心内科常用急救药

心内科常用急救药 宜昌市第一人民医院心内科贺红霞 血管活性药物危重病救治中举足轻重 为什么要使用血管活性药物 调整心脏前后负荷 调整心肌收缩力循环重症监护的目的 取得合理的心输出量 低心排综合征 感染性的暖休克 血管活性药物使用的理想状态1 合理的前后负荷 合理的心肌收缩力 合理的心率是血管活性药物使用的终极目标 血管活性药物使用的理想状态2 肢端温暖 末梢循环好尿量充足 内脏灌注充分心率满意 没有因为血管扩张反射性加快心率 没有因为血压升高而减慢心率血压满意 最后的指标 血管活性药物使用注意事项1 血管活性药物不仅作用于血管 对于内脏器官功能也有影响如支气管不同的情况下机体对于血管活性药物效能有区别如年龄 酸碱状态等 血管活性药物使用注意事项2 使用微泵泵药时 尽量不用外周血管 选择大血管 如颈内静脉 锁骨下静脉 肘正中静脉等 最好不要选择下肢静脉从小剂量开始 再根据情况调整泵药速度药物用完更换注射器后 有的病人可能出现头晕 心悸 胸闷等 应密切观察生命体征 周围循环 四肢温度 动脉搏动等 更换注射器时应当注意必须断开延长线 等微泵调和后再接通在泵血管活性药物时 应建立静脉双通道 一个通道泵血管活性药物 另一个用于其它药物应用注意不同体位对于血管活性药物影响强调载液的问题 血管活性药物使用注意事项3 药物配制1 药物将就液体 KG 3 50ml或者KG 1 2 20ml2 液体将就药物 对于比较贵重的药物 如PGE1 或者预计使用量小 过期易失效的 如硝普钠 配制时使用3 对于某些和病人体重没有明显关系的药物 配制时以方便计算为准如硝酸甘油 附录微泵配药法 按病人的KG体重 3加入药物mg 配成溶液总量50ml 每小时输入1ml 浓度相当于1ug min kg例如 60 3 180mg 配成50ml总液体 每小时输入2ml 浓度为2ug min kg 依次类推 按病人的KG体重 0 3加入药物mg每小时输入1ml 浓度相当于0 1ug min kg 按病人的KG体重 0 03加入药物mg每小时输入1ml 浓度相当于0 01ug min kg 循环系统常见血管活性药物 分类 狭义血管活性药肾上腺能受体 激动剂和肾上腺能受体阻滞剂激动剂有 内源性儿茶酚胺 肾上腺素 付肾 去甲肾上腺素 正肾 多巴胺 合成儿茶酚胺 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 多培沙明 合成非儿茶酚胺 去氧肾上腺素 苯肾 麻黄素 间羟胺广义血管活性药除上述外 还有控制性降压药 硝酸甘油 硝普钠 钙通道阻滞剂 合贝爽 以及磷酸二酯酶III抑制剂 如米力农 氨力龙 硝酸酯类 硝酸酯类药理学基础一致 提供NO 内皮舒张因子EDRF 的前体包括 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 消心痛 单硝酸异山梨酯 欣康 不同的药物的药物动力学不完全相同 循环重症监护中常用的静脉制剂为硝酸甘油 硝酸异山梨酯 异舒吉 硝酸酯类 各种硝酸酯类共性 先扩静脉 再扩动脉 静脉反应强于动脉 小剂量时作用为减轻前负荷 大剂量时为前后负荷均有降低 使用中容易导致快速耐药性 对于常规剂量的药物反应差或无反应 此类情况一般停药1周左右恢复 硝酸甘油 硝酸甘油 5mg ml 从5ug min起 每3 5min增加5ug min 如果在20ug min时仍无效 可以10ug min递增 最大剂量200ug min微泵注射 NS45ml NG25mg 5ml iv泵入 0 6ml h起 最大剂量24ml h 6ml h 50ug min 静脉点滴 5 GS250ml NG25mgivdrip 30ml h 相当于50ug min 最大120ml h 硝酸甘油 特别说明 1 下壁心肌梗死 硝酸酯类药物要谨慎应对 2 对依赖前负荷的右室心肌梗死 禁用硝酸酯类药物3 硝酸甘油有耐药性 持续静滴一般不超过3天4 小剂量5 10ug min降低肺毛压 40 60ug min扩张静脉及动脉 治疗心绞痛从40 50ug min5 副作用 心动过速 搏动性头痛 呕吐 皮肤暂时发红 眼压升高 6 使用硝酸酯类药物前后24小时禁用西地那非 200 硝酸异山梨酯 异舒吉 静脉用药剂量 2 7mg h 硝酸酯类药物的药代动学 不同给药途径特点 单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积 应注意使用剂量 鲁南欣康静脉滴注 剂量的调整 初始剂量 可以从2mg h开始 