抗癫痫药

第八章抗癫痫药AntiepilepticAgents 掌握丙戊酸钠的药理作用 用途 不良反应及注意事项 熟悉拉莫三嗪 卡马西平 苯妥英钠 左乙拉西坦的作用特点 用途和不良反应 以及各类型癫痫的首选治疗药 了解癫痫发作类型和抗癫痫药的临床应用原则 教学目标 第一节常用抗癫痫药 概述传统的抗癫痫药物新型抗癫痫药物 癫痫概况 多种原因所致大脑某些神经元异常放电 向周围扩散 引起大脑功能短暂失调状况 患病率4 9 7 每年有40万新发病人0 9岁患者38 5 10岁到29岁年龄组近40 大发作约占80 病因 原发性 遗传或病因未明 继发性 脑瘤 脑寄生虫 脑血管畸形 脑外伤等所致 分类 全身性发作 强直一阵挛发作 大发作 失神发作 小发作 癫痫持续状态部分性发作 单纯部分性发作 局限性发作 复杂部分性发作 精神运动性发作 全身性发作 异常放电涉及全脑 导致突然意识丧失 大发作 强直期持续10 20秒后 再次痉挛都伴有短促的肌张力松弛 持续约0 5 1分钟 最后一次强烈痉挛后 抽搐突然终止癫痫持续状态 发作持续30分钟以上不自行停止 药动力学特点 1 口服吸收迅速完全 生物利用度近100 2 肝代谢 肾排出 3 t1 2约15小时 小发作 又称失神性发作 以突然意识丧失 动作中断 但不抽搐倒地 一般不超过30秒 每日可发作数十次至百次 多见于儿童 丙戊酸钠 部分性发作 大脑局部异常放电且扩散至大脑半球某个部位所引起的发作 只表现大脑局部功能紊乱的症状 常见的有 1 局限性发作 表现为一侧面部或肢体肌肉抽搐或感觉异常 如抽搐发展到对侧则可出现意识消失 全身抽搐 丙戊酸钠 2 精神运动性发作 主要表现为阵发性精神失常 病人突然意识模糊 伴有无意识动作 可持续数分钟至数日不等 癫痫发作类型中 以大发作最常见 部分病人可同时出现二种以上类型的发作 癫痫治疗 癫痫无论是原发性或继发性 均可造成神经元损害 智力减退 外伤 甚至突然意外的死亡等 治疗最重要的目的是控制发作 维持神经精神功能的正常 药物治疗手术治疗 刀治疗 癫痫治疗策略 手术 破坏病灶 抑制放电药物 稳定细胞膜 抑制放电稳定膜 阻止异常放电向正常脑细胞扩散 主要的 药物治疗机制 作用 直接抑制病灶神经元过度放电或作用于病灶周围正常组织 防止异常放电扩散机制 阻滞离子通道 Na Ca2 K 增强GABA介导的抑制性突触传递功能 药物发展历史 1912年发现苯巴比妥1938年发现苯妥英钠1964年发现了丙戊酸钠近20余年 又合成了很多新的药物 小发作 又称失神性发作 以突然意识丧失 动作中断 但不抽搐倒地 一般不超过30秒 每日可发作数十次至百次 多见于儿童 丙戊酸钠 作用机理 1 抑制GABA代谢 增强GABA功能 2 广谱抗癫痫药 对全面性发作的疗效优于部分性发作 丙戊酸钠 临床应用 1 治疗各类型癫痫 是治疗强直 阵挛发作 失神发作 肌阵挛发作等全面性发作和混合型癫痫的首选药 2 对其他药物未能控制的顽固性癫痫仍可能奏效 丙戊酸钠 不良反应及注意事项 1 消化道反应 腹泻 恶心 呕吐2 神经系统反应 眩晕 疲乏 头痛3 血液系统 血小板减少性紫癜4 肝功损害5 其他 皮疹 月经周期改变 偶见胰腺炎 过敏反应等 卡马西平 药动力学特点 口服起效慢且不规则 生物利用度70 80 卡马西平 作用机理 1 与苯妥英钠相似 治疗浓度阻滞Na Ca 通透性 提高放电兴奋阈值 也可阻止放电扩散 2 提高脑内GABA浓度增强其抑制 卡马西平 临床应用 1 抗癫痫作用 20多年前在欧美开始用于治疗癫痫 是一种有效的广谱抗癫痫药 对简单或复杂部分性发作疗效好 