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非静脉曲张性上消化道出血 NVUGIB 亚太共识意见 解读 上海交通大学医学附属瑞金医院消化内科钟捷 消化道出血的部位与原因 上消化道出血 食管静脉曲张出血 非食管静脉曲张出血 下消化道出血 中消化道出血 消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血包括胰管出血 胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率50 150 10万 病死率6 10 急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 3 1 邹多武等 中华消化杂志 2010 30 12 902 903 消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1 4 对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意 评估出血的严重程度 实行个体化的分级治疗早期内镜检查 根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持 6是止血的关键积极治疗原发病 预防再出血 非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗 指南推荐上消化道出血诊治要点1 1 李兆申 重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 中华内科杂志 2005 44 1 3 4 5 上消化道出血的治疗 治疗方法 药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗 气囊填塞 药物治疗 补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物 非食管静脉曲张出血的预防和治疗 非食管静脉曲张出血 发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强 概述 2010年制定了 非曲张静脉出血处理的国际共识 ICON UGIB 适当修改以适应亚太地区国家 地区的特殊性 12个国家 地区的18位专家参与制定 内容共12条 演讲中使用的某些指标 同意率 参加会议的专家对某项共识的赞同情况 如果同意率低于80 此条意见即被否决 证据等级 从某些临床研究中得出结论的证据级别 根据不同临床研究类别 随机双盲 前瞻有对照 随机分组 小样本观察 临床经验等等 其结论的可信度 科学性各不相同 本研究的证据等级分为 高 中等 低 很低 共识意见1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 同意率 86 6 证据等级 中 共识意见 1 的说明 内镜检查前的预后评分系统 Rockallscore Blatchfordscore 为综合性评分系统 包含临床表现和实验室参数 以往用于再出血 病死率等的预后评估 将Blatchford评分用于UGIB内镜干预标准 Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗两种评分系统仅限研究之用 临床实用性小 内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 15 Blatchford评分和内镜前Rockall评分内镜治疗组 未行内镜治疗组 PangSH GastrointestEndosc2010 评分越高 内镜干预的必要性 指征约强 上消化道出血Rockall评分 收缩压 100mmHg 心率100mmHg 心率 100次 分 收缩压100次 分 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 76 上消化道恶性疾病 无病变 Mallory Weiss综合征 内镜诊断 心力衰竭 缺血性心脏病和其它重要伴发病 无 伴发病 低血压 心动过速 无休克 休克 80 60 79 60 年龄 3 2 1 0 评分 变量 上消化道血液潴流 粘附血凝块 血管显露或喷血 无或有黑斑 内镜下出血征象 肝衰竭 肾衰竭和肿瘤播散 溃疡等其他病变 9 共识意见2内镜下低危病变者 在排除其他共存危险因素后 早期出院既安全又可节省费用 同意率 100 证据等级 中 低 溃疡出血Forrest分级 Ia Ib IIb IIa III IIc Ia喷射状出血 III基底洁净 IIc黑色基底 IIb血痂黏附 IIa血管裸露 Ib活动性渗血 内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗1 2 3 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2009 48 10 891 4 2 ForrestJAetal Lancet 1974 2 394 7 3 GralnekIMetal NEJM 2008 359 9 928 37 20 队列研究 低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡 ForrestIII 若患者入院时生命体征稳定 在内镜检查当天即可出院 HsuPI GastrointestEndosc1996 LaiKC GastrointestEndosc1997 Forrest分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察3 5天出院 SungJJ AmJGastroenterol2010 溃疡出血患者死亡原因分析 出血相关 18 4 出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关 79 7 心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因 1 9 低危溃疡 内镜评估 再出血发生率低低危患者 量表评估 死亡率低75 以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 出血可以是器官功能衰竭的终末表现 区分 内镜下的 低危溃疡与低危患者 共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时 推荐尽早 静脉内 使用PPI 同意率 86 7 证据等级 低 内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率 LauJY etal NEJM2007 356 16 1631 40 荟萃分析结论 内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 但并不减少再出血发生率 外科手术和死亡率 SreedharanA Gastroenterology2009 内镜前使用PPI可节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 含义 PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成 稳定 降低内镜干预概率间接地 缩短住院时间 节省医疗成本 亚太共识的建议 建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI 有助于早期的病情稳定亚洲部分国家 地区受相关因素制约 出血24小时内无法行内镜检查或治疗 内镜处理能力 设施 医师资质 周末 节假日 地缘因素 高剂量 Ome40 80mg iv 8mg h Ome40mg ivq6 8h常规剂量 Ome40mg ivqd q12h 共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后 同意率 100 证据等级 中 周末 现象 亚洲国家 周末 现象不明显 