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病例讨论 2015 03 30 一 病例摘要 男性 71岁 退休 因 间断胸闷9年 活动后气短3年 加重2周 入院 2006年11月无明显诱因开始出现胸闷 有时感胸骨后痛 无头晕 乏力 出汗 恶心 呕吐 一般于劳累或活动后发生 每次持续时间30min至2h不等 均可自行缓解 在当地医院检查 24hHolter 平均心率79次 分 最大心率122次 分 最小心率47次 分 部分导联ST段压低 室早36次 室上性50次 心脏彩超 左室舒张功能减退 左室舒张末径49mm EF63 按冠心病给与规律药物治疗 上述症状仍间断发作 2012年开始出现活动后气短 休息后可缓解 有时伴有夜间憋醒 未进一步治疗 患者症状渐明显 2013年心脏彩超提示左心扩大 左室壁节段性运动不良 左室收缩肌舒张功能减低 左室舒张末径69mm EF44 2015年2月胸闷 气短加重 轻微活动即有不适 心脏彩超见左室壁变薄 室间隔中下段室壁运动减低 左室舒张末径73mm EF25 为进一步诊治入院 病程中精神 食欲 睡眠可 大便秘结 小便正常 体重无明显变化 一 病例摘要 既往脑梗死9年 发现血脂异常3年 高血压2年 血脂及血压控制良好 否认糖尿病 吸烟40年 20支 天 未戒 无酗酒史 入院查体 P 76次 分 BP 120 60mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心尖搏动明显 心界左下扩大 律齐 心尖部可问及2 6及收缩期杂音 腹部无明显异常发现 双下肢不肿 一 病例摘要 入院后血常规 WBC6 86 109 L N57 7 Hb129g L PLT206 109 L 肝肾功正常 CHO3 77mmol L TG1 19mmol L HDL C1 25mmol L LDL C2 07mmol L BNP651pg L 甲功正常 心电图 窦性心动过缓 完左 QRS194ms 冠脉造影提示冠脉粥样硬化 未见明显冠脉狭窄 心电图 心脏彩超 二 诊断 诊断 1 扩张型心肌病慢性心力衰竭心功能 级2 冠脉粥样硬化3 陈旧性脑梗死4 高血压5 高脂血症依据 近9年主要症状为胸闷 气短 活动耐量减低 系列心脏彩超显示左室逐渐扩大 EF值逐渐降低 入院心脏彩超示左室壁变薄 左室舒张末径73mm EF25 冠脉造影未见冠脉明显狭窄 尚不能诊断冠心病 三 鉴别诊断 所有可能损害心肌的因素最终都可以导致心脏出现类似扩心病的表现 原发性扩心病的诊断需除外其他继发因素所至的心肌病及心衰 缺血性心肌病 冠心病较常见 并且心肌缺血存在通过再血管化治疗使供血改善从而部分恢复心肌功能的可能性 冠心病心肌梗死或者严重多支冠脉狭窄性病变致弥漫性左室心肌冬眠 纤维化都可以出现类似扩心病的结果 本例患者具有高血压 高血脂 老年 吸烟等危险因素 入院前曾怀疑冠心病 但冠脉造影未见明显狭窄 其他特异性心肌病 包括糖尿病性心肌病 酒精性心肌病 甲亢性心肌病等 本例患者病史不支持 四 诊疗 1 药物治疗2 器械治疗严重左室收缩功能减低 EF25 左室舒张末径73mm心电图 完左 QRS194ms具备植入心脏再同步化治疗的指征 同时患者也为心源性猝死的高危人群 具备植入心脏复律除颤器进行心脏性猝死一级预防的指征 故考虑植入有自动转复除颤功能的再同步化装置 CRT D 后患者因经济原因只能在心脏再同步化治疗和单腔心脏复律除颤器之间选其一 考虑患者为非缺血性心肌病 建议选择心脏再同步化治疗 术后查心电图QRS86ms 2个月后患者感觉良好 症状明显好转 复查心脏彩超EF48 CRT D治疗建议 类在最佳药物治疗基础上 LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律 纽约心功能 NYHA 级或非卧床的 级心力衰竭患者应接受有或无ICD功能的CRT治疗 证据水平 A a类在最佳药物治疗基础上 LVEF 35 QRS时限 120ms 心房颤动 NYHA心功能 级或非卧床的 级心力衰竭患者应接受有或无ICD功能的CRT治疗 证据水平 B CRT D治疗 NBG起搏器代码 五 问题 如何选择合适的患者进行心脏再同步化治疗 有研究显示 进行心脏再同步化治疗的患者仍有30 的比例对治疗无反应 其中无反应的机制不清 推测可能与病例选择 左室电极位置以及起搏器参数设置等有关 目前一些指南 2007年英国国家健康与临床优化研究所 对左室收缩失同步的判断主要仍来自心电图QRS的宽度 但是越来越多的学者认为QRS宽度增加只是提示存在左室收缩电的不同步 与其机械的不同步并不具备绝对的对应关系 如果通过组织多普勒超声检查来筛选左室收缩失同步的心衰患者进行再同步化治疗 可能减少心脏在同步化治疗无反应的比例 组织多普勒超声心动图 TissueDopplerEchocardiography 的概念 应用多普勒超声频移原理心肌组织作为二次声源对局部组织频移进行数学转换定性或定量观测局部组织运动状态 组织多普勒超声心动图成像原理 探头发出超声波 F0 靶器官心脏产生多普勒信号 F1 血流和心肌心脏运动F1 F0产生差值Fd 频移 血流的速度40 150cm s 心肌的速度4 15cm s 血流运动振幅比心肌振幅低血流为高频低振幅 心肌为低频高振幅 组织多普勒超声心动图 近年来 组织多普勒超声心动图 TDI 的发展使超声心动图技术快速进步 日益成为评价心脏收缩 舒张功能以及左心室充盈血流动力学的主要定量手段 研究已证实TDI可以早期识别各种病因引起的心功能异常 评价存活心肌 检测心脏移植后急性排异反应 对疑似冠心病患者 TDI结合负荷试验可预测死亡和心肌梗死发生率 评价收缩同步性 预测心脏再同步化治疗后近期和远期预后 以及各种心脏疾病的终点事件发生率 目前 组织多