小儿急救药物13

ICU中急救药物的应用 复旦大学附属儿科医院陆铸今2013 4 zjlu 抢救药物的主要用途 配合呼吸支持 控制哮喘和喉梗阻心跳复苏 抗休克 抗心律失常抗惊厥 降颅压 抗高血压纠正水电解质紊乱及酸碱失衡中毒解救药DIC其他 镇痛 止血 抗凝 ICU中危重疾病的病因 呼吸衰竭 窒息 喉梗阻 气胸 肺水肿肺出血 ARDS 呼吸骤停心力衰竭 暴发性心肌炎 先天性心脏病心律失常 心肌病 心跳骤停 ICU中危重疾病的病因 中枢疾病 颅高压 脑疝 癫痫持续状态缺血缺氧性脑病 病毒性脑炎脑外伤 颅内出血中毒及意外 中毒 过敏 手术麻醉意外创伤 溺水 触电 ICU中危重疾病的病因 其他病因 各种休克DIC 消化道出血多脏器功能衰竭 MODS 严重严重酸中毒 电解质紊乱 重症抢救处理原则 争分夺秒 就地进行抢救同时 呼叫有关部门支持抢救重点在于恢复机体有效循环纠正缺氧和减轻脑缺氧损害保护重要脏器功能 肾 DIC 消化道 抢救现场医师护士各2 4名 高年医师1名步骤 遵循ABCDEF 原则情况好转后立即转送有关医疗部门 急救药物在抢救中的地位 复苏成功率 生命支持 脑缺氧损害复苏药物的二重性 治疗作用及毒性 脏器功能影响与其他治疗配合应用 急救药物不良反应 肾上腺素 高血压 严重心律失常异丙肾上腺素 严重心律失常安定 呼吸抑制 血压下降吗啡 呼吸抑制 成瘾肝素 出血加重 HIT利多卡因 心肌抑制维库溴铵 呼吸肌抑制硝酸甘油 低血压 给药时应考虑的因素 1 药物给药途径 2 治疗的副作用和并发症 3 药物种类及剂量的选择 4 药物的剂量及给药速度 5 药物的个体差异 特异质 给药方法对疗效的影响 小儿中心静脉 各种给药方法的并发症 中心静脉 大出血 血栓形成 气栓深部感染 血管撕裂周围静脉 局部刺激 高渗 组织坏死 药物外漏 心室内注射 气胸 心包填塞 冠脉破裂心肌撕裂 心肌坏死 顽固性室颤 药物的选择 剂量及给药速度 药物选择 治疗目的 适应症 起效快副作用避开受损脏器 血 消化 肝 肾 剂量及给药时间 根据药物特性决定维持药物给药原则 最低有效量 呼吸系统药物 1 机械呼吸辅助用药 镇静催眠药 安定 氯硝西潘 咪唑安定肌松药 司可林 潘龙 万可松镇痛药 吗啡 芬太尼用途 协调呼吸 缓解疼痛 镇静注意 药物相互协同作用 循环影响大剂量可引起自主呼吸抑制2 呼吸兴奋剂 机械呼吸辅助用药 镇静 防止躁动不安降低矛盾呼吸 改善通气减轻疼痛三类药合用镇静疗效提高 呼吸抑制亦增加使用中须监测并确保机械通气状态正常 镇静药物剂量与作用 药物浓度 剂量过大 治疗窗剂量 剂量过小 昏迷 肠梗阻 低血压呼吸抑制 无痛 无焦虑睡眠正常 自行拔管 矛盾呼吸焦虑 疼痛 恐惧 镇静药物 安定 Diazepam 0 1 0 3mg kg iv 10mg 次 速眠安 Dormicum 0 1 0 2mg kg iv 0 5mg kg 维持0 2 0 3mg kg hr氯硝西泮 Clonazepam 0 04 0 08mg kg iv q8 12h 2mg 次 苯巴比妥 Phenobabital 首剂10 20mg kg iv或im 维持3 5mg kg d注意点 呼吸抑制 血压波动 安定 Diazepam 药理作用 苯二氮卓类中枢神经系统镇静催眠药临床应用 镇静 抗惊厥 ICU病人治疗性操作镇静不良反应 嗜睡 呼吸抑制 