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糖尿病肾脏疾病最新临床指南解读 海军总医院周春华 糖尿病防治形势严峻需要我们大家的共同努力 2007年K DOQI指南 K DOQI指南推荐使用糖尿病肾脏疾病 DKD 取代目前使用的糖尿病肾病 DN 来描述由于糖尿病所导致的肾脏疾病 这样有利于将糖尿病导致的肾脏疾病和其他慢性肾脏疾病这两者区分开来 因为糖尿病患者出现CKD并不一定都是糖尿病所引起的 糖尿病肾脏疾病DKD 糖尿病肾病DN 术语的变化 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 以监测糖尿病患者出现微量白蛋白尿来早期诊断DKD 当糖尿病患者在以下情况时应开始监测 1型糖尿病诊断后5年 A级证据 2型糖尿病诊断后 B级证据 监测微量白蛋白尿提倡采用的方法为 取一个时间点的尿标本测量尿白蛋白 尿肌酐比值 ACR 并在以后的3 6个月内重复检查2次 在排除尿道感染的情况下 检测结果为阳性方可诊断 B级证据 三次检查中若有两次微量白蛋白尿 ACR在30 300mg g之间临床白蛋白尿 ACR 300mg g 存在以下情况时 考虑CKD是由糖尿病引起的 存在大量蛋白尿 B级证据 存在微量蛋白尿并伴以下情况 糖尿病视网膜病变 B级证据 1型糖尿病病程超过10年 A级证据 1 无糖尿病视网膜病变 2 GFR急剧下降 特别是糖尿病早期 3 蛋白尿迅速增加或迅速出现肾病综合征 诊断中需注意的问题 4 顽固性高血压 5 活动性尿沉渣 6 其他系统性疾病的症状和体征 7 使用ACEI或ARB类药物后2 3个月内GFR下降 30 必要时应考虑肾活检病理检查予以明确诊断 诊断中需注意的问题 DKD的诊断还包括对于肾功能的评估 由于糖尿病肾脏疾病患者GFR升高或处于正常的高值尤其是在早期通过评估GFR评价肾脏受损的情况不是很可靠 评估GFR只能用于CKD3期或更晚期的患者 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题 降糖治疗 强化血糖控制对预防DKD和减慢肾脏病进程有重要作用 对于1型和2型糖尿病患者的大规模前瞻性随机研究均支持糖化血红蛋白控制在7 0 以内 A级证据 对于糖尿病患者是有利的 尤其是对于防止糖尿病视网膜病变和改善肾脏预后这两方面有较强证据 对伴有心血管病高危因素的人群要慎用强化胰岛素治疗 治疗中需注意的问题 降糖治疗 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题 降压治疗 JAmSocNephrol 2005Oct 16 10 3027 37 肌酐加倍或终末期肾病患者比例 149mmHg141 149mmHg134 140mmHg 134mmHg 随访时间 月 IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关 0 20 40 60 80 6 24 30 36 42 48 54 12 18 0 首选ARB ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂 降压达标 DKD抗高血压药物联合用药方法 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题 降脂治疗 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题 营养治疗 推荐蛋白质摄入量在0 8g kg d 能降低白蛋白尿 稳定肾功能 当GFR开始下降时 应严格控制在0 6g kg d以内 而营养调查却发现大多数人都超过了这个摄入限制量 钠的摄入量应 3g d 磷的摄入量应控制在0 8 1 0g d 控制蛋白质 控制盐 控制磷 治疗中需注意的问题 营养治疗 越来越多的证据表明肥胖也是DKD的危险因素 BMI维持在18 5 24 9kg m2之间 能减少CKD和CVD的多种危险因素 延缓疾病的进展 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 治疗中需注意的问题 控制蛋白尿 减慢DKD的进展 改善临床预后 K DOQI指南建议 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 多途径干预治疗 合理的营养 足够的运动 戒烟 糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗 NEnglJMed2003 348 383 393 24h尿白蛋白排泄率下降20mg 而接受一般治疗的患者24h尿白蛋白排泄率增加了30mg 多途径干预治疗降低终点事件 Steno试验中多途径干预治疗的目标 多途径干预治疗降低终点事件 NEnglJMed2003 348 383 393 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 治疗中需注意的问题 特殊人群的治疗 治疗中需注意的问题 孕妇的治疗 妇产科和肾科专家应协同治疗DM伴CKD的孕妇 RAS抑制剂的使用 降糖药物的使用 治疗中需注意的问题 孕妇的