HIV阳性孕产妇的治疗ppt课件.pptx

HIV阳性孕产妇的抗病毒治疗 Chapter 河南省传染病医院感染科赵清霞2016 11 10 母婴传播是儿童感染HIV的主要途径 全球95 以上儿童通过母婴传播感染HIV 95 艾滋病母婴传播流行病学 基于目前的实践成果 UNAIDS设定了一个目标 全球目标 1将2009年基线新增儿童HIV感染者的预测值降低90 2015年前 母乳喂养婴儿的MTCT 5 新增感染数 40 000 全球目标 2将HIV相关的产妇死亡率减少50 从预防母婴传播到消除母婴传播 要求在2015年之前基本消除新增婴儿HIV感染者 并提高产妇的存活率 我国目前报告感染孕产妇持续增加 相当比例的感染孕产妇发现时机晚 阻断效果差 干预难度大流动在外或为保护个人隐私拒绝就医仅临产时才到医疗机构 河南省母婴传播病例有减少趋势 2011 2015年 新发现病例数依次为81例 65例 67例 50例和52例 2岁及以下报告病例分别为13例 17例 16例 11例 8例 2011年 2015年 河南艾滋病母婴阻断工作有待加强 我省母婴阻断工作卓有成效 但每年仍报告有年龄 5岁的母婴传播病例 11 母婴传播可以发生在从怀孕到产后母乳的任何一个环节 垂直传播可以发生在怀孕 分娩和产后母乳任何一个环节阻断工作应集中在三大时期中持续进行并不是所有HIV阳性母亲都会将病毒传播给婴儿如果不采取措施 传播率为20 45 传播时间 我国阻断HIV母婴传播的措施 普及HIV检测服务及告知病情 给予HIV阳性孕妇一系列孕期保健和相关支持的服务 县 乡 卫生院的妇产机构都能承担相应的阻断工作 首诊负责制 预防HIV母婴传播的方法 阻断HIV母婴传播的最佳时机 任何时候 只要确诊孕妇感染了HIV 及时上治疗 越早越好 HIV感染的孕妇 抗病毒治疗是持续至终身的 在怀孕前或孕14周以前便开始服用抗病毒药物可以减低母婴传播率 法国 ANRS对列中 1 900名产前服用HAART的HIV感染妇女并分娩活产非母乳喂养婴儿 并且已知婴儿的HIV状态 2000 2008 使用HAART的时长与母婴传播率 TubianaRetal 18thCROI Boston 2011Abs 735 指南 孕产妇的治疗时机 指南 孕产期用药推荐情况 艾滋病诊疗指南 2015版 HIV母婴垂直传播阻断 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物 并将推荐为AZT 3TC LPV r为首选方案 2015版ART治疗亮点 孕妇HIV感染者 全部予以ART 我国孕产妇推荐用药 2012版国家免费治疗手册推荐孕产妇抗病毒用药方案 如果孕妇出现Hb 90g L 或者基线时中性粒细胞低于0 75 109 L 可使用TDF替换AZT 使用TDF的患者应注意监测肾功能 NVP只可以用于CD4 250 mm3的女性 妊娠3个月内禁用EFV HIV阳性的孕产妇和哺乳期妇女 EACS2015指南 特别增加了HIV阳性患者性生活与生育健康的章节对于有生育需求的HIV阳性妇女 指南建议 避免使用ddI d4T 或三联NRTI 在妊娠前3个月避免使用EFV 在蛋白酶抑制剂中 推荐LPV r ATV如果已经使用NVP RAL或DRV r 可继续用下去建议治疗阳性伙伴开始ART治疗以减少HIV传播 不同情况下的处置办法 EACS2015指南 不同情况下的处置办法 EACS2015指南 关于孕妇应用整合酶抑制剂的说明 整合酶抑制剂拉替拉韦 RAL 已被美国列为首选孕妇ART药物之一欧洲指南也指出 高病毒载量的孕妇为了快速降低病毒载量可以考虑加用整合酶抑制剂虽然RAL尚未在我国广泛应用 但对高病毒载量的孕妇或在孕中晚期才发现的HIV阳性的孕妇 为了快速降低病毒载量可以考虑应用包含RAL的方案整合酶抑制剂多替拉韦 DTG 和埃替拉韦 EVG 尚未有用于孕妇的研究数据 既往接受过预防HIV母婴阻断措施女性的抗病毒治疗 如果既往使用的为单一或两个药物的预防方案 容易产生耐药 需要注意药物的选择 有条件进行耐药检测时根据结果选择药物 没有条件进行耐药检测时 建议方案如下 1 如果既往服用包含AZT的单一药物或两个药物的预防方案 再次治疗时 尽量避免AZT 可以选择TDF 