血压下降拮抗剂 氟马西尼 咖啡因禁忌症 迟缓性瘫痪 中枢性呼衰 青光眼 肝衰 严重抑郁注意点 可增强催眠药 镇静药 抗癫痫药 麻醉药的中枢抑制作用剂量个体化明显 应从小剂量开始推注给药应缓慢 咪唑安定 Midazolam Domicum 药理作用 苯二氮卓类中枢神经系统镇静催眠药临床应用 镇静 抗惊厥麻醉前辅助用药 全麻醉诱导和维持ICU病人 诊断或治疗性操作时病人镇静不良反应 嗜睡 昏迷 呼吸抑制 血压下降拮抗剂 氟马西尼 咖啡因禁忌症 迟缓性瘫痪 中枢性呼衰 重症肌无力 严重抑郁注意点 可增强催眠药 镇静药 抗癫痫药 麻醉药的中枢抑制作用剂量个体化明显 应从小剂量开始 苯巴比妥 Phenobabital 药理作用 巴比妥类中枢镇静催眠药临床应用 镇静催眠 抗惊厥 治疗性操作时镇静不良反应 心动过缓 低血压 昏厥 呼吸抑郁或暂停拮抗剂 无禁忌症 迟缓性瘫痪 中枢性呼衰 严重肝肾疾病 卟啉病注意点 可增强催眠药 镇静药 抗癫痫药 麻醉药的中枢抑制作用开始起效较安定慢 但维持时间较长静推应缓注 肌松药物 氯化琥珀酰胆碱 Succinylcholine 1 溶液1 2mg kg iv或im 避碱 潘库溴胺 Pancuronium 0 1 0 2mg kg iv 重复0 1mg kg iv维库溴胺 Vecuronium 0 1 0 15mg kg iv 小剂量开始 维持0 05 0 1mg kg hr ivgtt阿曲可宁 Atracurium 0 3 0 5mg kg iv 避碱及硫喷妥钠 维持0 5 1mg kg hr ivgtt 氯化琥珀酰胆碱 Succinylcholine 药理作用 骨骼肌松弛剂 去极化 临床用途 全麻辅助用药 全身麻醉时肌肉松弛气管插管 呼吸机支持辅助用药不良反应 心动过缓 过速 低 高血压 呼吸抑制 高血钾 横纹肌溶解禁忌症 血浆胆碱酯酶异常 广泛失神经 高血钾 青光眼拮抗剂 依酚氯铵 新斯的明或吡斯的明注意点 骨折 眼内压升高 神经肌肉疾病慎用使用时应确保已给人工通气 维库溴胺 VecuroniumBromide 药理作用 骨骼肌松弛剂 非去极化 临床用途全麻辅助用药 气管插管 术中肌松减轻破伤风患者的肌肉痉挛 呼吸机支持辅助用药不良反应肌肉松弛 肌无力时间延长 多发性神经症和四肢轻瘫拮抗剂 依酚氯铵 新斯的明或吡斯的明注意点 严重肝肾功能不全者 脊髓灰质炎患者 脓毒症患者慎用神经肌肉疾病慎用使用时应确保已给人工通气 镇痛药物 吗啡 Morphine 0 05 0 1mg kg iv或im 维持10 40ug kg hr芬太尼 Fentanyl 0 5 2ug kg iv或im 维持2 5ug kg hr度冷丁 Meperidine 1mg kg iv或im 100mg q4 6h异丙酚 propofol 0 5 2mg kg IV 维持25 100ug kg min 吗啡 Morphine 药理作用 主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌抑制呼吸 HR VT 剂量 更明显 故体弱及营养不良者慎用 镇咳 缩瞳 便秘 体位性低血压 大剂量吗啡能收缩支气管 临床应用 镇痛镇静 心原性哮喘 急 慢性腹泻不良反应 眩晕 呕吐 便秘 排尿困难 胆绞痛 呼吸抑制 成瘾 拮抗剂 纳洛酮禁忌症 