产科超声诊断.ppt

产科b超 产科超声检查有哪些适应证 1 子宫的大小 2 子宫有否畸形 3 确定宫内是否妊娠 4 妊娠囊的测定 可以估计妊娠周数 预产期 5 胎儿存活的判断 6 宫外妊娠的诊断 7 多胎妊娠的诊断 8 葡萄胎的诊断 9 胎儿双顶径测量 可以估计妊娠周数 预产期 10 胎儿头径 股骨长径测量 观察胎儿发育情况 11 胎位的确定 12 羊水测量 可诊断羊水过多或过少 13 胎儿是否畸形 14 胎盘附着部位及其成熟度 15 诊断前置胎盘和胎盘早期剥离 16 羊膜腔穿刺位置的决定 超声诊断妊娠有哪些优点 适用于诊断各期妊娠 自闭经第五周至临产 都能用超声作出有效诊断 获得胎心 胎动的资料 不仅是诊断妊娠的依据 而且能鉴别胎儿是否存活 可安全的提供胎儿生长发育资料 优于其他的影像诊断 方法简便 提供报告及时 对某些胎儿畸形及胎盘位置异常超声能作出诊断 羊水穿刺时 用超声定位安全可靠 产科超声检查前有哪些准备 早期妊娠 确定子宫大小 早孕宫外孕时 膀胱需中等度充盈 中晚期妊娠 12周以后 妊娠子宫上升 已将肠袢推开 膀胱不需充盈尿液 检查无特殊准备 中晚期妊娠观察胎盘与子宫内口关系时 膀胱需中等度充盈 正常妊娠 正常妊娠分期 妊娠期从末次月以的第一日算起 共280天 计40周 分为三个时期 12周以前为早期妊娠 13周至27周为中期妊娠 28周至40周为晚期妊娠 早期妊娠超声检查内容 确认是否宫内妊娠及胚胎是否存活确定胚胎数目估计孕龄检测胎儿早期结构畸形胎盘在早期妊娠超声有时很难判断胎盘的准确位置 如果超声能够辨认出胎盘 则应注明胎盘的位置 子宫及附件子宫有无畸形 肌瘤 附件有无囊肿 肿瘤 早期妊娠声像图特点 子宫增大宫腔内出现圆形环状回声 内为无回声暗区 称妊娠囊 孕囊或妊娠环 妊娠至11 12周 因孕囊充满宫腔与子宫壁重叠 至13周时孕囊消失 妊娠第5周胚囊出现点状胚芽 妊娠第6周可显示原始心管搏动 妊娠第9周能显示胎盘 妊娠第12周可显示胎头环状回声 妊娠第8周可显示躯干和四肢 第9周开始有活动 10 12周胎动明显 宫内孕5周 孕囊 胎芽 卵黄囊 羊膜囊 早期孕龄的判定 根据gs判定gs是早期妊娠的直接征象 公式法孕周 gs平均直径cm 2 543 0 702估测法孕周 gs最大径线 cm 3根据crl判定8 12周测量最为准确 公式法孕龄 天 51 008 0 6crl mm 估测法孕周 crl cm 6 5 中期妊娠声像图特点 妊娠13周后 可见完整的胎儿形象及附属物和羊水暗区 妊娠18周左右 胎盘的胎儿面可显示清晰的线状回声 内部点状回声分布均匀 胎儿头颅声像图及其脑中线回声可全部显示 并能测量双顶径 妊娠20周以后 胎儿的心脏 肝 脾 胃 肾和膀胱等到内部结构也逐渐可以显示 可见心脏的舒缩及四肢在羊水中的运动 中期末胎儿胸廓有呼吸样运动 晚期妊娠声像特点 妊娠28周以后 羊水液性暗区相对缩小 而胎体所占部位相对增大 可显示头 面 颈 胸 腹 盆腔及四肢轮廓 骨髂系统能清楚显示颅骨的强环状回声 脊椎骨呈两排整齐的念珠样强回声 有声影 在两排点状回声之间的一条暗区为椎管的图象 肋骨横切面呈圆形强回声 伴篱笆样声影 四肢骨骼均能清楚显示 循环系统可见心脏的心房 