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大肠癌 陕西中医药大学附属医院 患者女性 49岁 大便次数增加 带血3个月3月前无明显诱因排便次数增多 3 6次 天 不成形 间断带暗红色血迹 有中 下腹痛 无发热 进食可 近来明显乏力 体重下降约4kg 既往体健 家族中无类似疾病患者 查体 一般状况稍差 皮肤无黄染 结膜苍白 浅表淋巴结未及肿大 腹软 无压痛 无肌紧张 右下腹似可及约4 8cm质韧包块 边界不清 直肠指诊未及异常 辅助检查 大便潜血 血WBC4 6 109 L Hb86g L 入院后查血CEA42ng mL 1 诊断 2 进一步检查 3 治疗 流行病学 大肠癌 富贵病 多发于西欧 北美发达国家 高脂肪饮食习惯有关 在亚洲 非洲 南美洲发病率较低 流行病学 大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位位于恶性肿瘤致死原因的第五位 流行病学 我国结直肠癌流行病学特征 直肠癌比结肠癌发病率高 约1 2 1 5 1 中低位直肠癌所占直肠癌比例高 约为70 因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及 青年人 30岁 比例较高 约占12 15 但近几十年来 随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变 结肠癌比例亦逐渐增多 直肠癌的发病率比较稳定 而结肠癌的发病率上升较快 散发性大肠癌 平均风险 65 85 家族史 10 30 遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC 5 家族性腺瘤性息肉病 FAP 1 罕见综合症 0 1 大肠癌遗传因素 大肠癌发生部位 以直肠最多乙状结肠次之 结肠 直肠和肛管的血管 淋巴和神经 结肠血管动脉血供右 肠系膜上A 左 肠系膜下A 静脉回流右 肠系膜上V 左 肠系膜下V 直肠肛管的血管动脉血供 直肠上A 直肠下A 肛管A和骶正中A静脉回流 直肠上V 门静脉直肠下V 肛门V 下腔V 解剖 结肠动脉血供 回结肠动脉右结肠动脉结肠中动脉左结肠动脉乙结肠动脉 解剖 结肠静脉回流 肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉 解剖 结肠淋巴引流 结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结 结肠淋巴回流 1肠壁 2肠旁 3中间 4中央 解剖 结肠神经支配 右半结肠迷走神经 副交感 肠系膜上神经丛 交感 左半结肠盆腔神经 副交感 肠系膜下神经丛 交感 病因 发病原因尚不清楚 可能与下列因素有关 大肠癌的癌前病变 1 家族性息肉病 该病系显性遗传 腺瘤发生15年以后开始恶变 一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变 癌变率可高达100 息肉数 100个 2 腺瘤性息肉 大肠癌的 腺瘤 癌 发展顺序已被大多数学者所接受 约占大肠癌70 腺瘤的体积愈大癌变率愈高 当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30 而直径小于0 5cm的腺瘤癌率仅为1 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高 大肠癌的癌前病变 家族性息肉病腺瘤性息肉 3 溃疡性结肠炎 在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10 当病史超过25年时其癌变率可以增加至25 大肠癌的癌前病变 肥胖 年龄 50Y 缺乏运动 吸烟 其他因素 高危人群 1 一级亲属有结直肠癌史者 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3 大便隐血试验阳性者 4 以下五种表现二项以上者 粘液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤史 病理分型 大肠癌的发生发展约经历10 15年 大肠癌病理机制 病理机制多基因共同作用的分子事件遗传突变包括癌基因激活 K Ras c myc GFR 抑癌基因失活 APC DCC P53 错配修复基因突变 HMSHI HLH1 PMS1 危险修饰基因 COX 2 CD44V 形态学分类 隆起型 肿块型 右半结肠多见腔内生长瘤体大易出血坏死 肿瘤生长慢 浸润性小 预后较好 形态学分类 浸润型左半结肠多见沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄 肿瘤发展快 易致肠梗阻 恶性度高 预后差 形态学分类 溃疡型直肠多见肠壁深层侵润性生长恶性度较高 病理分型 各种类型大肠癌的临床病理特性 病理分型 组织类型 90 以上为腺癌腺癌 乳头状 管状 粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌 大肠癌病理分型 隆起型 溃疡型 隆起型 回盲部 溃疡型 横结肠 浸润型 直肠 大肠癌的组织学类型 乳头状腺癌管状腺癌 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌 临床病理分期 Dukes 