肝门部胆管癌的分型与手术策略

肝门部胆管癌的分期与手术策略 浙江大学医学院附属二院曹利平 肝门部胆管癌 是指肝总管 左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤 也称近端胆管癌或高位胆管癌 定义 Bismuth Corlette分型 Bismuth和Corlette在1975年提出了肝门部胆管癌的临床分型 1988年进行了补充修改 是目前临床最常用的分型方法 但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织 也与患者的预后无相关性 I型 肿瘤位于肝总管 左右肝管汇合处未侵犯 II型 肿瘤侵犯左右肝管汇合处 Bismuth Corlette分型 I型及II型 IIIa型 肿瘤位于左右肝管汇合处 并侵犯右肝管 IIIb型 肿瘤位于左右肝管汇合处 并侵犯左肝管 Bismuth Corlette分型 III型 IVa型 肿瘤位于左右肝管汇合处 并侵犯双侧肝管 IVb型 肿瘤侵犯肝管汇合处 并呈多灶分布 Bismuth Corlette分型 IV型 Aljiffryetal Evidence BasedApproachtoCholangiocarcinoma ASystematicReviewoftheCurrentLiterature JAmCollSurg 2009 208 1 134 147 用于制定术前手术方案 研究未发现Bismuth分型与远期生存率存在相关性 Bismuth Corlette分型的意义 Tis 原位胆管癌T1 浸润肌层或纤维层T2a 侵及胆管周围纤维组织T2b 侵及胆管邻近肝实质T3 侵犯单侧门静脉 肝动脉 TNM分期 UICC AJCC第7版 T4 侵犯门静脉主干或双侧分支 或肝总动脉 或双侧II级胆管 或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润 N0 无淋巴结转移N1 局部淋巴结转移 胆囊管 胆总管 肝动脉 门静脉旁 N2 远处淋巴结转移 主动脉 肠系膜上动静脉 下腔静脉 腹腔动脉旁淋巴结转移 M 远处脏器转移 TNM分期 UICC AJCC第7版 NCCNGuidelinesTMVersion2 2011StagingHepatobiliaryCancers 主要用于判断肿瘤分期 与肿瘤预后密切相关 TNM分期的临床意义 日本JSBS分期系统 JapaneseSocietyofBiliarySurgery 日本JSBS分期系统 日本JSBS分期系统 与TNM一样 对于行手术探查和试图根治性切除的患者 可以按照不同的预后进行精确的分类 复杂的分期系统限制了它的应用 日本JSBS分期系统的意义 Gazzaniga分期系统 Gazzaniga在1985年提出是第一个考虑了胆管和血管侵犯的分期系统 根据术前检查对两个要素进行评估 按照Bismuth Corlette分型的胆管浸润程度及门静脉肝动脉的侵犯情况 这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期 I期 仅为腔内扩散的肿瘤 近端距胆管汇合处 2CM II期 肿瘤胆管内扩散 伴有一侧叶间胆管和 或段间胆管侵犯 且伴有单侧叶门静脉侵犯 III期 腔外扩散的肿瘤近端扩展至单侧血管蒂并侵犯对侧且侵犯对侧血管蒂中的一个结构 Gazzaniga分期系统 IV期 胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支 I期 行单纯胆管切除 II期 联合胆管切除的肝切除 III期 联合血管切除和重建的肝脏胆管切除 IV期 姑息性非手术治疗 Gazzaniga分期系统的意义 MSKCC分期系统 MemorialSloan KetteringCancerGenter Blumgart领导的团队在1998年提出的肝门部胆管癌的T分期 当时分为四期 2001年Jarnagin进行了修改将原来的III IV期合并 改良T分期 根据预后值和治疗的指征将患者分成三个临床期 根据术前影像学检查的三个参数进行分期 MSKCC分期系统 MSKCC分期系统 I期的切除率为69 II期的为31 而III期的为0 远期效果也与分期有关 中位生存期I期的为20个月 II期的为13个月III期的为