心室及间隔和瓣膜运动 胸主动脉 腹主动脉可清晰显示 脐静脉亦可显示 胎儿的胃 膀胱呈现液性暗区 并有扩大和缩小的变化 肝脏呈现细小密集的点状回声 脊柱两侧可见肾脏的实质性回声 晚期可见到胎儿的臀部 阴囊和睾丸 可观察胎儿呼吸样运动 频率30 70次 分 胎盘的周边回声清晰 多附着在子宫体部的后壁 前壁 底部或两侧壁 妊娠36周后可见增强的片状 点状回声 为胎盘的钙化点 bpd标准切面 胎儿脊柱 胎儿四腔心 胎儿胃泡 胎儿颜面部 胎儿双肾 上肢 手 胎儿性别 产前产后 中晚期孕龄判定 1 公式计算法孕20周前 孕周 bpdcm 1 649 0 297孕20周后 孕周 bpdcm 1 14 0 212 估测法孕16w时bpd为3 5cm 此后至孕32周 每周增加2 3mm 32周后每周增加1 8mm 3 查表法 i根据双顶径 bpd 判定查表可得孕龄 ii根据股骨长径 fl 判定查表可得孕龄 iii根据头围 hc 判定iv根据腹围 ac 判定 胎位的判定 妊娠32周以后胎位比较固定 超声发现臀位或横位胎儿 可及早纠正 以免难产 胎头位于耻骨联合上或已入盆 胎心在胎头上方为头位 胎头位于脐上 胎心在胎头下方为臀位 胎头在母体腹部的左侧或右侧 胎心与胎头在同一水平面为横位 以胎儿的枕骨或骶骨为标志 确定与母体的关系 胎儿的枕骨或骶骨位于母体的右侧 称为右枕位或右骶位 枕骨或骶骨位于母体的前方称为枕前位或骶前位 胎盘 胎盘的超声图像 回声 早期胎盘在声像图上很容易观察到 呈均匀高回声新月形结构贴附于子宫壁上 随孕周增加 胎盘回声由均匀一致的高回声变成均匀一致的中等回声 再变成不均匀散在的点状强回声 胎盘回声的分级 胎盘分级的临床意义 o级 胎盘刚发育 尚未成熟 常于孕29周前 级 胎盘趋成熟 常见于孕29周 足月 级 胎盘接近成熟或基本成熟 常见于孕36周后 级 胎盘已成熟并趋向老化 常见于孕38周后 胎盘的超声图像 厚度 越早期胎盘越薄 相对面积越大 以后胎盘面积相对缩小 厚度逐渐增加 级平均厚度3 8cm 级平均厚度3 6cm 级平均厚度3 48cm国内有人对妊娠36周后的148例胎盘厚度的测量 平均厚度为3 28cm 范围2 1 4 2cm 此数值与离体标本测量基本一致 胎盘厚度正常值可定为2 4cm之间 平均3cm 羊水 图象为无回声 中期较多 澄清 晚期羊水内可有胎脂强光点回声早中期测羊水深度 垂直水平面的最大前后径 一般4 6cm 小于3cm羊水偏少 小于2cm羊水过少 大于8cm羊水偏多 大于10cm羊水过多晚期以测羊水指数为佳 以母体脐为中心划成4个象限 分别测4个象限垂直水平面的最大深度 4个象限总和一般在8 18cm之间 小于5cm为羊水过少 大于20cm为羊水过多 正常脐带 长轴断面 横断 多胎 双胎妊娠 usg表现 早孕期可见双妊娠囊 孕9周左右可显示两个胚胎 胎心 其中间以一纤细高回声带分开 中晚期妊娠可看到两个完整的胎儿影像 可见一个大的胎盘或两个分开的胎盘 双胎 三胎 异常妊娠 异位妊娠 当孕卵在子宫腔外着床发育 称为异位妊娠 俗称宫外孕 是妇产科常见急腹症之一 按孕卵着床部位的不同可分为输卵管妊娠 间质部峡部壶腹部漏斗部伞端 