儿科维生素D缺乏性佝偻病.ppt

维生素d缺乏性佝偻病 纲要 概述病因病机临床表现早期诊断鉴别诊断预防与治疗注意事项 概述 维生素d缺乏性佝偻病简称佝偻病是指由于儿童体内维生素d缺乏使钙磷代谢紊乱造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的全身性疾病 典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全 骨质软化 骨样组织堆积等 概述 佝偻病虽然很少直接危害生命 但因其发病缓慢而不被重视 一旦发现明显症状后 机体抵抗力已很低 容易并发肺炎 腹泻 佝偻病患儿如并发腹泻 肺炎 则病情重 病程长 病死率高 特别是胸部骨骼的改变 极大地影响了孩子的心肺功能 严重的佝偻病还会影响运动功能的发育 如坐 立 走等 运动的发育时间都可推迟 或已经会的动作因患此病而使活动能力减退 因此 佝偻病对儿童的心身健康的影响是极大的 佝偻病与贫血 肺炎 腹泻已被列为儿童四大防治疾病 维生素d缺乏性佝偻病 维生素d的来源与代谢维生素d来源 内源性外源性人类或动物皮肤中食物药物 vitd 7 脱氢胆固醇植物 植物油等 动物麦角固醇肝 蛋黄 乳类紫外线胆骨化醇麦角骨化醇维生素d3 d2 维生素d缺乏性佝偻病 维生素d的来源及代谢代谢 vitd肝25 oh 2d3肾1 25 oh 2d325 羟化酶1 羟化酶生物活性最强作用与效应器官 肠 骨 肾 维生素d的来源及代谢食物中摄取皮肤紫外线照射 维生素d2d3 肝 酶 25 oh 2d3肾 酶 1 25 oh 2d3 具有生物活性 维生素d缺乏性佝偻病 2 维生素d 1 25 oh 2d3 的生理功能 肠促进小肠黏膜对钙 磷的重吸收 肾增加肾小管对钙 磷的重吸收 提高血钙 血磷的浓度 骨促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化 增加细胞外液钙磷的浓度 促进钙的沉积 使骨骼不断生长 病因 日照不足 紫外线不能透过玻璃 婴幼儿被长期过多留在室内活动 使内源性维生素d生成不足 大气污染如烟雾 尘埃等可吸收部分紫外线 气候季节的影响如冬季日照短 紫外线较弱 也可影响部分内源性维生素d的生成 维生素d摄入不足 天然食物中含维生素d少 病因 生长速度快 需要量增加 如早产或双胎生后生长发育快 需要维生素d多而体内贮存量不足 婴儿早期生长速度较快 也易发生佝偻病 疾病因素 胃肠道或肝胆疾病影响维生素d吸收 肝 肾严重损害可致维生素d羟化障碍 1 25 oh 2d3生成不足而引起佝偻病 病因 药物影响 抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加 使维生素d分解增加 围生期维生素d不足 母妊娠期缺乏 早产 双胎等 发病机理 维生素d缺乏肠道吸收钙磷减少血钙降低肾小管重吸收磷减少甲状旁腺尿磷排出增多pth分泌增加pth分泌不足破骨细胞作用增强骨钙不能游离低血磷骨重吸收增加血钙降低钙 磷血钙正常或降低手足搐搦症骨矿化受阻骨样组织堆积佝偻病 维生素d缺乏性佝偻病 临床表现 多见于婴幼儿 特别是小婴儿 主要表现在生长最快部位的骨骼改变 并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变 因此年龄不同 临床表现也不同 儿童期发生佝偻病的较少 重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能佝偻病在临床上可分为初期 激期 恢复期和后遗症期 临床表现 初期 多见于3月以内小婴儿 主要表现为神经精神症状 