上消化道出血护理教学查房

上消化道出血护理教学查房 查房目标 了解上消化道出血的定义熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的临床表现了解消化道出血的处理原则熟悉上消化道出血的护理问题掌握上消化道出血的护理措施 查房流程 疾病介绍 护理问题 3 病史回顾 1 2 4 5 护理措施 提问讨论 护理问题 体格检查 疾病介绍 病情回顾 患者 张兴国 男 52岁 于入院前2时 患者无明显诱因突然呕血3次 量约500ml 便血约100ml 色鲜红 于2015 8 01以 病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血 收入我科 2015 8 1入院后伴头晕 乏力等不适 予以卧床休息 禁食 止血 保肝 抑酸 补液等对症支持治疗 心电监护提示生命体征平稳 查血常规 白细胞6 22 109 L 红细胞3 38 1012 L 血红蛋白99g L 病情回顾2015 8 2患者无呕血 便血约50ml 伴有轻微头晕 乏力 无腹痛 腹胀等不适 血常规 白细胞3 34 109 L 红细胞2 68 1012 L 血红蛋白80g L 继续禁食 止血 保肝 抑酸 补液等对症支持治疗 其后未再出现呕血 黑便 2015 8 4患者无呕血 黑便 无头晕 乏力 无腹痛 腹胀等不适 生命体征平稳 予停禁食水 心电监护 给予半量半流食 2015 8 9血常规 白细胞2 28 109 L 红细胞2 93 1012 L 血红蛋白96g L2015 8 9血常规 白细胞2 28 109 L 红细胞2 93 1012 L 血红蛋白96g L 护理查体 生命体征 T 37 1 P 82次 分 R 20次 分 BP 112 53mmHg一般情况 神清 查体合作 问答切题 皮肤黏膜 全身皮肤晦暗 无出血点 无瘀点 瘀斑 腹部视诊 腹部平坦 无腹壁静脉曲张 无胃肠型蠕动波腹部触诊 全腹无压痛及反跳痛 脾肋下可触及 约2指 肝区叩击痛阳性 腹部叩诊 移动性浊音阴性 腹部听诊 肠鸣音如常 疾病相关知识 概念 指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃十二指肠溃疡胃癌其他原因 胆道出血 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血 等等 病因 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 呕血多呈咖啡色 血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁硫化铁 胃酸 肠内硫化物 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态4 老年人死亡率高 临床表现 临床表现1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 临床表现1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 失血性贫血 2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 辅助检查 1 实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果2 内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法 应尽早在出血后24 48h内进行急诊内镜检查3 X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜 上消化道出血的确立诊断 根据呕血 黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断排除消化道以外的出血因素 排除口 鼻 咽喉部出血咯血与呕血的鉴别诊断排除进食引起的黑粪动物血 炭粉 含铁剂的治疗贫血 含铋剂的治疗胃病药物等 上消化道出血的治疗 1 一般治疗 卧床休息 吸氧 禁食 监测生命体征 尿量 神志 保持呼吸道通畅2 补充血容量 查ABO血型 输血四项 快速输液 必要时紧急输血3 抑制胃酸分泌 奥美拉唑等使胃内ph值大于6 才能使血小板发挥作用3 止血处理 生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量 来控制急性出血 4 内镜下止血 注射 钛夹 护理问题 有效血容量不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入量不足有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关焦虑与恐惧 健康受到威胁 担心疾病后果有关知识缺乏 病人缺乏合理饮食 有规律生活等知识有关潜在并发症 窒息 护理措施 有效血容量不足 预期目标 血容量恢复正常 表现生命体征平稳 尿量正常 1 体位 大出血时病人取平卧位 头偏向一侧 下肢略抬高 保持呼吸道通畅给予吸氧 床边备负压吸引器2 治疗护理 立即建立两条留置针静脉通道 遵医嘱给予林格 706代血浆等快速补液 给予止血护胃补液等对症支持治疗 立即配血 做好输血准备 护理措施 3 病情监测 严密监测病人生命体征 必要时进行心电监护 观察神志变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖或湿冷 准确记录出入量 保持尿量大于30ml h 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 定期复查血常规 大便隐血 以了解贫血的程度 出血是否停止4 饮食护理 急性期应禁食 病情稳定后改冷全流饮食 出血停止后改营养丰富易消化半流质 软食 少量多餐 逐渐过渡到正常饮食 有效血容量不足 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2 黑便次数增多 粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴有肠鸣音亢进3 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 血压不稳定4 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高5 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高6 门脉高压的病人原有脾肿大 在出血后应暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止 护理措施 活动无耐力 预期目标 患者的活动量增加后 无心悸 气短等症状 逐渐增加活动耐力 完成生活自理活动1 休息与活动 少量出血者嘱卧床休息 大量出血要绝对卧床休息 定时变换体位 注意保暖 治疗和护理计划集中进行 保证充足的休息和睡眠 病情稳定后 逐渐增加活动量 2 安全和护理 有活动性出血时指导病人坐起 站起时有人陪伴 动作要缓慢 出现头晕 心慌 出汗时立即卧床休息并告知护士 指导床上大小便 多巡视病人 用床栏保护 3 生活护理 协助病人日常生活活动 重症病人注意预防压疮 呕吐后及时漱口 排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护 护理措施 焦虑与恐惧 预期目标 患者恐惧心理减轻或消失1 安慰患者嘱其卧床休息 保持病室安静 必要时给予陪伴或遵医嘱给予镇静剂 以稳定情绪 2 及时清理血迹和倾倒呕吐物 避免恶性刺激 3 关心和同情患者 多与患者交谈 倾听患者主诉 了解恐惧的原因 并给予正确的指导 4 经常巡视使其有安全感 知识缺乏 预期目标 掌握消化道出血的诱发因素及防治原则1 向患者讲解消化道出血的原因和预防措施 2 指导患者遵守饮食原则 3 指导患者保持情绪稳定 4 忌烟酒 忌喝浓茶 咖啡等刺激性饮料 5 指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆 护理措施 潜在并发症 窒息加强观察生命体征和呕吐情况 保持身心两方面的休息 减少交流时间 指导病人在呕吐时 采取侧卧位 使呕吐物易于吐出 防止窒息 病人大量出血时 应及时通知医生 床边准备好抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 健康教育 应在医生指导下积极治疗原发病 如消化性溃疡等 生活要有规律 劳逸结合 避免过度劳累 饮食要定时有节 切忌暴饮