支气管哮喘及肺心病颅脑损伤所致颅内压增高的患者肝功能严重减退 芬太尼 Fentanyl 药理作用 人工合成阿片类镇痛药 类吗啡 临床应用 手术 创伤引起的中度到重度慢性疼痛ICU镇静镇痛 操作 有创治疗 及呼吸机镇静不良反应 同吗啡 有成瘾性 拮抗剂 纳洛酮禁忌症 呼吸功能不全伴呼吸不稳定注意点 慎用 非机械通气危重病人 血压不稳定可以静脉维持重症病例用本药者应予生命监护 阿片类对生理的影响 耐受性随着治疗延续 需加大剂量维持治疗效果有关因素 短效 频繁用药 交叉耐受性依赖性 停药综合征 突然停药 戒断症状 停药2 72h 成瘾性 WHO 一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药 可同时有耐受性 成瘾诊断标准 成人 大量应用阿片类药物病人花费精力获取药物 不惜犯罪因用药而放弃社会活动 职业 劳动非医师指导 非疾病需要而自行用药用药后疾病加重 有明显心理障碍 丙泊酚 propofol 异丙酚药理作用 快速短效静脉麻醉药临床应用 手术全身麻醉的诱导和维持 复合麻醉ICU患者的镇静无痛内窥镜检查不良反应 低血压 呼吸或循环抑制 癫痫样抽动禁忌症 低血压或休克脑循环障碍注意 体弱及营养不良易产生低血压或呼吸暂停应准备人工通气设备和急救药物 呼吸兴奋剂 药物 苯甲酸咖啡因 可拉明 洛贝林不主张应用于呼吸衰竭仅用于镇静药过量或中毒的解救缺点 呼吸支持疗效不可靠不能维持有效通气应用剂量范围小 易中毒产生无效呼吸增加诱发惊厥 脑氧耗增加 心血管系统药物 1 在呼吸支持下应用 并注意纠正酸中毒2 心肺复苏药物 用途 维持心脏及有效心搏出量改善循环及维持血压3 抗心律失常药 用途 严重心律失常注意 心肌抑制作用 慎用应准备DC除颤及心脏起搏设备 心血管系统药物 肾上腺素 Epinephrine 0 01 0 02mg kg iv 维持0 1 1ug kg min ivgtt异丙肾上腺素 Isoprenaline 0 01 0 05mg kg iv 维持0 1 0 3ug kg min ivgtt米力农 milrinone 25 g kg iv 维持0 25 0 75 g kg min ivgtt地高辛 Digoxin 饱和0 03 0 04mg kg iv 维持5ug kg q12h iv去甲肾上腺素 Norepinephrine 维持0 05 0 1ug kg min ivgtt 肾上腺素 Adrenalin 药理作用 肾上腺素能受体激动剂 兴奋心脏 收缩血管临床用途心脏骤停 症状性心动过缓休克 各种低血压 难治性休克 急性过敏 过敏性喉水肿 过敏性休克 哮喘发作急性低血糖 急性鼻出血不良反应 心悸 苍白 头晕 心动过速 血压增高禁忌症 高血压病 甲亢及糖尿病注意点 用量过大血压骤升 快速心律失常及心室颤动 不同疾病注意不同给药方式及剂量不可与碱性药物配伍 异丙肾上腺素 Isoprenaline 药理作用 为 受体激动剂 对 1和 2均有较强激动作用 无 作用临床用途 缓慢型心律失常 心动过缓 房室传导阻滞急性哮喘发作 哮喘持续状态心力衰竭 心源性休克 尖端扭转型室速不良反应 心悸 头晕 心动过速 心律失常禁忌症 快速心律失常 嗜铬细胞瘤 及甲状腺机能亢进注意点 小儿心率超过140 160次 分时 应慎用治疗应从较小剂量开始 逐步调整至最佳维持剂量 