神经系统的监护重点

神经系统术后监护重点王伟 主要内容 一 意识障碍的监护二 瞳孔的动态变化三 颅内压的监护四 生命体征的监测五 引流管的护理六 并发症的观察 一 意识障碍的监护 定向力 感知力 思维情感行为 记忆力 自身刺激 应答反应能力 外界刺激 高级神经活动 意识 嗜睡 意识模糊 谵妄状态 大脑皮质 皮质下结构 脑干网状上行激活系统 觉醒度改变为主的意识障碍 意识内容改变为主的意识障碍 昏迷 昏睡 意识障碍 特殊类型的意识障碍 去皮层综合征 病人对外界刺激无反应 无自发性语言及有目的的动作 能无意识的睁眼 闭眼和吞咽动作 瞳孔光发射和角膜反射存在 无动作性缄默征 睁眼昏迷 病人可注视周围的人 貌似觉醒 但缄默不语 不能活动 四肢肌张力低 腱反射消失 肌肉松弛 大小便失禁 无病理征 意识障碍 特殊类型的意识障碍 闭锁综合征 去传出状态 病变位于脑桥腹侧基底部 损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起 患者呈失运动状态 眼球不能向两侧转动 不能张口 四肢瘫痪 不能言语 但意识清醒 持久植物状态 大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能 患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能 对刺激有原始清醒 但无内在的思想活动 意识障碍 如何判断意识 瞳孔光反射 痛觉反应 言语反应 角膜反射 吞咽反射 Glasgow昏迷评定量表 意识评定 分值越低病情越严重 8分以上恢复机会较大 GCS评分睁眼反应E言语反应V运动反应M自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1临床意义 Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度 最高15分 表示清醒 13 14分为轻度障碍 9 12分为中度障碍 3 8分为重度障碍 多呈昏迷状态 昏睡 模糊 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 嗜睡 病人处于持续睡眠状态 可被唤醒 醒后能正确回答问题和做出各种反应 刺激停止后很快又入睡 病人处于熟睡状态 不易唤醒 虽经压迫神经 摇动身体等强烈刺激可被唤醒 但很快又入睡 醒时答话含糊 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光无反应 对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜发射 瞳孔光反射 眼球运动和吞咽反射可存在 病人能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 对周围事物和刺激均无反应 对剧烈刺激可有防御反应 角膜发射减弱 瞳孔对光反射迟钝 无眼球运动 意识完全丧失 全身肌肉松弛 对各种刺激均无反应 深浅反射均消失 意识障碍 二 瞳孔的动态变化 瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔 是光线进入眼内的门户 在亮光处缩小 在暗光处散大 瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小 受动眼神经中的副交感神经支配 瞳孔开大肌 主管瞳孔的开大 受交感神经支配 定义 工作原理 瞳孔 瞳孔改变是观察颅内压增高的重点项目 1 直接观察 瞳孔的大小 位置 形状 边缘是否规则2 检查瞳孔 将患者一侧瞳孔盖住 将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔 再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆 同时观察瞳孔的对光反射 也可用光线照射一只眼睛 观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应 如何检查瞳孔 正常瞳孔 普通光线下 成人瞳孔直径一般为2 4mm 呈正圆形 边缘整齐 两侧等大 两侧差异不超过0 25mm 老年人瞳孔较小 而幼儿至成年人的瞳孔较大 尤其在青春期时瞳孔最大 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者 情绪紧张 激动时瞳孔会开大 深呼吸 脑力劳动 睡眠时瞳孔就缩小 1 双侧瞳孔缩小 主要为交感神经损害所致 可见于镇静安眠药 氯丙嗪和有机磷中毒时 瞳孔针尖样缩小 可见于吗啡类药物中毒或脑桥病变 几种常见的瞳孔变化 2 单侧瞳孔缩小 多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致 