然后根据病情需要每隔1小时递增1mg h 直至达到最佳治疗效果硝酸酯药效个体之间差异非常大 因此需要及时调整剂量临床可以用症状缓解以及血压的变化来调节剂量维持剂量 通常一般剂量2 7mgISMN h 必要时最大可调整至8 10mgISMN h 急性左心室衰竭病人高达10mg h 平均7 5mgISMN h 治疗可持续3 7天 有时可更长 鲁南欣康的用法 1 输液调节器法 将40mg 2支 溶于5 G S或0 9 N S中至100ml液中静脉滴注 初始剂量是2mg 5ml h 随后逐渐增加1mg 2 5ml h 最大至8 10mg 20ml 25ml h 2 输液泵法 将40mg 2支 溶于5 G S或0 9 N S中至100ml液中静脉泵入 初始剂量是2mg 5ml h 随后逐渐增加1mg 2 5ml h 最大至8 10mg 20ml 25ml h 3 微量泵法 将40mg 2支 溶于5 G S或0 9 N S中至50ml液中静脉泵入 初始剂量是2mg 2 5ml h 随后逐渐增加1mg 1 25ml h 最大至8 10mg 10ml 12 5ml h 4 冠脉内注射剂量 2mg 次冠脉内注射 0 5ml不稀释 用于PTCA或冠脉造影时5 静脉内推注剂量 缓慢静推2mg 1ml 次 1支溶于5 G S至10ml 2mg 1ml 用于处理急性心源性肺水肿 AHA ACC的ACS治疗指南 急性期硝酸酯药物应用的注意事项 若缺血症状或体征减轻 无须为达血压效应而增加剂量 若无减轻 则逐渐增加剂量直至出现血压效应 一旦出现部分血压效应 则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限 既往血压正常患者 SBP降至 110mmHg 或基础为高血压者 平均MBP下降已超过25 则不应再递增剂量 常用的最大剂量200 g min 若缺血症状或体征消失达12 24小时 即应逐渐减少静脉剂量 并向口服药过渡 硝普钠 险峻的降压药物 起效快 停药后作用消失快 给药可以立即达到高峰 停药后数分钟内效果消失对动脉静脉均有直接扩张作用 前后负荷均可降低对心肌收缩力和内脏平滑肌没有影响对于硝普钠反应的一般规律 年轻的耐受量大 年长的耐受量小 心功能好的耐受量大 心功能差的耐受量小 硝普钠 硝普钠 50mg 开始剂量 0 5ug kg min 一般常用剂量为3ug kg min 极量为10ug kg min 部分敏感病人可能需从0 1ug kg min开始微泵注射 NS50ml 硝普钠50mgiv泵入 起始量1 5ml h 0 5ug kg min 一般量为9ml h 3ug kg min 极量为30ml h 10ug kg min 静脉点滴 5 GS250ml 硝普钠50mgivdrip 30ml h 相当于1ug kg min 硝普钠 特别说明1 密切监测血压变化2 有严重肝肾功能损害的患者需慎用或减量3 一般不超过3天 防止氰化物中毒 尤其是肾功能不全的患者安全时限在48 72小时 正常者可以适当延长 4 需新鲜配置 4 6h换瓶 5 见光分解 需黑纸遮光 现在普遍用50ml棕色注射器 接棕色延长管 输液泵泵入6 应小剂量开始 调整剂量时间不小于2 3min 停药必须减量后停用 具体量看病人反应情况 7 硝普钠使用到10ug kg min的剂量 经10分钟而降压仍不满意 改用或加用其他降压药8 副作用 恶心呕吐氰化物中毒 乌拉地尔 亚宁定 利喜定 乌拉地尔 25mg 2 8ug kg min快速降压时 NS10ml 亚宁定25mg 先注射12 5mg 观察15分钟后可重复 血压下降后改 微泵注射 NS50ml 亚宁定50mg iv泵入2ml h起 6ml h 100ug min 2ug kg min静脉点滴 5 GS250ml 亚宁定100mgivdrip 15ml h 100ug min 2ug kg min 乌拉地尔 亚宁定 利喜定 特别说明 冠心病 消化性溃疡副作用体位性低血压 胃肠道平滑肌兴奋 心率增快 心律失常和心绞痛 酚妥拉明 立其丁 受体阻滞剂 对 1 2均阻滞适应症 高血压危象 控制嗜铬细胞瘤术中高血压 治疗急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭 处理肾上腺素能受体激动剂外溢用法 先静推5 15mg 再0 1 1mg min静脉维持 注意 有反射性心率增快 必要时联用 受体阻滞剂 临床少用 被亚宁定取代 多巴胺 作用部位 多巴胺受体 1受体 受体适应症 低血压 心功能不全 各种类型休克禁忌症 