药理作用选择性抑制磷酸二酯酶 正性肌力 兴奋迷走临床应用严重心力衰竭多巴酚丁胺发生耐受性后的替换治疗神经源性肺水肿副作用用量过大可致低血压和快速性心律失常注意梗阻性心肌病 重度瓣膜狭窄者禁用 米力农 milrinone 去甲肾上腺素 Norepinephrine 药理作用 肾上腺素能 受体激动剂 收缩血管与升压作用强临床用途 各种休克 高排低阻型休克不良反应 高血压 外漏引起局部组织坏死 急性肾功能衰竭禁忌症 严重高血压 无尿注意点 静滴时注意防治药液外漏勿与偏碱性药物配伍 地高辛 Digoxin 药理作用 洋地黄类强心药临床用途 充血性心力衰竭 房颤 室上速不良反应 心律失常 AVB 低血压 恶心禁忌症 室性快速心律失常 心脏流出道梗阻注意点 慎用 低血钾 肾功能不全 心肌病用药前检查心率 婴幼儿 100bpm应停用一次有心律失常应减量或停用有效血浓度 1 2ng ml拮抗剂 地高辛抗体 氯化钾 心血管系统药物 多巴胺 Dopamine 2 5ug kg开始 max20ug kg min ivgtt多巴酚丁胺 Dobutamine 2 10ug kg min ivgtt max20ug kg min氨茶碱 Aminophylline 2 6mg kg iv缓注 维持0 5 1mg kg h ivgtt阿托品 Atropine 0 01 0 02mg kg iv 2mg 10 20min可重复1次 多巴胺 Dopamine 药理作用 肾上腺素能受体激动剂 正性肌力及血管收缩剂适应症充血性心力衰竭 休克综合症也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全 不良反应心律失常 大剂量 全身软弱无力 长期应用可导致局部坏死注意点使用剂量有大中小之分 大剂量呈 作用下列情况应慎用 嗜铬细胞瘤 闭塞性血管病 高血压 心动过速在滴注本品时须进行血压 心排血量 心电图及尿量的监测 多巴胺 Dopamine 小剂量 0 5 5ug kg min 主要作用于多巴胺受体使肾及肠系膜血管扩张 尿量增加中等剂量 5 10ug kg min 能直接激动 1受体及促使去甲肾上腺素释放心正性肌力作用 心排血量增加 收缩压升高大剂量 10ug kg min 激动 受体 导致周围血管阻力增加肾血管收缩 尿量减少心排血量及周围血管阻力增加 致使血压增高 多巴酚丁胺 Dobutamine 药理作用 肾上腺素能B受体激动剂 正性肌力药临床用途 急性心力衰竭 难治性心力衰竭心脏外科术后低排血量综合症短期支持治疗不良反应心率加快 血压升高 心律失常 大剂量可诱发室速 猝死 禁忌症梗阻性肥厚型心肌病患者不宜使用 注意点慎用 房颤 室性心律失常 心肌梗死 高血压 低血容量B 肾上腺素受体阻断药治疗者房颤者若需用本药 应先给予洋地黄制剂 氨茶碱 Aminophylline 药理作用 磷酸酯酶抑制剂 中枢兴奋临床用途 急性哮喘发作 喘息性支气管炎支气管肺发育不良不良反应躁动 快速心律失常 惊厥禁忌症惊厥 心动过速注意点慎用 高血压 心脏病 肝损 糖尿病有效药物血浓度 给药后2h 10 20ug ml 阿托品 Atropine 药理作用 胆碱能M受体拮抗剂临床用途 有机磷中毒 心动过缓缓解平滑肌痉挛 痉挛性腹痛 胆绞痛 肾绞痛手术前用药 减少分泌不良反应心率加快 倦怠 血压改变 尿潴留禁忌症青光眼 