垂体-肾上腺轴功能检查ppt课件.ppt

垂体 肾上腺皮质轴功能检查的临床意义 下丘脑 垂体 肾上腺轴 HPA 调节 正常人HPA功能调节库欣病 垂体ACTH瘤 患者HPA功能改变肾上腺皮质肿瘤及不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生病人HPA功能改变原发肾上腺皮质功能减低 Addison病 患者HPA功能改变继发肾上腺皮质功能 垂体前叶功能 减低病人HPA功能改变 下丘脑 垂体 肾上腺 F CBGFF 靶组织功能 血液循环 CRH ACTH F 刺激抑制 正常人垂体 肾上腺皮质轴功能调节 下丘脑 垂体 肾上腺 F CBG FF 靶组织功能 血液循环 CRH ACTH F 刺激增强抑制增强 库欣病垂体 肾上腺皮质轴功能调节 下丘脑 垂体 肾上腺 F CBG FF 靶组织功能 血液循环 CRH ACTH F 刺激减弱抑制增强 肾上腺皮质腺瘤垂体 肾上腺皮质轴功能调节 下丘脑 垂体 肾上腺 F CBG FF 靶组织功能 血液循环 CRH ACTH F 刺激增强抑制减弱 Addison病垂体 肾上腺皮质轴功能调节 下丘脑 肾上腺 F CBG FF 靶组织功能 血液循环 CRH ACTH F 刺激减弱抑制减弱 垂体功能减低垂体 肾上腺皮质轴功能调节 垂体 正常人ACTH 皮质醇分泌特性 昼夜节律性上午6 9点最高 以后逐渐下降 午夜最低 凌晨后又逐渐升高 呈 V 字型脉冲分泌性上午6 9点分泌峰最密集 高大 以后逐渐稀疏变小 午夜分泌峰最少 最低应激性任何应激因素可刺激分泌 如手术 外伤 发烧 急性病 疼痛 精神紧张等 激素分泌特性对测定的影响 受严格的时间限制 节律性 测定的激素水平易高不易低 尤其午夜 应激影响 一次采血测定临床意义有限 脉冲影响 可以出现两激素水平分离现象UFC 24小时总量 受这些因素影响较小 但长时间应激一样受影响 HPA激素测定临床应用项目 下丘脑促肾上腺皮质激素释放素 CRH 不进入外周循环 无临床应用价值垂体促肾上腺皮质激素 血浆ACTH测定肾上腺皮质激素测定血清皮质醇 尿游离皮质醇 UFC 尿17 酮类固醇 17 KS 血清DHA尿17 生酮类固醇 17 KGS 血清17 OHPHPA轴功能试验 血浆ACTH测定 方法血浆样品放射免疫分析 RIA 免疫放射分析法 IRMA 化学发光免疫分析 CIA 正常范围 本院建立RIA法 8am2 3 19 8pmol L16pm1 7 16 7pmol L0am0 8 7pmol L采样注意事项避开应激一针见血特殊试管冰壶运送 血清皮质醇测定 方法血清样品RIACIA正常范围 本院建立RIA法 8am185 594nmol L16pm99 345nmol L0am0 166nmol L采样注意事项对采血试管无特殊要求 应激影响同ACTH 但刺激后反应开始比前者滞后约5分钟 20例正常人血浆ACTH和皮质醇水平 mean SD ACTH和皮质醇昼夜分泌平均相对水平 ACTH 皮质醇 尿游离皮质醇 UFC 测定 方法 RIACIA 尿液经提取或直接测定 临床价值 与血清皮质醇相似 但反映游离激素水平 不受CBG影响 反映24h总量 受短暂的应激因素影响较小 正常范围 本院建立RIA法 成人55 2 345nmol 24h 儿童随年龄不同 采样注意事项 正确留尿 计量 尿量在1000 2000ml 24h为好 蛋白尿 血尿影响结果 尿17 酮 17 KS 测定 方法 生化方法精密度 灵敏度相对较差代表产物 