分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层 且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层 并可侵入浆膜层 浆膜外或直肠周围组织 但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移 或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者 临床病理分期 TNM分期T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下 或侵及无腹膜覆盖的结肠 直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结 要求至少检测12枚LN NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11 3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移 临床病理分期 直肠癌的TNM分类法 大肠癌TNM分期示意图 Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下 大肠癌TNM分期示意图 T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠周围或直肠周围组织 大肠癌TNM分期示意图 T4肿瘤穿透浆膜或直接侵犯其他器官或结构 大肠癌TNM分期示意图 N0无区域淋巴结转移N1结肠或直肠周围有1至3个淋巴结转移N2结肠或直肠周围有 4个淋巴结转移N3任何直肠上血管旁淋巴结转移 大肠癌TNM分期示意图 M0无远处转移M1有远处转移 临床病理分期 结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法 肿瘤的扩散方式有哪些 扩散方式 血行转移 淋巴转移 种植转移 直接浸润 大肠癌转移途径 本病的转移途径包括 直接侵润或种植转移 淋巴转移 血行播散 大肠癌扩散转移途径 大肠癌扩散方式 直接浸润 卵巢 子宫 直肠癌 大肠癌扩散方式 种植转移 大肠癌扩散方式 淋巴转移 大肠癌扩散方式 血行转移 转移途径 直接侵润 最基本途径 三个方向 沿肠壁上下纵形扩散一般限在5 8cm沿肠壁周经水平方向环行侵润一般直肠1 4周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层侵润从粘膜 粘膜下 肌层 浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官 转移途径 血行播散结直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺 骨 脑 肝脏转移灶 大肠癌远处转移部位与频度 肝38 60 腹腔淋巴结39 肺38 腹膜28 卵巢18 肾上腺14 胸膜11 骨10 脑8 根据大肠癌的病理变化 推断其可能出现的临床表现 临床表现 临床表现 1 排便习惯与粪便性状的改变 最早出现 排便次数增多 腹泻 便秘 粪中带血 脓或粘液 2 腹痛 持续隐痛 梗阻时绞痛 3 腹部肿块4 肠梗阻症状5 全身症状 贫血 消瘦 乏力 低热 肝肿大 黄疸 浮肿 腹水 锁骨上淋巴结肿大 恶病质 右侧结肠癌以全身症状 贫血 腹块为主 左侧结肠癌以肠梗阻 便秘 腹泻 便血为主 临床表现 晚期表现局部侵袭 骶部疼痛穿孔 急性腹膜炎 腹部脓肿压迫梗阻 肠梗阻 尿路梗阻 胆道梗阻肝转移 肝大 黄疸 腹水肺转移 咳嗽 气促 血痰脑转移 昏迷骨转移 骨痛 跛行等最后会引起恶液质 全身衰竭 大肠癌的诊断要点 症状 排便习惯及粪便性状改变 粘液血便 腹痛 腹部包块 全身症状 贫血 消瘦 乏力 低热等 直肠癌的临床表现以直肠刺激症状为主 右半结肠癌以全身症状 贫血 腹部包块为主要表现 左侧结肠癌以肠梗阻 便秘 腹泻 便血等症状明显 大肠癌的诊断要点 症状 并发症表现肠梗阻表现 某些病例的首发表现 肠穿孔表现 最严重的并发症之一 下消化道出血 要想到肿瘤的可能 内瘘表现 结肠胃瘘 直肠阴道瘘 结直肠膀胱瘘等 肠梗阻表现 某些病例的首发表现 肠梗阻表现 某些病例的首发表现 肠穿孔表现 最严重的并发症之一 辅助检查 直肠指检 DRE itisveryimportant EspeciallyinCHINA Why 结 直肠及肛管检查方法 常见检查体位 结 直肠及肛管检查方法 直肠指诊 1 可早期发现肛管 直肠癌 2 直肠指检步骤 3 可发现的疾病 痔 肛瘘 直肠息肉 肛管 直肠癌 其他 前列腺炎 盆腔脓肿 急性附件炎等 结 直肠及肛管检查方法 重视直肠指诊 简单但重要的临床检查方法70 直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85 是由于未作直肠指诊 实验室及辅助检查 肠镜检查和病理学检查可以明确诊断气钡双重对比造影CT或MRI PET腔内超声内镜大便潜血 血清CEA水平 肠镜检查和病理学诊断 气钡双重对比造影 气钡双重对比造影 CT检查 CT检查 MRIPET 腔内超声内镜 腔内超声内镜 大便潜血试验 CEA 大便潜血试验 最简单 最有价值的方法之一 CEA 癌胚抗原 检查 最有价值的随访指标之一 大肠癌诊断小结 病史 症状 体格检查 有确诊意义的辅助检查 大肠癌的诊断不困难 思想上的高度重视多源发大肠癌的问题高危人群的筛检 