尿潴留注意点慎用 心动过速 发热 心脏病 炎症性肠病 心血管系统药物 胺碘酮 Amiodarone 5mg kg iv缓注 维持5 15 g kg min ivgtt利多卡因 Lidocaine 0 5 2mg kg iv 维持10 50ug kg min腺苷 Adenosine 0 05mg kg 快速iv 2min重复 递增0 05mg kg 次苯妥因钠 Phenytion 3 5mg kg iv缓注 维持2mg kg iv q8 12h 心得安 Propranolol 0 01 0 02mg kg iv缓注 胺碘酮 Amiodarone 可达隆药理作用 III类抗心律失常药临床用途 严重快速室性心律失常严重快速室上性心律失常 房扑 房颤 预激综合症利多卡因治疗无效的室速不良反应 QT延长 心动过缓禁忌症 或 房室传导阻滞 束支传导阻滞 病窦综合征心动过缓 扩张性心肌病 心力衰竭 低血压 心源性休克注意点慎用 窦缓 QT延长综合症 低血压 充血性心力衰竭 肺功能不全 利多卡因 Lidocaine 药理作用 Ib类抗心律失常药临床用途 严重快速室性心律失常局部麻醉不良反应 室上性心动过速 各种心脏传导阻滞禁忌症室上性心动过速 各种心脏传导阻滞 病窦综合征休克 心源性休克注意点慎用 低血压 充血性心力衰竭 肺功能不全生命支持中利多卡因已不作为室速处理的首选药物 腺苷 Adenosine 药理作用 腺苷类抗心律失常药临床用途 阵发性室上性心动过速不良反应 潮红 心悸 心动过缓 低血压 心电图节律改变禁忌症II或III度房室传导阻滞 病窦综合征 除非心脏起搏器 哮喘注意点慎用 心脏移植 房颤或房扑患者慎用静推速度应快 过慢可影响药物作用效果注射室应配备急救设施 给药应在EKG监视下进行 心血管系统药物 硝酸甘油 nitroglycerin 0 5 2 g kg min ivgtt硝普钠 Nitroprusside 0 5 5ug kg min ivgtt 避光 尼莫地平 Nimodipine 10 25 g kg hr ivgtt 从小剂量开始氯化钙 CalciumChloride 25mg kg iv缓注 0 5g 1g Ca272mg或13 6mEq 葡萄糖酸钙 CalciumGluconate 60mg kg iv缓注 1g 1g Ca2 90mg或4 5mEq 硝酸甘油 Nitroglycerin 药理作用 硝基类扩血管药临床用途 充血性心力衰竭 高血压 心绞痛 心肌梗死不良反应 低血压 心动过速 心动过缓 传导阻滞 心悸 脸红及出汗禁忌症 急性循环衰竭 急性低血压梗阻性肥厚型心肌病 缩窄性心包炎 心包填塞青光眼 颅内压增高注意点 慎用 低收缩压 主动脉或房室瓣狭窄 肾功能不全者静脉给药时须避光 硝普钠 Nitroprusside 药理作用 硝基类扩血管药临床用途 恶性高血压 高血压危象 高血压脑病 嗜铬细胞瘤麻醉期间控制性降压急性心梗伴心力衰竭不良反应 低血压禁忌症 代偿性高血压先天性视神经萎缩注意点 使用时应血压监护滴速达10ug kg min无效应考虑停药静脉给药时须避光 尼莫地平 Nimodipine 药理作用 钙通道阻滞剂 扩血管药临床用途 蛛网膜下腔出血引起的脑梗脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤不良反应 