如易激惹 烦躁 睡眠不安 夜间啼哭 多汗 但这些并非佝偻病的特异症状 诊断时要结合日光照射不足及维生素d缺乏的病史综合考虑 佝偻病的多汗症状与季节和室温无关 尤其是头部 因汗液刺激皮肤发痒 患常摇头磨擦枕部 出现枕秃 但枕秃也不是佝偻病的特异症状 这个时期常常无骨骼病变 血清1 25 oh 2d3下降 血钙下降 血磷降低 碱性磷酸酶正常或稍高 佝偻病枕秃 环秃 临床表现 激期 活动期 神经兴奋性增高 典型的骨骼改变3 6个月 颅骨软化7 8个月 方头 鞍状或十字状颅骨1岁左右 胸廓畸形 如佝偻病串珠 鸡胸 漏斗胸 郝氏沟 手 脚镯1岁以后 膝内翻或膝外翻其它 全身肌肉松弛 蛙腹 重症脑发育受累 临床表现 激期 活动期 血生化除血清钙稍低外 其余指标改变更加显著 x线显示长骨钙化带消失 干骺端呈毛刷样 杯口样改变 骨骺软骨盘增宽 骨质稀疏 骨皮质变薄 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折 临床表现 激期 活动期 1 骨骼改变2 肌肉改变3 其他4 血生化5 骨骼x线改变 维生素d缺乏性佝偻病 临床表现 1 骨骼改变 头颅胸廓四肢脊柱骨盆 活动期 维生素d缺乏性佝偻病 临床表现 活动期1 骨骼改变头部 颅骨软化 多见3 6个月 头颅变形 方颅 7 8个月以上 维生素d缺乏性佝偻病 前囟过大或闭合延迟 乳牙萌出延迟 10个月至1岁 颅骨软化 6个月婴儿颅骨发育最快 早期出现颅骨软化 因颅骨钙化不足 内板变薄 呈 乒乓头 但生后3个月内的正常小儿 尤其早产儿 骨缝边缘稍软 不可视为病态 1 骨骼改变头部 活动期 维生素d缺乏性佝偻病 头颅变形 方颅7 8个月以上婴儿臀状头鞍状头十字头 前囟闭合延迟 乳牙萌出延迟 活动期 1 骨骼改变头部 维生素d缺乏性佝偻病 方颅 佝偻病方颅 颅骨软化 临床表现 活动期1 骨骼改变胸部 6个月后渐出现下列改变 肋骨串珠 肋膈沟 郝氏沟 及肋缘外翻 鸡胸 漏斗胸 维生素d缺乏性佝偻病 肋骨串珠 肋骨串珠 鸡胸 漏斗胸 郝氏沟 活动期 四肢 腕踝畸形 手镯 脚镯 6个月以上婴儿 下肢畸形 膝内翻 o型 或膝外翻 x型 1岁以上婴幼儿脊柱 后凸畸形 侧弯骨盆 前后经变短 呈扁平骨盆 1 骨骼改变 维生素d缺乏性佝偻病 佝偻病手镯 佝偻病脚镯 o型腿 x型腿 膝外翻 活动期 2 肌肉改变 低血磷所致肌肉糖代谢障碍 肌肉松弛 乏力 肌张力低下致腹部膨隆如蛙形腹 3 其他 重症神经系统发育迟缓 表情淡漠 语言发育落后 免疫力低下 4 血生化 血钙 磷降低 碱性磷酸酶升高 25 oh d下降 维生素d缺乏性佝偻病 蛙状腹 圆背 5 骨骼x线 长骨骨骺端钙化带模糊消失 呈毛刷样 杯口状改变 骨骺软骨带增宽 2mm 骨质稀疏 皮质变薄 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折 x线长骨片骨骺端钙化带消失 呈杯口状 毛刷样改变 骨骺软骨带增宽 骨质稀疏 骨皮质变薄 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折 临床表现 恢复期 患儿经过治疗和日光照射后 临床症状和体征逐渐减轻 消失 精神活泼 肌张力逐渐恢复正常 血钙磷数日内即可恢复正常 碱性磷酸酶约需1 2个月降至正常骨骼x线片2 3周后改善 出现不规则的钙化线 以后钙化带致密增厚 骨骺软骨盘逐渐恢复正常 12d 18d 29d 临床表现 后遗症期 多见于2岁以后小儿活动期症状消失 重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍 轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变 