从肺炎喘嗽谈先证ppt课件.ppt

从肺炎喘嗽谈先证而治的思路与方法 学术讲座李书香主讲 摘要 从病势动态学角度出发 就凉肝熄风 通腑涤痰 活血通络 强心防脱4个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法 值得临床重视 关键词 肺炎喘嗽 先证而治 中医疗法 肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病 西医学称为小儿肺炎 临床以热 咳 痰 喘 煽为主症若素体赢弱或感邪较重 或病热凶猛 可迅速出现心阳虚衰 邪陷厥阴之变证 因其发病率 病死率居他病之首 我国卫生部将其列为儿科重点四防病之一 1 一 西医病因发病与表现 治疗病因 细菌或病毒或支衣原体 抗感染 上呼吸道 上感病史 下呼吸道 气管 支气管 肺泡 间质 病理性炎症 充血 水肿 渗出 肺通气功能不良 缺氧与CO2潴留 发绀 应吸氧 及毒血症 高热 应给予抗毒如激素 机体代谢和重要器官功能发生变化 其病理主要有 1 呼吸系统 热 咳 喘为主证 炎症渗出物阻塞 听诊 肺炎体征与咳 喘 煽 祛痰平喘 低氧血症 代偿性呼吸与心率加快 低氧血症 为增加吸气深度 呼吸辅助肌也参与活动 三凹征 2 循环系统 心肺瘀血与心衰 由于低氧血症与CO2潴留 小A反射性收缩 循环压力 肺纹理增粗 肺A高压 右心负荷加重 病原毒素作用于心肌 诱发心衰 应予血管活性药物如645 2 酚妥拉明 中药活血药物及强心剂 利尿剂与镇静剂 3 神经系统 高热 昏迷 惊厥即中毒性脑病 由于低氧血症 大脑毛细血管扩张 血脑屏障通透性 脑水肿 呼吸不规则 发绀加重 瞳孔不等大 对光反射迟钝 应给予脱水剂20 甘露醇 病原毒素作用 中毒性脑病 高热应控制体温 脑血管扩张 脑血流 脑水肿 颅内压 头痛 呕吐 惊厥 应给予抗惊厥如安定10mg 支 0 2 0 3mg kg 次 10 糖水10ml静脉缓推 4 消化系统 中毒性消化不良症为主 由于低氧血症 病原毒素刺激 胃肠功能紊乱 纳差 甚或肠麻痹如腹胀 应给予助消化药及维生素B1 更严重者可使胃肠道出血 二 中医病因 病机与基本治疗1 病因病机 实邪闭肺 肺气不利 2 治疗大法 宣降肺气 顺其肺性而治 降为主 清肺涤痰 消除致病之因终获止咳平喘之效 3 基本方麻杏石甘汤 清透肺之郁热小陷胸汤 清热化痰苏亭汤 降肺泻痰赤芍 红花 活血扩管全虫 僵蚕 解痉平喘 大便以溏泻为度日2 3次 三 中医治疗重视先证而治对于本病治疗 笔者多年来常从疾病动态学角度出发 重视先证而治 在相应的证候出现之前预先落实治疗措施 对于控制疾病发展 提高临床疗效 防止急重症发生 均显示出良好效果 其具体思路与方法有以下4个方面 1热重凉肝早熄风 防止毒邪传厥阴肺炎喘嗽属急性温热病 外邪入肺 多从火热而化 加上小儿体禀纯阳 心肝常有余 神气怯弱之生理特点 若温邪伤肺 邪陷厥阴 引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速 如吴鞠通在 解儿难 中说 小儿肤薄神怯 经络脏腑嫩小 不奈三气发泄 邪之来也 势如奔马 其传变也 急如掣电 正是对肺炎喘嗽发病急 变化快之病理特点的高度概括 特别是腺病毒与金葡萄球菌感染导致的肺炎 由于病原体致病力强 全身中毒症状明显 体温常在39 以上 持续不退 且易呈现中枢神经系统中毒现象 如神昏 谵语 惊厥等热毒闭肺 邪陷厥阴证 高热与惊厥发生后往往形成恶性循环 使邪毒越发嚣张 此种急证西医大多采用降体温 抗惊厥等对症处理 而笔者认为 本病在体温39 左右时 即使患儿无惊厥抽搐 也应遵照 此时无风当有风 来治 及时遏制病势发展 早用凉肝熄风之法 处方配伍羚羊角粉或羚羊角片或紫雪散清肺凉肝 熄风止痉之品 以防邪传厥阴 现代药理研究显示 羚羊角含磷酸钙 及不溶性无机盐等 羚羊角外皮浸出液对中枢神经系统有抑制 镇痛作用 煎剂能抗惊厥 还有解热作用 正是羚羊角有退热与抗惊厥双重治疗作用 才能遏制病势的发展 从而早绝邪传厥阴之路 较好地减少了肺性脑病发生的机会 