恶心 头痛 血压下降 潮红 心率减慢或加快禁忌症 脑水肿和颅内压明显升高注意点 使用时应避光慎用 氟西汀 去甲替林 叠氮胸苷 甲基多巴 受体拮抗剂 西咪替丁 抗癫痫药 利福平 其他急救药物 1 抗惊厥 苯巴比妥 氯硝基安定2 肾上腺皮质激素 地塞米松 甲基强的松龙3 麻醉剂 氯胺酮4 解毒剂 纳洛酮 解磷定 乙酰胺 阿托品5 脱水剂 甘露醇 速尿6 降压药 硝普钠 二氮嗪7 漏斗部痉挛解救药 心得安 去氧肾上腺素8 平喘药 氨茶碱 肾上腺素 其他急救药物 地塞米松 Dexamethasone 0 5 2mg kg iv 维持1mg kg d 喉水肿0 2mg kg d 甲基强的松龙 Methylprednisolone 10 30mg kg ivgtt qd 3 5d 维持1mg kg d氯胺酮 Ketamine 0 5 2mg kg iv 维持1 2mg kg h纳洛酮 Naloxone 0 01mg kg 重复应用至好转 可加至10mg 次丙戊酸钠 Valproate 15 30mg kg 维持1mg kg hr ivgtt 其他急救药物 甘露醇 Mannitol 0 25 2g kg iv q6 8h二氮嗪 Diazoxide 2 5mg kg iv 必要时维持2 5mg kg ivgtt 6h 肝素 Heparin DIC 10 15u kg H q6 8h 抗凝 20 100u kg iv 维持5 15u kg hr达肝素钠 Dalteparin 抗凝 30 40u kg iv 维持10 15u kg hr生长抑素 Somatostatin 5 8 g kg iv缓注 维持5 10 g kg hr ivgtt鱼精蛋白 Protamime 1mg kg iv 1mgvs肝素100u 地塞米松 Dexamethasone 药理作用 甾体类糖皮质激素临床用途多种过敏性急症 过敏性休克 哮喘发作 急性喉水肿重症感染 感染性休克 重症病毒感染 重症支原体感染颅内高压症 颅内感染 急性脑水肿停呼吸机拔气管插管预防喉水肿不良反应 消化道出血 柯兴氏综合征 免疫下降 电解质紊乱高血压 骨质疏松禁忌症 不易控制的感染 真菌 单疱病毒 结核 注意点 慎用 糖尿病 癫痫 溃疡病 肝病注意不同病症使用的剂量及疗程不同重症病例可同时加用洛赛克或西咪替丁预防消化道出血 丙戊酸钠 Valproate 药理作用 抗癫痫和抗惊厥药临床用途各种类型癫痫癫痫持续状态不良反应 胃肠道反应 血象异常 震颤 禁忌症 急 慢性肝炎 有尿素循环障碍疾病注意点 癫痫持续状态给静脉维持用药慎与抗抑郁药 丙咪嗪 安定药 吩噻嗪和苯丁酮类 碳青霉烯类 苯二氮卓类 巴比妥类 尼莫地平合用 甘露醇 Mannitol 药理作用 渗透性利尿剂临床用途 急性颅内压增高脑炎 脑水肿 脑外伤不良反应 口渴 脱水 电解质紊乱 血尿禁忌症 心力衰竭 肺水肿 无尿 休克注意点 慎用 颅内活动性出血 肾功能不全小剂量 0 15 0 25g kg 次 适用于轻症颅高压颅高压联合治疗 甘油果糖 速尿 皮质激素 白蛋白 生长抑素 Somatostatin 施他宁药理作用 肽类血管收缩药临床用途急性食管静脉曲张出血 急性消化道出血 急性胰腺炎及胰腺手术后并发症的防治 胰 胆和肠瘘 糖尿病酮症 肢端肥大症的辅助治疗不良反应 头痛 眩晕 面部潮红 早搏 血压和