缘于周末有急诊内镜 国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议 出血后24h内应行内镜检查 包括周末及节假日 12h内并不具有优势 DornSD DigDisSci2010 欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 紧急内镜检查 血流动力学不稳定的高危患者 或大量呕血者 经复苏稳定后 再行内镜检查心肺功能不全者 内镜检查应在血压 血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行 附 高危患者的救治 静脉通路建立 吸氧 生命体征监护 补液扩容 合理晶体 胶体比例 成份输血 共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者 FIIb 且灌洗后不易脱落时 内镜治疗加PPI优于PPI单用 同意率 86 7 证据等级 中 低 ICON UGIB关于血凝块的处理意见 冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变 并可指导相应处理 但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管 内镜下有效的治疗方法为 热凝固治疗或血管夹治疗 BarkunA AnnInternMed2010 粘附血块的去除 有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难 粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血 17 6 vs11 3 可能与粘附血块下有较粗大血管有关冲洗时间 推荐时间 至少5min 在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜 静脉PPI治疗优于PPI单独治疗 出现出血复发的可能性 静脉PPI治疗 静脉PPI治疗 内镜治疗 内镜治疗后天数 内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗 共识声明6内镜止血成功后 不推荐常规进行再次内镜检查 但再出血高危患者除外 同意率 93 3 证据等级 中 低 ChiuP Gastroenterology2006 随机对照研究结论 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要 大剂量PPIVs再次内镜治疗 首次内镜治疗后再次内镜治疗 首次内镜治疗后大剂量PPI 再出血率 输血率 手术率和死亡率均无差别 共识意见7 PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段 7a 大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b 大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 埃索美拉唑全球多中心研究 大剂量PPI静脉使用 荟萃分析结论 可以降低再出血发生率 再次内镜检查率 手术率 输血率和死亡率 LeontiadisG Gastroenterology2009 符合成本效益原则 BarkunAN AlimentPharmacolTher2004LeeKK GastrointestEndosc2003 静脉使用PPI后续用大剂量口服 亚洲研究结论 奥美拉唑40mgBidX5天 再出血率由21 降至7 奥美拉唑20mgQidX5天 再出血率下降 50 JavidG AmJMed2001 KavianiMJ AlimentPharmacolTher2006 ICON UGIB 标准口服剂量 的4倍 标准口服剂量 20 40mg qd bid 小剂量PPI静脉使用 研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率 共识意见8若内镜治疗失败 血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择 同意率 100 证据等级 低 血管栓塞Vs外科手术 Ripoll JVasIntervRadiol2004 回顾性研究两者在再出血率 再手术率和死亡率方面无差异 弹簧圈为最常用的栓塞材料 共识8建议 内镜治疗失败的患者 若不能承受手术 可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效上述研究样本量少 无其他研究中心的资料 共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者 需服用NSAIDs9a 非选择性NSAID PPI或选择性COX 2抑制剂均能降低再出血风险 但再出血风险仍较高9b 选择性COX 2抑制剂 PPI效果最佳 ChanFKLetal NEnglJMed 2002 347 2104 2110 溃疡出血复发可能性 双氯芬酸75mgBID 奥美拉唑20mgBID 塞来昔布200mgBID P 60 塞来昔布 4 9 95 CI 3 1 6 7 双氯芬酸 奥美拉唑组 6 4 95 CI 4 3 8 4 6个月的前瞻性 随机双盲研究 N 287 非选择性NSAID PPIvs选择性COX 2抑制剂 选择性COX 2抑制剂 PPI 再出血率 N 273 塞来昔布 艾索美拉唑 0塞来昔布 安慰剂 8 9 ChanFK Lancet2007 出血风险比较 NSAIDs NSAIDs PPIs Cox 2NSAIDs PPIsCox 2NSAIDs目前尚缺乏NSAIDs PPIs Cox 2NSAIDs PPIs 何为心血管高危患者 有一种或多种心血管疾病 冠心病 高血压 高血脂 心律失常 同时合并一种或多种其他内科疾病 如糖尿病 代谢紊乱综合征 骨关节退行变病变有一定的严重程度冠状动脉 心率失常介入 手术治疗后 支架置入 搭桥手术 起搏器植入等 需要服用抗凝药物 抗血小板聚集药物 共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者 溃疡出血经成功止血后 应尽快恢复阿司匹林的使用 同意率 86 6 证据等级 中 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率 SungJJ AnnInternMed2010 试验组 阿司匹林 PPI对照组 安慰剂 PPI 再出血率有变化 但无统计学差异 心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后 应立即停止ASP的使用 目前尚无停用多少时间的共识意见 有研究发现 停用时间过长会增加心血管 脑血管不良事件通常认为 内镜下止血成功后数天 即血液动力学稳定3 5天 即应尽快使用ASP 出血后停用阿司匹林是否增加死亡率 停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率 从而增加死亡率 SungJJ AnnInternMed2010 恢复阿司匹林使用的时间 80 的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 SungJJ AnnInternMed2010 PatronoC NEnglJMed 2005 共识建议 止血后3 5天恢复阿司匹林使用 心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似ASP 氯吡格雷的情形 可遵循上述原则氯吡格雷的特殊性 使用多于心脏支架植入有关 支架植入30天内停药后极易血栓形成 支架种类 药物洗脱与否 共识意见11溃疡出血高风险患者 推荐低剂量阿司匹林联用PPI 不推荐单用氯吡格雷 同意率 100 证据等级 中 有出血史的患者 ASA PPI效果优于氯吡格雷 1 P 0 001 消化性溃疡出血 共识意见12对于接受双联抗血小板治疗 氯吡格雷 阿司匹林 患者 预防性使用PPI可降低胃肠道不