嗜铬细胞瘤 闭塞性血管病 频繁的室性心律失常 多巴胺 多巴胺 20mg 2ml 0 5 2ug kg min多巴胺受体作用 肾及肠系膜血管扩张 有利尿作用2 10ug kg min 1受体作用 多巴胺受体作用 正性肌力作用 收缩压升高 舒张压变化不大或轻度升高 SVR无变化 有强心 利尿作用 10ug kg min 受体作用 导致SVR增加 收缩压及舒张压均升高 肾血管收缩 肾血流及尿量减少有升压作用 20ug kg min 广泛性血管收缩最大剂量 50ug kg min 多巴胺 微泵注射 NS32ml 多巴胺180mg 3倍体重 泵注2ml h起 1ug kg min相当于1ml h静脉点滴 5 GS250ml 多巴胺120mgivdrip 30ml h 5ug kg min 多巴胺 心衰 0 5 2ug kg min以利尿为主 2 5ug kg min具有利尿 强心作用休克 5ug kg min起 加量至10ug kg min 极量为20ug kg min抢救 多巴胺20mgiv 多巴胺 特别说明 1 不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺在同一输液器内混合 碱性药物可使多巴胺失活2 多巴胺的治疗也不能突然停药 需要逐渐减量 3 5ug kg min时 可以根据心率 血压 尿量 周围灌注 异位心搏情况调药 每10 30min增加1 4ug kg min 重症患者可以从5ug kg min开始 每次可以5 10ug kg min递增4 有条件最好观察中心静脉压 肺毛压 心输出量 5 如有外溢 可用5 10mg酚妥拉明稀释液就注射部位作浸润 6 副作用 异位心搏 心跳加快 心绞痛 超过10ug kg min可导致体循环和内脏血管的收缩 更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 20mg 2ml 选择性 1受体激动剂 起始剂量 2 3ug kg min 常用剂量 2 10ug kg min 常与多巴胺合用 最大剂量 20ug kg min微泵注射 NS32ml 多巴酚丁胺180mg 3倍体重 泵注2ml h起 1ug kg min相当于1ml h静脉点滴 5 GS250ml 多巴酚丁胺120mgivdrip 30ml h 5ug kg min 多巴酚丁胺 特别说明 1 老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低 2 大于20ug kg min的给药剂量可使心率增加超过10 能导致或加重心肌缺血 当给药剂量达40ug kg min时 可能导致中毒3 严重心脏流出道梗阻者禁用 急性心梗和心源性休克合并严重低血压慎用 72小时后可出现耐受 需加大剂量 减药应逐渐 去甲肾上腺素 正肾 去甲肾上腺素 2mg ml 肾上腺素能受体激动剂 主要用于对多巴胺疗效差的低血压状态 0 1ug kg min 受体激动为主 0 1ug kg min 强烈的 受体激动剂 引起周围血管极度收缩 适应症 高排低阻型休克 SVR明显降低的过敏或神经性休克 嗜铬细胞瘤切除引起的低血压 口服用于食管胃粘膜血管止血微泵注射 1 NS44ml 去甲肾上腺素12mgiv泵入1ml h 4ug min剂量范围0 5 30ug min 有效剂量4 10ug min2 体重 kg 0 03mg 50ml一般用量 0 01 0 1ug kg min 0 2ug kg min 注意事项 药液外溢可引起局部组织坏死 常与多巴酚丁胺联合 异丙肾上腺素 异丙肾 肾上腺素能受体激动剂 主要兴奋 1受体 增快心率 增强心肌收缩力 增强心肌传导性 缩短窦房结不应期 对正常心脏起搏点兴奋性较强 扩张周围血管及肺动脉 作用于支气管 2受体适应症 心动过缓 完全性房室传导阻滞 尖端扭转性室速 肺动脉高压 支气管痉挛禁忌症 心绞痛 心肌梗死 甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤注意事项 遇有胸痛及心律失常应及早重视 异丙肾上腺素 异丙肾 用法 微泵配制1 Wt kg 0 03mg 50ml一般用量 0 01 0 05ug kg min 0 1ug kg min 微泵配制2 见后页表 肾上腺素 付肾 肾上腺素 1mg ml 肾上腺素能受体激动剂 1 2适应症 1 兴奋心脏 增加心肌收缩力 用于心肺复苏2 提高血压3 松弛支气管平滑肌 缓解支气管痉挛 控制哮喘4 用于严重的过敏反应 如过敏性休克5 