生调整方案的主要依据 血糖达标记住7 HbA1C 7 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 体重达标记住24 1 中华流行病学杂志 2002 23 1 反映超重与肥胖程度常用的指标是体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 我国的标准1 血脂达标 低的更低 高的更高 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖尿病微血管并发症严重时可导致失明 尿毒症等 Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes UKPDS38 UKProspectiveDiabetesStudyGroup J BMJ 1998 317 7160 微血管并发症 37 严格控制血压 130 80mmHg 控制血压 微血管并发症 我们该怎么控制糖尿病 怎么看糖尿病怎么对待糖尿病选择那些治疗方案 新型降糖药 治疗手段不断涌现 1960s 1980s 1990s 2000年后 1950s 1970s 第1代SUs甲磺丁脲氯磺丙脲苯乙双胍二甲双胍 动物胰岛素优降糖 半合成胰岛素第2代SUs 基因重组人胰岛素格列奈类TZDs 赖脯胰岛素胰岛素泵阿卡波糖格列美脲瑞格列奈曲格列酮罗格列酮吡格列酮 门冬胰岛素门冬胰岛素Mix25门冬胰岛素Mix50甘精胰岛素地特胰岛素特充笔胰岛细胞移植代谢外科手术治疗 待上市 艾塞那肽LARAlbiglutideLixisenatideSGLT 2抑制剂达格列净 艾塞那肽利拉鲁肽西格列汀维格列汀沙格列汀LinagliptinAlogliptin 趋势 疗效更好 更安全 更方便 作用于发病机制 全面改善代谢 传统降糖药物不能直接保护胰岛 细胞功能 促进胰岛素分泌 磺脲类 格列奈类 双胍类 胰岛素噻唑烷二酮类 增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢 双胍类 延缓碳水化合物的吸收 糖苷酶抑制剂 双胍类 胰岛素噻唑烷二酮类 增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢 降糖 葡萄糖 细胞数量减少 细胞肥大 葡萄糖摄取 肝葡萄糖输出 细胞功能失调 细胞功能失调 UngerRH Metabolism 1974 23 581 2型糖尿病胰岛功能 失调 L 细胞 回肠 高血糖素原 GLP 1 7 37 类高血糖素肽 GLP 1 7 36NH2 类高血糖素肽 K 细胞 空肠 ProGIP葡萄糖依赖性促胰岛素肽原 GIP 1 42 葡萄糖依赖性促胰岛素肽 GIP glucose dependentinsulinotropicpeptide GLP 1 glucagon likepeptide 1AdaptedfromDruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 进食后促进肠道合成并分泌类高血糖素肽和葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌肽 54 GLP 1具有更多针对T2DM病理生理的作用 动物实验 胃排空和胃酸分泌 GLP 1 饱腹感 食物摄入 学习和记忆功能 动物实验 神经保护 动物实验 保护和功能改善 Kieffer Habener EndocrRev1999 20 876 913 Flintetal JClinInvest1998 101 515 20 Wettergrenetal DigDisSci1993 38 665 73 Duringetal NatMed2003 9 1173 9 Perryetal JPharmacolExpTher2002 302 881 8 Perryetal J NeurosciRes2003 72 603 12 Boseetal Diabetes2005 54 146 51 Kavianipouretal Peptides2003 24 569 78 Thrainsdottiretal DiabVascDisRes2004 1 40 3 Nikolaidis etal Circulation2004 109 962 5 Nystrometal AmJPhysiolEndocrinolMetab2004 287 E1209 15 Nystrometal RegulPept2005 125 173 7 GLP 1对胃肠道 心脏和中枢神经系统的作用 有益心脏 心肌 增加葡萄糖摄取 非胰岛素机制 一氧化氮合成p38MAP激酶活性葡萄糖转运蛋白1 GLUT 1 易位激活抗凋亡激酶 保护血管内皮系统 一氧化氮依赖性血管舒张减少肿瘤坏死因子TNF 介导的由培养的内皮细胞分泌的PAI 1 保护 肾脏增加利尿排钠 高血糖素类肽GLP 1 GutzwillerJ Petal EndocrinolMetab2004 89 3055 61 ZhaoTetal FurchgottRFandZwadakiJV Nature1980 288 373 6 GolponHAetal RegulPept2001 102 81 6 LiuHBetal ADA2006 GutzwillerJ Petal Digestion2006 73 142 50 BoseAKetal Diabetes2005 54 146 51 推测GLP 1可能对心血管系统的作用 新一类药物 肠促胰素为基础的治疗 人GLP 1类似物利拉鲁肽 诺和力 利拉鲁肽对人体具有多重直接的生理作用 动物试验 Wettergrenetal DigDisSci1993 38 665 73 Kieffer etal EndocrRev1999 20 876 913 Duringetal NatMed2003 9 1173 9 Flintetal JClinInvest1998 101 515 20 Perryetal JPharmacolExpTher2002 302 881 8 Perryetal JNeurosciRes2003 72 603 12 Boseetal Diabetes2005 54 146 51 Kavianipouretal Peptides2003 24 569 78 Thrainsdottiretal DiabVascDisRes2004 1 40 3 Nikolaidisetal Circulation2004 109 962 5 Nystrometal AmJPhysiolEndocrinolMetab2004 287 E1209 15 Nystrometal RegulPept2005 125 173 7 Druckeretal ProcNatlAcadSciUSA1987 84 3434 8 rskovetal Endocrinology1988 123 2009 13 Bulottaetal JMolEndocrinol2002 29 347 60 Farillaetal Endocrinology2003 144 5149 58 利拉鲁肽主要减少内脏脂肪 86 体重减的是脂肪组织 利拉鲁肽1 8mg LEAD2substudy originallypresentedasJendleetal Diabetes2008 57 Suppl 1 A32 数据为均数 标准差 p 0 05vs 格列美脲 二甲双胍 n 160 利拉鲁肽简化初始治疗剂量和滴定过程 GLP 1药物如何使用 首次使用需要排气 一旦选择好时间 建议每天同一时间注射 以一天一次诺和力为例 GLP 1药物如何保存 以一天