对小发作效差 2 抗外周神经痛作用 30多年前开始用于治疗三叉神经痛 对中枢性疼痛症 三叉神经痛 舌咽神经痛 其疗效优于苯妥英钠 3 抗躁狂抗抑郁 对锂盐无效的躁狂症有效 卡马西平 不良反应及注意事项 头昏 眩晕 眼球震颤 共济失调 本品治疗浓度与中毒浓度较接近 甚至重叠 严重不良反应 有骨髓抑制 过敏反应 肝损伤 心律失常等 有条件监测血药浓度 调整剂量 苯妥英钠 药动力学特点 1 口服起效慢 一次给药后约6 12小时血浆达峰浓度 连续服用的治疗量6 10天达稳态血药浓度 2 刺激性大 饭后口服 不宜肌注 3 尿液红色 4 个体差异大 吸收慢且不规则 剂量个体化 5 在治疗量下 不产生中枢抑制 与巴比妥类不同 过量可致兴奋 治疗期间不影响病人学习工作 6 不影响智力发育 苯妥英钠 作用机理 1 膜稳定作用阻止病灶放电向正常组织扩散 阻滞Na 通道 抑制Na 内流 2 增强中枢GABA功能 苯妥英钠 临床应用 1 抗癫痫大发作 首选 精神运动性发作较好 小发作无效 由于兴奋小脑 可诱发或加重 2 治疗外周神经痛 三叉神经 坐骨神经 舌咽神经痛 机理 膜稳定作用 3 抗心律失常 特别是强心苷中毒 首选 苯妥英钠 不良反应及注意事项 1 局部刺激 胃肠道反应 静脉炎 2 毒性反应急性毒性 神经系统反应 心血管系统反应 慢性毒性 齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍 引起结缔组织增生所致 一般停药3 6个月可恢复 造血系统反应 抑制二氢叶酸还原酶 叶酸 巨幼贫 可补充四氢叶酸 骨骼系统 3 过敏反应 乙琥胺 药动力学特点 口服吸收迅速完全 连续服用的治疗量7天达稳态血药浓度 乙琥胺 临床应用 只对小发作 失神发作 有效 首选 苯二氮卓类 地西泮 癫痫持续状态首选氯硝西泮 对小发作 肌阵挛发作和不典型小发作疗效好 硝西泮 用于肌阵挛发作 婴儿痉挛 新型抗癫痫药物 药物作用机理用途拉莫三嗪阻滞Na 通道广谱 部分性发作奥卡西平广谱 部分性发作左乙拉西坦广谱 部分或全面性发作托吡酯增强GABA活性部分性发作 第二节抗癫痫药的临床用药原则 一 对症选药癫痫类型首选药物大发作丙戊酸钠小发作丙戊酸钠单纯部分发作卡马西平复杂部分发作卡马西平癫痫持续状态地西泮iv 第二节抗癫痫药的临床用药原则 一 对症选药癫痫类型首选药物大发作丙戊酸钠小发作丙戊酸钠单纯部分发作卡马西平复杂部分发作卡马西平癫痫持续状态地西泮iv 第二节抗癫痫药的临床用药原则 一 对症选药癫痫类型首选药物大发作丙戊酸钠小发作丙戊酸钠单纯部分发作卡马西平复杂部分发作卡马西平癫痫持续状态地西泮iv 第二节抗癫痫药的临床用药原则 二 单药治疗的原则 A A B B 三 合理的多药治疗 3种 四 药物用法调整 缓慢增加 五 缓慢停药 六 定期检查 第二节抗癫痫药的临床用药原则 抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大 一般应从小剂量开始 逐渐增量 直至产生较满意的疗效而且不出现严重的不良反应 应根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量 第二节抗癫痫药的临床用药原则 合用 先用一种药物 如疗效不佳可联合用药 若需两种或三种药物合用 应适当调整剂量 换药 癫痫治疗过程中 不宜随便更换药物 如因药物毒副作用需更换时 应采取逐渐过渡的方法 先在原药基础上加用新药 而后逐渐减少原药至完全停用 以免出现癫痫持续状态 第二节抗癫痫药的临床用药原则 抗