此期血生化正常 x线检查骨骼干骺端病变消失 诊断1 病史 日照缺乏或维生素d摄入不足2 佝偻病症状和体征 症状 夜惊 多汗 烦躁不安体征 颅骨软化 枕秃 囟门增大 囟门晚闭 出牙迟缓 方颅 肋串珠 肋外翻 鸡胸 漏斗胸 手足镯 o形腿 x形腿 维生素d缺乏性佝偻病 3 实验室 血25 oh d3降低 正常 11 60 g ml 血钙降低 正常 2 2 2 7mmol l 血磷降低 正常 1 3 1 8mmol l 碱性磷酸酶增高 正常 106 213u l 4 x线检查 略 早期诊断 血钙 磷 较为传统早期血钙 磷水平变化不大对佝偻病早期诊断价值不大 早期诊断 碱性磷酸酶 alp alp由成骨细胞分泌 是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标佝偻病早期 软骨钙化障碍 成骨细胞代偿性增生 功能活跃 合成alp增多但是alp除来源于骨骼外 还可来自肝 胆 肠 肾和肺等多种组织器官 其活性受多种因素影响 因此特异性不强 早期诊断 骨碱性磷酸酶 balp balp由成骨细胞合成 直接反映成骨细胞的活性 是反映骨生长障碍最特异 最敏感的指标佝偻病早期 软骨钙化障碍 成骨细胞代偿性增生 功能活跃 合成balp增多 且随着病情进展不断上升 升高程度与佝偻病活动程度密切相关balp检测灵敏性 特异性高 采血微量 简捷 方便 早期诊断 血清25 oh d3 25 oh d3是维生素d在体内血循环中的主要形式 是其代谢的中间产物 在血液中浓度最高 最稳定 半衰期最长 又是合成1 25 oh 2d3的前体 因此可以反映体内内源性和外源性维生素d的营养状况25 oh d3在佝偻病早期明显降低 经维生素d治疗后 可恢复到正常水平可作为确诊维生素d缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标 鉴别诊断 先天性甲状腺功能低下症甲状腺功能低下所致 生长迟缓 出牙及囟门关闭延迟 形体矮小 智力明显低下 有痴呆面容 鉴别诊断 肾性佝偻病由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全 出现继发性1 羟化酶缺乏 导致1 25 oh d生成减少而发病 由于血磷高 血钙低 继发甲状旁腺功能亢进 可出现佝偻病 骨软化症 纤维性骨炎及肾软组织钙化 多伴有酸中毒 骨x射线检查可见骨普遍脱钙 骨骺端呈典型的佝偻病改变 血钙虽低 但很少见手足搐搦症 因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平 一般剂量的维生素d治疗无效 鉴别诊断 家族性抗维生素d佝偻病 又称低血磷性抗维生素d佝偻病 与维生素d代谢无关 是x染色体显性遗传病多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运原发性缺隐所致多在1 2岁发病主要特点为重症佝偻病 骨痛 生长缓慢 低血磷 高尿磷用一般剂量维生素d治疗无效 鉴别诊断 维生素d依赖性佝偻病常染色体隐性遗传病 多有家族史 为肾小管1 羟化酶缺陷 发病多在1岁以内 可有肌乏力 抽搐 发病缓者可在成人期出现 除佝偻病改变外 血清25 oh d正常 甲状旁腺素 pth 增高 尿磷增高 有氨基酸尿 用大剂量维生素d治疗反应好 用药后佝偻病可修复 但要终身维持 鉴别诊断 肝性佝偻病 慢性肝病时胆汁分泌减少 肝功能差 维生素d在肝脏不能转化为25 oh d 因此1 25 oh 