尽可能发现早期大肠癌 鉴别诊断 痔 是大肠癌最易被误诊的疾病之一 大多数直肠癌都曾 被延误诊断 痔和大肠癌可以同时发生任何人身上 痔患者可有血便 但多是便纸带血 点滴而下甚或一线如箭 血色鲜红 直肠指检结合肛窥镜检查 鉴别诊断 大肠腺瘤性息肉 腺瘤是良性肿瘤 是大多数大肠癌的癌前病变 往往随着体积的增大 其癌变机会越高 尤其是体积 2cm的 均应行电子肠镜检查并取活组织送病理检查 鉴别诊断 直肠恶性黑色素瘤 消化道中以肛管直肠发病率最高 其主要临床表现为便血 混有粘液 或有黑色溢液 味恶臭 由于肿瘤多向直肠腔内突出 常有直肠刺激症状 如肛门坠胀不适 大便习惯改变 便秘与腹泻交替出现等 直肠指检于直肠腔内可触及隆起型肿块 外形似覃伞状或结节状 质脆易出血 大部分呈黑色 褐色 少数呈灰白色 病理组织学检查可明确诊断 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 有粘液血便 消瘦乏力 贫血等表现 对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者 应高度警惕癌变的可能 须通过内窥镜的检查才能鉴别 诊断与鉴别诊断 诊断 定性诊断 是不是结直肠癌 分期诊断 有多严重 肿瘤范围 鉴别诊断 排除其他疾病重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊断结直肠癌时 期病人仅15 期20 30 期30 40 期20 25 因此 早期诊断仍是一个需要重视的问题 诊断与鉴别诊断 诊断方法及诊断程序大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查 有高危因素及可疑大肠癌患者 详细的询问病史 体格检查 肛门指诊 实验室检查血常规 粪潜血试验 血CEA 血CA19 9 辅助检查钡剂灌肠 电子肠镜 B超 腔内 CT MRI 病理细胞学 确诊 分期 制定治疗方案 仍可疑时剖腹探查 治疗 原则 以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗 个体化 综合治疗 治疗 外科治疗根治性手术为首选治疗方法基本原则 距离肿瘤至少5 10厘米连同原发灶 肠系膜及区域淋巴结一并切除 全直肠系膜切除 TME 直视 锐性 间隙 完整 肿瘤远端切除系膜 5cm 肠管 2cm 术中防止癌细胞扩散和局部种植 无瘤原则 在根治癌瘤基础上 尽可能保存功能 特别是肛门功能 治疗 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施 治疗 结肠癌手术方法 常用手术方式 右半结肠癌切除术 横结肠癌切除术 左半结肠癌切除术 乙状结肠癌 中部 切除术 手术治疗 局部切除术 局部切除术 适用于早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高的直肠癌 手术方式主要有 1 经肛门局部切除术 2 经骶尾路径局部切除术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 大肠癌根治术 手术治疗 大肠癌根治术 治疗 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌 直肠癌手术方法 治疗 直肠低位前切除手术 LAR 即Dixon手术 原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌 直肠癌手术方法 治疗 直肠癌手术方法 Hartmann手术 经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭 适用于全身一般情况很差的直肠癌病人 不能耐受Miles手术 或急性梗阻不宜行Dixon手术 腹腔镜结直肠癌手术 创伤小 恢复快 切口比较 机器人手术 治疗 直肠癌手术方法 姑息性手术 结肠造瘘或Hartmann手术原则上应用于晚期 并发肠梗阻 肠穿孔 病人全身情况差 无法耐受根治手术者 1 有切除可能者 行 期根治性手术 2 无切除可能者 永久性造瘘 治疗 辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效 适应证 姑息化疗 不能手术切除者 手术切除不彻底者辅助化疗 化疗方式术前 大肠癌术前化疗 降期 药敏实验 术中 肠腔 腹腔 门静脉术后 辅助性 姑息性药物 大肠癌辅助化疗的指征及方案 治疗 1 期 Dukes C 2高危 期 亦即T4 分化差 浸润血管神经 梗阻 穿孔3分期不准确者 如 送检淋巴结小于12枚 4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高 术后4 6周未降至正常者7多原发大肠癌者 常用药物 FU及其衍生物 含希罗达 草酸铂 乐沙定 L OHP 喜树碱类 开普拓 CPT 11 常用方案 Mayo方案 CF 5 FUivd1 d5CF 5 FU2 5 Fu持续48小时灌注 CF 5 FU 草酸铂 FOLFOX系列 CF 5 FU CPT 11 FOLFIRI Xeloda L OHP XELOX CF UFT靶向药物 Avastin 贝伐单抗 VEGFR拮抗剂 C225 EGFR拮抗剂 治疗 辅助治疗放疗适应证 姑息放疗 不能手术切除者 手术切除不彻底者辅助放疗 放疗方式术前 直肠癌术前放疗 降期 提高切除率 术后 辅助性