治疗低血糖症 如胰岛素过量者6 局部给药 0 1 以控制皮肤黏膜表面出血 肾上腺素 付肾 用法 过敏性休克 初量0 5mg皮下或肌肉 随后0 025 0 05mg静脉 如有需要可每隔5 15min重复给药 支气管痉挛 初量 0 2 0 5mg皮下 必要时每隔20分钟到4小时重复1次 心肺复苏心脏骤停中 每3 5min钟1mg静推 气管内给药剂量2 2 5mg微泵配制 Wt kg 0 03mg 50ml一般用量 0 01 0 1ug kg min 0 1ug kg min 主要激动 受体 强烈收缩血管 掩盖 2效应 间羟胺 阿拉明 间羟胺10mg ml 肾上腺素能激动剂 直接兴奋 受体 血管收缩 较强升压作用 收缩压及舒张压均升高 为外周升压药适应症 各种类型休克 心脏手术后低排综合征等引起的低血压注意 1 不可与碱性药物共同滴注 2 使用时一般与多巴胺 多巴酚丁胺联用 剂量为1 2 3 在二者无效低血压时加用3 过量表现为抽搐严重高血压 严重心律失常 高血压可以用5 10mg酚妥拉明对抗4 连续使用后不能突然停药 用法 皮下及肌肉注射 2 10mg 次 重复用药在10分钟后 静脉注射 初量0 5 5mg 继而静脉滴注 用于重症休克 静脉滴注 15 100mg加入液体滴注 根据血压调速度 极量100mg 0 3 0 4mg min 硫氮唑酮 合贝爽 苯丙嗪类钙通道阻滞剂适应症 心肌缺血和心肌梗死 IV类抗心律失常药 高血压急症禁忌症 低血压 心力衰竭 病窦综合征 原因不明的宽QRS心动过速用法 静注5 15mg用于终止PSTV的发作 微泵配制 Wt kg 3mg 50ml一般用量 0 5 2ug kg min用于扩张冠脉5 15ug kg min用于高血压急症 米力农 磷酸二酯酶抑制剂 5mg 5ml 适应症 重度充血性心力衰竭者 可在常规应用洋地黄和利尿剂基础上应用不良反应 长期使用可增加慢性心力衰竭患者死亡率 12 出现室性心律失常 室颤 血小板减少 与速尿混合可产生沉淀 微泵 20mg 50ml 小体重15mg 50ml 负荷量 25 75ug kg 5 10分钟缓慢推注维持量 0 25 1ug kg min 一般剂量 2 4mg h 一天最大剂量不超过1 13mg kg 注意 低血压心动过速心肌梗塞慎用 肾功能不全减半用 不宜用于瓣膜严重狭窄及梗阻性肥厚心肌病 房扑房颤者宜先用洋地黄控制心室率 合用强利尿剂时易引起水电解质紊乱 米力农用法与用量 一 1 静脉负荷量 应先按37 5ug kg 50ug kg 1 875mg 2 5mg 50kg 计算 缓慢静脉注射10分钟 欧美指南是25ug kg 75ug kg 1 25mg 3 75mg 50kg 2 静脉维持量 每天静脉滴注或24小时静脉泵入 以0 375ug 0 75ug kg min静脉滴注 剂量为 27 54mg 50kg 5至14天 最简单的静脉使用方法 体重在50公斤以上的患者 1 静脉负荷量 溶于5 G S10ml中米力农半支 2 5mg 50ug 50kg 缓慢静推 10分钟以上 2 静脉维持量 1 微量泵法 在5 葡萄糖液至50ml加入米力农5支 0 347ug kg min 10支 0 694ug kg min 持续24小时泵入 2 1毫升 小时 2 普通输液泵法 在5 葡萄糖液至100ml加入米力农5支 10支持续24小时泵入 4 2毫升 小时 3 输液调节器法 在5 葡萄糖液至250ml加入米力农5支 10支 以10毫升 小时持续24小时静滴 每增加10Kg体重 增加2支米力农 最大量为11 0支 50kg 17 3支 80kg 米力农用法与用量 二 用药时的注意事项 一 用药期间应监测心电图 心率及血压 可随时调整剂量因本药有较强的血管扩张作用 严重低血压和血容量不足者减量使用合并用强利尿剂 托拉塞米 时 应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡因其肾脏排泄 与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间 用药时的注意事项 二 与常用强心药 利尿药 血管扩张药合用时 临床未见药物不良的相互影响与洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶碱 去甲肾上腺素 硝酸酯类等合用时有协同作用与b受体阻滞剂 可达龙等合用 血流动力学效应不减弱 同时可对抗其负性肌力作用 其它心血管急救用药 胺碘酮 可达龙 可达龙 150mg 3ml 器质性心脏