宫颈妊娠宫角妊娠残角子宫妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠 异位妊娠 异位妊娠最常见的部位为输卵管妊娠 占95 输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多见 约占50 70 峡部妊娠占21 伞端妊娠占5 8 异位妊娠与正常妊娠的比例约为1 43 1 50 输卵管妊娠的不同转归 流产破裂继发腹腔妊娠陈旧性宫外孕 临床表现 1停经史2腹痛3阴道出血4晕厥与休克 声像图特点 子宫大小正常或略增大 子宫内膜回声增厚 无妊娠囊 盆腔可探及境界模糊 边缘不整齐的低回声区 紧邻子宫的边缘或子宫直肠凹的底部 其大小约在3 8cm 偶而可见肿块内的妊娠囊 胚芽和胎心搏动 输卵管妊娠流产或破裂时可伴腹腔出血 子宫直肠窝内可显示无回声暗区 如出血大量时 下腹部可出现无回声暗区 随体位改变而移动 宫外孕 宫角妊娠 宫颈妊娠 流产 什么是流产 凡从宫内排出胚胎或无生存能力的胎儿称为流产 发生在妊娠12周以前为早期流产 发生在12周以后者称为晚期流产 临床按流产不同阶段分先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产及过期流产 超声诊断按声像图表现分类 先兆流产 停经后出现阴道少量出血 常比月经量少 早孕反应仍存在 有时伴有腰疼 轻微下腹痛和下坠感 妇科检查 子宫颈口未开 羊膜囊未破 子宫大多与停经月份相符 尿妊娠试验阳性 其声像图特点是 子宫轮廓增大 其大小与停经月份相符 宫内可显示妊娠囊或可显示胎体 胎动和胎心 宫腔内无积血或少量积血 有阴道出血而胎心搏动正常者 一般提示预后好 先兆流产 难免流产 由先兆流产发展而来 继续妊娠已不可能 早期难免流产主要表现为阴道出血量增加或有血块 超过正常月经量 同时出现下腹部阵发性剧痛 妇科检查 子宫颈口开大 有时可见胚胎组织塞于宫口 子宫与停经月分相符或稍小妊娠试验多为阴性 其声像图特点如下 孕囊变形 周边回声不整 或有凹陷呈 c 字形改变 孕囊径小于正常 随诊观察一周不见增大 正常孕囊每周约增大1cm 或反而缩小 胎芽枯萎 其体积与此时羊膜腔比例显著缩小 胎心停止搏动 胎动消失 妊娠10周 孕囊变形 未见胎芽 孕7周 孕囊下移至宫颈 妊娠11周 孕囊形态极不规则塌陷 并下移至宫颈管内 妊娠11周 孕卵枯萎 不全流产 常发生在8周以后的妊娠 在难免流产的基础上 胎儿排出 部分或全部胎盘尚潴留在子宫腔内 子宫不能很好收缩 阴道流血不止 其声像图特点如下 子宫体大小与停经月份基本相符或稍小 宫腔内见无回声暗区 透声差 有时见有点状 片状回声 在液性暗区中 见有不均质的胎盘组织回声 完全流产 妊娠物排除 腹痛消失 阴道流血减少 声像图表现 宫腔内膜薄而清晰 光滑 宫腔内无不规则回声团块 但可残存极少量的液性暗区 过期流产和死胎 过期流产又称稽留流产 系指胚胎死亡达2个月以上 尚未自然排出 子宫体积不再增大 反而缩小 妊娠反应消失 有时可有反复阴道出血 尿妊娠试验阴性 其声像图特点如下 子宫体小于妊娠月份 宫内妊娠囊 胎盘及胎头轮廓不清 宫内可见散在性的点状或团块状回声 不能显示胎动和胎心搏动 过期流产时间较长 羊水被吸收时 