肾上腺皮质雄性激素及其代谢产物包括 去氢异雄酮雄稀二酮11 羟雄稀二酮正常范围 本院建立方法 成人男16 3 40 3 mol 24h女14 9 37 5 mol 24h儿童随年龄不同采样注意事项 同UFC 尿17 生酮 17 KGS 测定 方法 同17 KS代表产物 皮质醇及其合成过程中在17位带羟基的中间产物 如17 羟孕酮 以及它们的代谢产物正常范围 本院方法 成人男23 9 58 3 mol 24h女23 2 48 2 mol 24h儿童随年龄而变采样注意事项 同UFC 病理状态的HPA激素分泌改变 库欣病 垂体ACTH瘤 肾上腺皮质肿瘤或不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生原发性肾上腺皮质功能减低 Addison病 垂体前叶功能减低羟化酶缺陷其他内分泌病 库欣病患者ACTH和皮质醇总体水平改变 特征 总体上库欣病表现为高ACTH 高皮质醇 库欣病个体激素水平分布特征 特征 近1 3的人8am的ACTH和皮质醇在正常范围 但两激素的0am水平及UFC几乎都高于正常 库欣病患者激素分泌节律改变 注 节律良好 0am 8am 50 节律失常 0am 8am 50 特征 激素分泌节律失常是本征的突出表现 肾上腺皮质肿瘤和不依赖ACTH性肾上腺皮质结节增生病人ACTH和皮质醇总体水平改变 特征 肾上腺皮质肿瘤表现为低ACTH 高皮质醇水平 肾上腺皮质肿瘤或不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生症个体激素分布特征 特点 60 病人ACTH水平与正常重迭 皮质醇水平 尤其0am 和UFC几乎都高于正常 注 其中4例为不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生 肾上腺皮质肿瘤病人激素分泌节律改变 注 包括3例不ACTH性肾上腺质结节性增生 节律标准同前 特征 激素 尤其是皮质醇 分泌节律失常是本征的突出表现 低于正常 正常低水平 正常高水平 高于正常 切点39 5pg ml 正常0am高限 鉴别库欣病和肾上腺肿瘤的切点 ACTH0am的正常高界 ACTH峰值 8am或0am 水平 ACTH水平对库欣综合征鉴别意义 特点 两病的ACTH水平基本不重迭 以8 7pmol L 相当0am正常高限 分界 对两病鉴别率97 以上 CT MRI对库欣综合征定位诊断价值 特点 CT MRI的检查对库欣病诊断符合率不如ACTH测定 对肾上腺皮质肿瘤符合率高 Addison病病人激素总体水平改变 特征 Addison病以高ACTH为突出表现 皮质醇8am降低 皮质醇0am及UFC与正常均值无差异 分泌节律差 Addison病病人激素水平分布特征 特征 ACTH升高最为突出 多数人皮质醇8am和UFC降低 少数人与正常重迭 皮质醇0am甚至可偏高 垂体功能减低病人激素总体水平改变 特征 垂体功能减低以皮质醇 和UFC低水平为突出表现 ACTH与正常人均值相近 但分泌节律差进一步鉴别需做垂体储备功能检查 垂体功能减低病人激素水平分布特征 特征 ACTH8am水平多数在正常范围 皮质醇8am和UFC多数人降低 甚至0am的激素水平可以偏高 羟化酶缺陷病人临床的特点 共同点皮质醇合成障碍持续高分泌ACTH个体特点21 羟化酶缺陷 雄激素过多导致女性男性化或男性性早熟 严重者失盐导致低血压 低血钠 高血钾17 羟化酶缺陷 盐皮质激素 主要为DOC 过多导致低肾素性高血压和低血钾 