2涤痰降肺早通腑 上病下取痰热除中医学称肺为娇脏 性喜清肃 外合皮毛 开窍于鼻 与大肠相表里 此三者皆为肺气与外界通达之道 然而从临床观察发现 肺炎喘嗽急性期 多数患儿涕泪俱无上窍闭 使肺热不得随涕而宣泄 体表无汗外窍闭 使肺热不得发越而解除 热移大肠下窍闭 使痰热不得下出而内伏 终致肺失宣降 痰热闭肺 再者 小儿气管与支气管管腔相对成人狭窄 缺乏弹力组织 纤毛运动差 不能有效地排除微生物与痰热病理产物 邪无出路而热 咳 痰 喘 煽使然 此时若单用西药化痰 常因患儿咳吐无力 痰浊每随咳嗽而吞入胃肠 又不能及时排出 热因痰伏 痰因火升 痰火灼肺 加重病情 根据肺与大肠相表里 通大肠降肺气的理论 在痰热盛极之时 临床不必待大便全实闭结 应洞察疾病发展趋向 先证施药 处方加服大黄 莱菔子等通腑之品 保持患儿大便溏泻 每日2 3次 通过 脏实者 泻其腑 上病下取 使痰热从大便而出 使肺热随便通而降 承制痰火上逆灼肺之燎原之势 达到开下闭通腑降肺 涤痰浊清退肺热 痰热除咳喘自平之目的 3瘀血阻肺易发绀 先证活血是关键对肺炎喘嗽病理产物的认识 诸版儿科教材大都强调痰热为主要方面 而论及痰瘀互阻对本病影响者少 但从 肺主气 朝百脉 主治节 功能来看 本病除痰热闭肺外 瘀阻肺络如肺纹理增粗 肺动脉 静脉细小分枝充血 口唇青紫 指纹紫滞 舌质瘀暗等肺瘀血现象 也是造成肺闭的病理产物 从血液动力学分析 肺瘀血一旦形成 这种病理产物性致病因素 又可引发新的病理变化 第一 影响肺换气功能 加重低氧血症 体内大部分浊气不能通过心脉运载和肺呼吸运动排出体外 清浊相干 呼吸不利 正所谓 瘀血乘肺 咳逆喘息 青紫发绀由是而作 甚则影响全身新陈代谢活动 诱发心阳虚衰 第二 可阻碍津液输布 加重痰浊形成 肺瘀血时 肺失宣降 津血互化被阻 津不归经化血 反入气道生痰 导致痰鸣音 水泡音经久难除 正如 血证论 云 须知痰水之壅 由瘀血使然 因此 在肺炎喘嗽初期 发绀不甚明显之时 先证活血对于肺瘀血的改善以及减少痰浊的形成显得尤为重要 如丹参 赤芍 红花等品 不论哪种证型配伍 均显示出明显的通络活血作用 笔者认为 活血化瘀药皆为流动之品 犹如西药654 2与酚妥拉明扩张血管 改善心肺循环的作用 且具有通肺络化瘀血 行血气和百脉之功能 使 脉气流经 经气归于肺 从而改善肺之呼吸运动 促进气体交换与津液输布 减少炎症的渗出 消除低氧血症 增加辅心行血之力 恢复肺主治节之权 4 邪盛正衰征象现 强心防脱莫迟延肺炎喘嗽常有肺静脉瘀血病理现象 严重者引发右心衰体静脉回流受阻循环障碍症 即心阳虚衰证 是小儿时期常见危重症之一 也是本病致死的主要原因 这种肺心气血同病主要与下列因素有关 本病痰瘀互阻肺络 清浊相干 宗气生成不足 不能贯注心脉 辅心行血 势必导致心阳不足 心血淤阻 尤其是素体正虚如先天性心脏病 营养不良等患儿 常因邪毒炽盛 耗伤心的气阴 最易诱发心阳虚衰 心力衰竭 西医大多在心衰发生后用强心剂静推或口服作抢救处理 而在心衰代偿期从无使用强心剂之说 但笔者从长期临床观察发现 肺炎喘嗽若病情重 患儿体质弱 心动过速 婴儿心率 150次 min 幼儿 120次 min 面色苍白 口唇发绀明显 四肢欠温 小便正常 烦躁不安 即便是高热期 也是邪盛正衰 心阳欲脱较早出现的代偿现象 若控制不力 短时间内将诱发心衰 待心阳虚衰发生后 再用强心回阳之品 也正如朱良春云 即置患者于姜附桶中 亦往往不救 2 此时 就应见微知著 药先于证 早用附子 人参之类以振奋衰颓之阳气 扶正抗邪避免心阳厥脱之变 这类药物实际就是中药的抗心衰药 用之得当 每收捷效 如 2006年春 有一先天性心脏病患儿 1岁半 患肺炎住院治疗 高热持续不退 昏睡烦躁 呼吸浅促 脉搏 130次 min 时出冷汗 口唇发绀 舌质淡暗 大小便正常 笔者在清肺解毒 涤痰平喘基础上 加西洋参3g 炮附片4g 桂枝4g 连续用药3d 病情日见好转 体温降至37 2 脉搏也降到100次 min左右 有效地挽救了患儿生命 另据现代医学研究证实 附子 人参 桂枝三药均有较强的强心作用 有改善外周及冠脉循环 增加心肌