液性暗区可减少 指妊娠中晚期胎儿在宫内死亡 胎儿各生长参数小于孕周 胎心 胎动消失 颅骨变形 颅缝重叠 胎儿全身水肿 皮肤呈双层改变 内脏结构紊乱 不清 羊水混浊 妊娠22周 胎儿死亡羊水被吸收 葡萄胎 葡萄胎是由于滋养层细胞增生和绒毛间质水肿 使绒毛变成了大小不等的水泡 相互间有细蒂相连 故称葡萄胎或水泡状胎块 由于绒毛失去吸取收藏营养的功能 致使胚胎早期死亡 经自溶而被吸收 如果还保存一部分胎盘 且胎儿仍能维持生存若干时期 称为部分性葡萄胎 如水泡样组织侵入子宫肌层或转移至其他部位者则称恶性葡萄胎 最后可恶变成绒毛上皮细胞癌 其声像图特点如下 子宫体增大 大于停经月份 无胎儿回声 宫腔内见密集弥散分布大小不等的点状 片状回声 呈雪花状 水泡较大时为蜂窝状液性暗区 子宫两侧或单侧 有时见有多房性或单房性的囊性包块 内为液性暗区 如葡萄胎合并宫内积血 则宫腔内可显示形态不规则 范围不定的液性暗区 部分性葡萄胎 子宫大小与孕期相符或小于妊娠周数 宫腔内除见有局限性雪片状回声外 宫腔内可见到胚囊或胎头光环 由于绒毛皮膜上皮过度增生 产生大量的绒毛膜促性腺激素 作用于卵巢 使卵泡周围的颗粒细胞及卵泡膜细胞发生黄素化反应 形成多数小囊 称黄素囊肿 常为双侧性 大者直径可能性达成10cm以上 葡萄胎 侵入性葡萄胎子宫肌层病灶呈蜂窝状暗区 侵入性葡萄胎子宫肌层病灶处血供丰富 侵入性葡萄胎宫旁血管扩张 侵入性葡萄胎病灶处低阻血流频谱 胎盘异常 前置胎盘 正常妊娠时 胎盘附着于子宫体的前壁 后壁或侧壁 如果胎盘部分或全部附着于子宫下面或覆盖在子宫颈内口上 则称为前置胎盘 可分为 完全性 部分性 边缘性和低置性前置胎盘4种类型 临床表现及预后 早中期妊娠一般无症状 妊娠晚期或足月时 发生无痛性反复阴道出血 出血量往往一次比一次多 严重时可一次大出血就可让孕妇陷入休克状态 胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡 前置胎盘处理不当可引起产前大出血 产后也可因子宫下段收缩不良 胎盘玻璃面血窦不易关闭而发生产后出血 声像图特点 完全性前置胎盘是指子宫颈内口完全被胎盘组织覆盖 部分性前置胎盘 胎盘回声覆盖子宫内口的一部分 边缘性前置胎盘 胎盘回声的最低边缘位于子宫颈内口的边缘 但不超过子宫颈内口 低置胎盘是指胎盘下缘距宫颈内口 7cm 检查时应注意以下几点 妊娠中期 如发现胎盘位置较低 不宜过早作出前置胎盘的诊断 因为随着子宫体的增大 胎盘可向宫腔上段移位 超声检查时 膀胱不宜过度充盈 否则会使宫颈后移 造成假象 中心性胎盘前置 边缘性前置胎盘 胎盘低置 什么是胎盘出血 由于胎盘血管丰富 胎盘内与其周围很易发生出血 据出血部位可分为胎盘后 胎盘内 胎盘前出血等几类 尽管胎盘出血常见 但除胎盘后出血可引起胎盘早剥 其症状明显预后不良外 其它大部分多无症状不够重视 胎盘后出血 胎盘早剥 是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 主要的病理变化为底蜕膜出血 形成血肿使蜕膜分离而胎盘早剥 主要症状为晚期妊娠的阴道出血和腹痛 据出血位置分胎盘后和边缘出血两类 其严重程度视出血量 