2 如果分娩时仅服用单剂量NVP 而且服用时间在12个月内 再次治疗时应避免使用NVP或EFV 应选择LPV r 孕产妇抗病毒治疗的监测 抗病毒治疗前 用药过程中应进行相关的检测 同时结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估 以便调整用药方案和监测治疗效果 用药前 进行CD4计数 病毒载量检测及其他相关检测 包括血尿常规 肝肾功能 血脂 血糖等 孕晚期 进行1次病毒载量检测 评估治疗效果 孕妇抗病毒治疗的注意事项 1 孕妇一旦发现HIV感染 无论其是否进行CD4细胞计数和病毒载量检测 也无论其检测结果如何 需立即启用抗病毒治疗已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案 包括妊娠前3个月 妊娠前3个月避免使用EFV 如果已经使用EFV方案 妊娠3个月后才发现怀孕 可不更换EFV在孕妇对AZT不耐受时 可以选用TDF 对于HIV和HBV双重感染孕妇 需首选TDF 3TC 孕妇抗病毒治疗的注意事项 2 分娩结束后 无论采用何种婴儿喂养方式 产妇均无需停药 对于选择母乳喂养的产妇 如因特殊情况需要停药 应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周 妊娠期间尤其在妊娠的前3个月的早孕反应 可能会影响ART的依从性 如果持续呕吐影响抗病毒药物应用 请咨询HIV治疗专家 SMZco的预防性治疗原则同其他HIV感染者 关注 依非韦仑 EFV 对胎儿暴露的致畸性 依非韦仑 EFV 与中枢神经系统缺陷 动物数据 在灵长类动物中模拟人类暴露剂量 3 20新生猴出现严重的中枢神经系统缺陷 例如 无脑畸形 腭裂 无眼球 抗逆转录酶病毒妊娠注册数据1 回顾性 报道了6例脊髓脊膜突出 神经管 缺陷 4例EFV暴露婴儿前瞻性 766例EFV暴露婴儿中 有1例出现神经管缺陷 2011年荟萃分析 19项研究中的1437名妇女接受了第一次三月期EFV暴露 没有发现出生缺陷风险上升 发现1例神经管缺陷 发病比例0 07 95 CI0 002 0 39 2 1AntiretroviralPregnancyRegistrySteeringCommittee AntiretroviralPregnancyRegistryInternationalInterimReportfor1January1989through31July2013 Wilmington NC RegistryCoordinatingCenter 2013 AvailablefromURL www APR 2FordetalAIDS2011 25 2301 2304 预防HIV母婴传播的方法 安全助产 产妇 新生儿 应按照孕期用药方案继续服用抗病毒药物 强调临产时的及时和快速应用抗病毒药物 医务人员应密切观察产程的变化 绘制产程图 及时处理产程中发现的问题 在选择适合的分娩方式时 艾滋病感染不应作为实施剖宫产的指征 新生儿出生后 应对其进行及时 特殊的护理 以尽量减少分娩过程中的感染 DHHS 分娩期的治疗 预防 分娩期妇女在分娩及剖宫产前应尽可能的按照产前的抗病毒治疗方案继续进行抗病毒治疗 对于临近分娩时HIVRNA 1000copies ml 或HIVRNA未知 的女性 应静脉注射AZT 但对于孕后期及邻近分娩时HIVRNA1000copies ml 推荐在孕38周行剖宫产 对临近分娩仍不确定HIV感染状态的女性应尽快进行HIV检测 如HIV检测阳性 尽快确证试验 母亲在确证试验结果出来前可以启动抗病毒治疗 DHHS 分娩方式 无论是否在分娩前服用过抗病毒药物 如果临近分娩时孕妇的HIVRNA 1000copies ml 或HIV病载状况未知 都推荐在第38周进行剖宫产来尽可能的降低HIV母婴传播对于服用抗病毒药物且HIVRNA 1000copies ml的女性 不推荐剖宫产 但如有其他剖宫产指征的女性建议在第39周进行剖宫产HIV阳性的孕妇应被告知 感染HIV会显著增加其剖宫产后并发症的风险 产后科学喂养 提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