性激素合成障碍导致性腺不育11 羟化酶缺陷 雄激素过多和盐皮质激素 主要为DOC 过多的表现同时存在 CYP21缺陷病人激素总体水平 特征 CYP21缺陷以高ACTH和高17 KS 高17 KGS为特征 但皮质醇 UFC并不低 有的还偏高 CYP21缺陷病人激素水平分布特点 特征 ACTH升高或正常高界和17 KS 17 KGS增高 皮质醇和UFC增高与方法的特异性不够高有关 CYP17缺陷病人激素总体水平改变 特征 CYP17缺乏以高ACTH 低皮质醇及UFC 低17 KS及17 KGS为特点 CYP17缺陷病人激素水平分布特点 特征 高ACTH和低皮质醇 UFC 17 KS 17 KGS 羟化酶缺陷病人激素分泌节律改变 注 节律良好 0am 8am 50 节律失常 0am 8am 50 特征 多数病人两激素分泌节律良好 ACTH更好 其他内分泌病人ACTH和皮质醇改变 特征 肥胖和DM者ACTH和皮质醇分泌出现分离现象甲亢ACTH升高而皮质醇降低 分泌节律存在 HPA功能试验诊断价值 功能试验重要性激素病理水平常与正常水平重迭为消除基础水平测定可能的影响因素功能试验主要项目地塞米松抑制试验小 大 中剂量抑制试验HPA功能刺激试验 贮备功能试验 氨基导眠能刺激试验 垂体贮备 胰岛素低血糖兴奋试验 垂体贮备 ACTH刺激试验 肾上腺贮备 小剂量地塞米松抑制试验 临床意义 是库欣综合征与正常HPA功能病人相鉴别的重要指标 如单纯肥胖 方法 服地塞米松0 5mgq6h 2天检测服药前后的血ACTH 皮质醇和UFC水平正常反应 服药后激素水平达到 本院方法 ACTH8am 5 5pmol L RIA法 皮质醇8am 83nmol L RIA法 UFC 55 2nmol L RIA法 小剂量地塞米松抑制试验 特征 小剂量地塞米松抑制试验能有效鉴别单纯肥胖和库兴综合征 尤其对激素水平正常者 小剂量地塞米松抑制试验诊断库欣病符合率 特征 治疗前都不抑制 缓解期大部分病人可抑制 小剂量地塞米松抑制试验诊断肾上腺皮质肿瘤符合率 特征 诊断符合率很高 ACTH一般免做 小剂量地塞米松抑制试验小结 本项试验是诊断库欣综合征的重要依据 无论是库欣病或是肾上腺皮质肿瘤都不受抑制 可与单纯性肥胖病人鉴别 持续应激状态 如精神病 严重急性病 外伤 围手术期等 也可不受抑制 高CBG病人 如妊娠 血皮质醇也可不受地塞米松抑制 但UFC可受抑制 大剂量地塞米松抑制试验 临床意义 库欣综合征鉴别 定位 诊断库欣病 可抑制 肾上腺皮质肿瘤 不抑制 异位分泌ACTH综合征 不抑制 方法 服地塞米松2mgq6h 2天测定服药前血ACTH 皮质醇和UFC水平抑制标准 抑制率 50 为可抑制 大剂量地塞米松抑制试验鉴别诊断库欣病符合率 特征 对鉴别诊断意义不大 缓解者可抑制 大剂量地塞米松抑制试验鉴别诊断肾上腺皮质肿瘤符合率 特征 对诊断符合率高于库欣病 大剂量地塞米松抑制试验鉴别库欣综合征诊断总符合率 符合诊断标准 肾上腺皮质肿瘤抑制率50 大剂量地塞米松抑制试验小结 大剂量地塞抑制试验对库欣病和肾上腺皮质肿瘤的鉴别准确率不高 不如测定基础ACTH水平准确 对证实库欣病缓解有一定价值 大剂量地塞米松抑制试验对库欣病和异位分泌ACTH肿瘤鉴别效果尚缺乏资料 不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生症病人不受大剂量地塞米松抑制 中剂量地塞米松抑制试验 临床意义 羟化酶缺陷的诊断指标 用于排除肾上腺肿瘤和性腺疾病方法 