剥离面积与剥离类型而定 轻者无任何症状 声像图特点 胎盘与子宫肌层间发现血肿回声 血肿形态多近圆形 边缘欠规整 但境界清晰 胎盘声像可因血肿被抬高 特别注意的是急性出血时 因血肿回声强度类似胎盘而辨认困难 此时仅见一增厚不均匀的厚胎盘 血液进入羊膜腔 羊水透声性下降 胎盘早剥 胎盘血肿 脐带绕颈声像图有何特点 脐带缠绕于胎儿颈部 体部 肢体 表现为缠绕处胎儿表面的压迹 其前方羊水液性暗区内见到脐带回声 脐带横断面呈品字形结构 cdfi血管内见血流信号 脐带绕颈一周时 于胎儿颈部见u压迹 绕颈两周时 为w形 绕颈三周或四周为锯齿状压迹 在胎颈横断面可见彩色血流信号环绕 单脐动脉 指脐带动脉只有一条 是脐带异常中最常见的一种 可以是单发 58 69 但也可以合并其它部位的畸形 合并的多为泌尿道及心血管的畸形 消化道 中枢神经系统 呼吸道畸形以及染色体异常也较为常见 除了合并胎儿畸形 染色体异常 单脐动脉病例中 早产 宫内生长迟缓 胎儿死亡的发生率也高于正常 声像图特点 1 横断两个腔2 动脉内径较正常稍大3 长轴断面只为两条血管相间 胎儿畸形 脑积水的超声诊断 胎儿脑积水是指脑脊液过多的聚集于脑室系统内 致使脑室系统扩张和压力增高 其发生率在新生儿中约2 脑室包括两侧侧脑室 第三脑室和第四脑室 侧脑室径大于10mm 小于15mm为轻度脑室扩张 侧脑室径大于15mm应考虑脑积水 侧脑室比率 取侧脑室体部的断面 测量侧脑室外侧壁距中线的距离占该侧颅骨内缘至脑中线距离的比率 脑室扩张时 侧脑室比率大于或等于1 3 脑积水的声像图表现 脑室系统扩张 呈无回声 其中的脉络丛似 悬挂 于脑室内 可为一侧侧脑室扩大 或两侧侧脑室扩大 也可表现为侧脑室 第三脑室和第四脑室均扩大 脑积水严重时 可有脑组织受压变薄 侧脑室比率增大 胎儿双顶径较同孕周为大 增长率也高于正常 间接征象 胎儿头围大于腹围 一侧脑积水时 脑中线向健侧偏移 积水型无脑畸形 表现为颅腔内充满液体 看不见脑中线回声 不能显示大脑镰及大脑半球 脑积水 无脑儿声像图特点 无脑儿是胎儿畸形中较常见的一种 由于胎儿缺少头盖骨 脑髓暴露 继而脑组织变性萎缩脑部发育极为原始 不能存活 如伴羊水过多 常致早产 否则常产过期 声像图表现 颅骨光环回声缺如 颅内脑组织缺如羊水暗区增宽合并脊柱裂时延脊柱纵切扫查 可见脊柱后部光带中断 并见纤薄囊壁呈球状向羊水中膨出 无脑儿 脑膨出及脑膜膨出 脑膨出是指颅骨缺损伴有脑膜和脑组织从缺损处膨出 脑膜膨出是仅有脑膜而没有脑组织膨出 多见于枕部 声像图特征 颅骨回声连续性中断 有脑组织和脑膜膨出时 呈不均匀低回声 仅有脑膜膨出时 囊内仅有脑脊液而呈无回声 脑膜膨出 脊柱裂 脊柱裂是后神经孔闭合失败所致 主要特征是背侧的两个椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形 脊膜和 或 脊髓通过未完全闭合的脊柱疝出或向外暴露 主要类型 隐性脊柱裂 囊状脊柱裂 脊柱外翻 脊柱裂的声像图特点 脊柱特征 脊柱矢状扫查时 正常脊柱表现为由椎体和椎弓骨化中心形成的前后平行排列的两条强回声光带 在骶尾部逐渐汇合变窄 脊柱裂时位于后方的强回声线连续性中断 同时裂口处皮肤光带及其深部