胸腔镜下早期肺癌系统性及选择性淋巴结清扫对比

胸腔镜 期肺癌淋巴结清扫范围研究 肺癌现状 原发性非小细胞支气管肺癌 以下简称肺癌 是目前世界上癌症发病率最高的恶性肿瘤 总的5年生存率不足16 临床I期肺癌也仅只达到61 7O 随着国民体检意识的不断提高 临床高分辨率CT技术的广泛应用 早期肺癌的发现率越来越高 磨玻璃病灶 腔镜治疗肺癌 胸腔镜肺叶切除术是安全可行的围手术期死亡率 2 7 患者出现严重并发症的发生率 7 4 微创 患者耐受性好 胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定 腔镜治疗肺癌 标准手术方式仍然是肺叶切除加淋巴结清扫术 对于 期肺癌淋巴结的清扫方式 目前争议的焦点在于系统性淋巴结清扫是否有利于患者生存率的改善及分期 目前国际上争议 系统性淋巴结清扫术 完整清除肿瘤所在肺叶一侧纵隔的解剖学标志之间的所有纵隔淋巴结及其周围脂肪组织 肺叶特异性淋巴结清扫术 依据肺癌原发部位制定一侧纵隔淋巴结清扫范围 上叶肿瘤肺门及上纵隔淋巴结未发现转移 则下纵隔淋巴结无需清扫 下叶肿瘤未累及肺门及下纵隔淋巴结 则上纵隔淋巴结无需清扫 2009年国际肺癌研究协会 IASLC 新的肺癌淋巴结分布图 2009年国际肺癌研究协会 IASLC 新的肺癌淋巴结分布图 支持系统性淋巴结清扫论据 有利于准确分期 指导术后辅助治疗不会增加手术风险可以在一定程度上提高局部控制率 提高患者5年生存率 支持肺叶特异性淋巴结清扫论据 减少创伤和并发症对原发病灶较小者 清扫不能提高分期清扫并不能提高局部控制和减少远处转移清扫并不能提高生存率 选取我院自2010 1 2014 7开展的全胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术共计188例 男107例女81例 年龄 28 77岁术前常规检查 胸部CT 平扫 增强 支气管镜 头颅MRI ECT 腹部超声部分患者行PET CT原发病灶直径0 5cm 3cm 均为周围型病变部位 右上肺54例 右中肺15例 右下肺37例 左上肺49例 左下肺33例 临床资料 研究方法 188例患者术前均未接受任何治疗 术前检查排除远处转移及手术禁忌症 手术方式 胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术 部分肺功能欠佳的高龄患者行病灶楔形切除或肺段切除加淋巴结清扫术 术中清扫的各组淋巴结 根据分布图进行标记后送常规病理切片 明确是否有癌转移 术后根据淋巴结转移情况进行TNM分期 研究淋巴结转移规律 结果 肿瘤大小与淋巴结转移关系肿瘤直径在0 1cm 1 2cm和2 3cm时其N2组淋巴结转移率分别为0 9 6 5 52 和28 1 29 103 差异有统计学意义 P 0 05 P 0 05 结果 病理类型与淋巴结转移关系鳞癌N2淋巴结转移率14 3 5 35 腺癌N2淋巴结转移率16 4 19 116 两者比较差异无统计学意义 P 0 343 结果 肿瘤分化程度与淋巴结转移关系 肿瘤细胞分化程度越差越容易发生淋巴结转移 P 0 05 结果 原发部位与淋巴结转移关系 国内外相关资料 目前所有的研究报告大多包括 期 a期病例 而对于单纯临床 期肺癌 系统性淋巴结清扫是否可使患者得到更好的生存获益 目前还没有大规模的前瞻性随机对照研究 随着肺癌早期诊断技术的进展和理念的更新 临床 期病例逐年增多 事实证明多数患者鲜见非区域淋巴结转移 促使胸外科医师反思系统性淋巴结清扫对此类患者的必要性 Gail等学者在第90届美国胸外科学会年会上 AmericanAssociationforThoracicSurgery AATs 公布了一项北美多中心合作的大规模前瞻性随机研究 