服地塞米松0 75mgq6h 5天服药前及第3 5天留尿检测17 KS 17 KGS 血ACTH 皮质醇及UFC 判断标准 服药后第3或5天17 KS 17 KGS的抑制率 50 抑制率计算方法同大剂量法 21 羟化酶缺陷病人对中剂量地塞米松抑制试验反应 特征 全部被抑制 抑制率均 50 中剂量地塞米松抑制试验诊断21 羟化酶缺陷符合率 特征 诊断符合率高 是与肾上腺皮质肿瘤和性腺疾病相鉴别的重要指标 中剂量地塞米松抑制试验小结 中剂量地塞米松抑制试验对确认羟化酶缺乏诊断价值高 本资料缺少以ACTH 皮质醇和UFC为指标的数据 但理论上应是效果更好 今后应积累这方面的资料 氨基导眠能试验 原理和临床意义 氨基导眠能阻断肾上腺皮质醇合成 皮质醇分泌 垂体分泌ACTH 用于检查垂体ACTH储备能力 尤其对基础ACTH水平正常者 方法 服氨基导眠能0 25gq6h 1天 检测服药前后的血浆ACTH水平 正常值 服药后ACTH8am上升1倍以上 至少达18pmol L以上 氨基导眠能试验 正常标准 刺激后ACTH上升1倍以上 至少达18pmol L 胰岛素低血糖试验 原理及临床意义 胰岛素诱发低血糖 刺激下丘脑分泌释放素 垂体分泌ACTH GH 检查垂体的储备功能 方法 上午空腹静脉注射RI0 1U kg体重 注射前及后30 60分钟采血测定ACTH和GH 若单测ACTH可仅测45分钟1次 正常值 刺激后高峰ACTH 30pmol LGH 5 g L 儿童 7 g L 垂体储备功能试验诊断垂体前叶功能减低的价值 特征 垂体前叶功能减低病人垂体ACTH无储备功能 垂体储备功能试验小结 氨基导眠能试验和胰岛素低血糖试验对垂体功能减低的诊断有重要价值 尤其对正常ACTH 正常皮质醇和UFC的垂体前叶功能减低的病人 氨基导眠能试验比胰岛素低血糖试验不良反应小 安全性好 但仅对ACTH有刺激效果 不像后者对GH也有效 ACTH刺激试验 临床意义 检查肾上腺皮质分泌皮质激素的能力 属肾上腺皮质储备功能试验 方法 上午8am静脉搏滴注ACTH25U 8h在滴注前8am及滴注结束时16pm采血测定皮质醇 试验前1天及当天留尿测UFC 正常值 滴注后皮质醇上升达到608nmol L以上 UFC上升3倍以上 348nmol 24h ACTH刺激试验鉴别原发或继发肾上腺皮质功能减低 特征 原发性基本无反应 继发性都为延迟或正常反应对两者鉴别有价值 病理状态激素分泌特征总结 库欣病激素特征 库欣病激素分泌以高ACTH 高皮质醇为特征 其中约90 以上的病人0am和UFC的水平高于正常 约1 3的病人8am的ACTH和皮质醇在正常水平 需要小地米抑制试验与正常HPA功能鉴别 ACTH峰值高于正常人0am水平是与肾上腺皮质肿瘤区别的重要依据 其诊断准确率高于CT MRI ACTH和皮质醇昼夜分泌节律丧失是本病另一个重要的特点 肾上腺皮质肿瘤和不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生病人特征 本病激素分泌以低ACTH 高皮质醇水平为特征 其中皮质醇 尤其0am 水平和UFC几乎都升高 约60 病人ACTH水平在正常低水平 需与正常HPA者鉴别 激素分泌节律失常和小地米不抑制是本症的另一特征 ACTH水平是鉴别库欣病和肾上腺皮质肿瘤的关键指标 ACTH峰值水平 8am或0am 低于0am正常高界 Addison病激素分泌特征 Addison病以高ACTH为突出表现 即使皮质醇8am及UFC水平正