其中枢在丘脑 经脑干达颈位 经颈交感神经节达眼球瞳孔扩大肌 如果一侧颈交感神经受损而麻痹 不能使瞳孔散大 同时上眼睑下垂 眼裂变窄 眼球内陷 Hornersyndrome霍纳氏征 几种常见的瞳孔变化 3 两侧瞳孔散大 主要由副交感神经损伤引起多见于各种昏迷病人 同时伴光反射消失 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移 造成两侧动眼神经损害时 均可导致双侧瞳孔散大 还可见于颠茄类药物中毒 癫痫大发作后 几种常见的瞳孔变化 4 单侧瞳孔散大 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激 可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤 幕上一侧半球出血 脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现 也可见于脑膜炎 颅底外伤或糖尿病 几种常见的瞳孔变化 5 瞳孔大小交替 常见于脑干损伤或脑病时 脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤 即出现瞳孔大小形状多变 当发生小脑天幕疝的海马沟回病时 动眼神经早起受刺激 可表现为瞳孔先缩小 随着病情的进展 动眼神经麻痹使瞳孔扩大 枕骨大孔病 它的发展比小脑幕病变化更快 主要表现为昏迷 瞳孔先缩小后散大 几种常见的瞳孔变化 6 对光反射异常 两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人 一侧直接对光反射和间接对光发射消失 而另一侧均存在 说明该侧动眼神经受损 一侧直接对光发射不存在 另一侧间接对光反射也不存在 表明该侧视神经受损 几种常见的瞳孔变化 三 颅内压的监测 正常脑脊液的分泌量是0 3ml min每24h分泌量400 500ml 正常脑脊液是无色 清亮 透明的 成人 儿童 新生儿 70 200mmH2O 50 100mmH2O 当颅内压在20 40mmHg时 脑毛细血管床受压 微循环障碍 称之为颅内压中度增高 当颅内压 40mmHg时 脑静脉回流受阻 灌注压大幅度下降 促进脑水肿 称之为颅内压增高 30 80mmH2O 颅内压正常值及监测时的判定标准 形成脑疝 脑组织移位 高颅内压 加强颅内压的监测为及时诊断 合理治疗颅脑疾病有重要意义 范围骨窗按压感觉增高如额头正常如鼻尖降低如口唇 骨窗压力判断标准 有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折 切勿填塞外耳道或鼻腔 严禁冲洗 以免逆行性感染 严禁用力咳嗽 以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内 导致颅内感染 四 生命体征的监测 基本指标 意识的改变瞳孔的改变血压的控制呼吸的改变血氧的变化 尿量引流肢体酸碱平衡电解质平衡 肌力 肌力 是指肌肉运动时的最大收缩力 0级 不能活动 完全瘫痪1级 肌肉可收缩 但不能产生动作2级 机体在床面上移动 但不能对抗重力3级 肢体能抬离床面 但不能抗阻力4级 能对抗阻力 但较正常差5级 正常 肌力临床意义 不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫 单瘫 单一肢体瘫痪 多见于脊髓灰质炎 偏瘫 为一侧肢体瘫痪 常伴有同侧颅神经损害 多见于颅内病变或脑卒中 交叉性瘫 为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害 截瘫 为双下肢瘫痪 是脊髓横贯性损伤的结果 见于脊髓外伤 炎症等 五 引流管的护理 脑室引流 1 环境整洁 严格无菌操作 2 妥善固定 严格交接置管深度 防脱落 三通无菌纱布包裹 3 引流袋挂在高于病人头部10 20cm部位 过高不能起到引流的目的 过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血 4 保持通畅 不能扭曲打折 切忌冲洗 以免造成脑室内感染 严格保持无菌 更换引流袋时戴无菌手套 必要时将引流液送细菌培养 脑室引流 5 观察脑脊液颜色和量 记录24小时引流量 有血性脑脊液证明活动性出血 有浑浊性脑脊液证明有感染 6 注意保持切口敷料及各衔接处敷料干燥 7 脑室引流不宜放过长时间 7 14天为宜 8 病情稳定考虑拔管前 先将引流袋挂高至20 25cm处 观察2日 注意有无颅内压增高症状出现 若无不适可夹管2日 2日后正常无不适反应 可考虑拔管 血肿腔引流 1 引流管根据病情高位或低位或 2 观察引流液颜色和量 淡粉红色为正常引流液 若引流液为新鲜的血样液体提示有活