1111例病理T1或T2 N0或N1 非第10组淋巴结 非小细胞肺癌患者 术中行淋巴结采样 右侧采取2R 4R 7和10组 左侧采取5 6 7和10组上述淋巴结均无转移的患者 共计1023冽 随机分为纵隔淋巴结采样 简称采样 组和纵隔淋巴结清扫 简称清扫 组 术后均随访6 3年 结果显示 两组的生存率 死亡率 中位生存期 局部复发转移无统计学差异 P 0 126 结论是系统性纵隔淋巴结清扫对于经术中采样阴性的早期肺癌患者并没有显著的生存率改善 同时也未减少肿瘤的局部和远处复发率 DarlingGE AllenMS Deckerp eta1 RandomizedtrialofmediastinallymphnodesamplingversuscompletelymphadenectomyduringpulmonaryresectioninpatientswithNOorN1 1essthanhilar non smallcellcarcinoma resultsoftheACOSoGZ0030Tria1 AmericanAssociationofThoracicSurgery 2010 Okada等学者对临床 期非小细胞肺癌选择性纵隔淋巴结清扫进行研究 将临床I期肺癌患者分为两组 一组377例行肺叶特异性淋巴结清扫 另一组358例行系统性淋巴结清扫结果显示 在无病生存率和总生存率方面 两种淋巴结清扫方式无明显差异 多因素分析提示肺叶特异性淋巴结清扫对无病生存率无明显影响 两组术后相关病死率 肿瘤远处转移率和局部复发率无明显差异 结论是对临床I期肺癌行肺叶特异性巴结清扫可以达到与系统性淋巴结清扫相同的临床疗效 且前者更符合外科的微创理念 OkadaM SakamotoYukieta1 Selectivemediastinallymphadenectomyforclinico surgicalstageInon smallcelllungcancer AnnThoracSurg 2006 81 3 1028 1032 上海胸科医院 早期肺癌特异性淋巴清扫的临床回顾研究 回顾性分析1998年 2005年上海市胸科医院病理I期且符合完全性切除的379例肺癌患者 其中系统性淋巴结清扫组148例 肺叶特异性淋巴结清扫组150例 术后病理均为Tla 2aN0M0 比对研究两组手术相关因素并进行预后分析 两组淋巴结清扫方式围手术期相关因素分析 两组不同清扫方式总体5年生存率 p 0 414 不同肿瘤直径 3cm 行不同清扫方式的5年生存率p全部 0 05 结论 对Tla 2aN0M0的早期非小细胞肺癌患者 系统性淋巴结清扫并未有更多的长期生存获益 而肺叶特异性淋巴结清扫可明显减少手术并发症的发生率且可降低围手术期风险 可视为更高效减创的手术方式 中国肺癌杂志2012年9月第15卷第9期 ChinJLungCancer September2012 VoI 15 No 9 结合国内外研究 我们得出结论 肿瘤大小 部位 病理类型 分化程度 局部侵犯等是影响淋巴结转移的主要因素对于早期肺癌 随着肿瘤直径增大 其N2组淋巴结转移率亦随之增加各肺叶肺癌淋巴结转移规律存在共同特点 那就是癌细胞由近到远 从肺门向纵隔转移的普遍规律 结论 对于肺泡细胞癌及直径 2cm的鳞癌和直径 1cm的腺癌可以采取肺叶特异性淋巴结清扫或淋巴结采样系统清扫可明显增加手术并发症的发生率 且乳糜胸及喉返神经损伤等较严重并发症的发生率明显提高 而肺叶特异性淋巴结清扫可明显降低手术并发症的发生率 就临床实际而言 针对早期肺癌 特别是病灶为Tla的病例 包括磨玻璃病灶 肺叶特异性淋巴结清扫是一可选的手术方式 也更符合胸腔镜微创特点 而对于Tlb或T2病例 则可考虑先行系统性淋巴结采样 若实时病检皆为阴性