2d3生成减少 引起佝偻病除佝偻病体征外 有肝病史及症状用一般治疗量的维生素d无效 预防 围生期 孕母应多户外活动 食用富含钙 磷 维生素d以及蛋白质等营养物质的食物 妊娠后期适量补充维生素d 800iu d 婴幼儿期 日光浴 户外活动 与适量补充维生素d 补充维生素d早产儿 低出生体重儿 双胎儿 生后2周开始补充维生素d800iu d 3个月后改预防量 足月儿 生后2周开始补充维生素d400iu 日 至2岁 夏季阳光充足 户外活动多 可暂停服用或减量 钙剂 一般可不加服 治疗 目的 控制活动期 防止骨骼畸形原则 以口服为主 治疗 目的在于控制活动期 防止骨骼畸形 1 一般治疗 加强营养 及时添加辅食 坚持户外活动 2 vitd治疗 口服为主 维生素d每日50微克 100微克 2000iu 4000iu 或1 25 oh 2d30 5微克 2 0微克 一月后改预防量400iu 日 重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素d20万 30万iu一次 3个月后口服预防量400iu 日 治疗期间适当补充适量的钙 以利于骨的钙化 但不宜过多以免影响铁 锌等矿物质的吸收 维生素d缺乏性佝偻病 治疗 常见制剂简介 维生素ad滴剂 因为维生素a能促进骨骼和牙齿的生长发育 与维生素d有协同防治佝偻病的作用规格 维生素a与维生素d的比例是3 1 通常每克含维生素a9000iu 含维生素d3000iu用法 每次1 6克 大约5滴 1次 天用于预防用药 治疗 常见制剂简介 维生素ad 胶囊型 规格 维生素a与维生素d的比例是3 1 不同厂家每粒的含量稍有不同 每粒胶囊含维生素a1500iu 1800iu 2100iu 含维生素d500iu 600iu 700iu 用法 每次1粒 1次 天可作为预防或治疗用药 治疗 常见制剂简介 维生素d针剂 规格 20万iu用法 20万 30万iu 1次肌注 每月复查1次 必要时可隔月肌注1次 共1 3次 注射前服用钙剂3天 注射后仍服钙剂共30天用于治疗用药 治疗 钙剂简介 补钙的原则 按元素钙计算补钙参考量0 3岁为100 200mg d 3岁以上为200 300mg d 青春期可加倍按结合钙或化合钙 即钙盐 计算的补钙参考剂量0 3岁为1 2g d 3岁以上为2 3g d 青春期可加倍 治疗 钙剂简介 碳酸钙含量较高 吸收率较好且包含维生素d的钙剂 碳酸钙含量 维生素d含量 迪巧维d钙咀嚼片 300mg 100iu 凯斯立d咀嚼片 3500mg 200iu 钙尔奇d300咀嚼片 300mg 60iu 钙尔奇d600片 600mg 125iu 劲得钙咀嚼片 300mg 60iu 以上被推荐为儿童补钙首选 注意事项 概念的辨析 维生素d缺乏与佝偻病是两个不同的概念一是维生素d缺乏先于佝偻病的发生 佝偻病是维生素d缺乏的最终阶段二是研究表明维生素d不仅仅影响钙磷代谢 而且具有广泛的生理和病理作用 是维持人体健康 细胞生长和发育必不可少的物质 如影响免疫 神经 生殖 内分泌 上皮及毛发生长等预防维生素d缺乏不仅仅能预防佝偻病 而且能预防与维生素d缺乏相关的疾病 有重要的临床意义 注意事项 避免误区 佝偻病不是缺钙 而是缺乏维生素d维生素d每日400iu能有效预防佝偻病的发生 而 400iu d预防效果并不能相应增加大剂量维生素d与治疗效果无正比例关系 不缩短疗程 与临床分期无关 且大剂量维生素d治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素d代谢产物的浓度 维生素d的毒性 高血钙症的发生以及远期后果 因此大剂量治疗应有严格的适