抗凝药物的应用课件.ppt

抗血小板药物的应用 谢萍 前言 心脑血管病是一个全球的健康问题 位居全球死亡原因之首 在我国每13秒就有1人被心脑血管病夺去生命 第22秒就有1人因此而致残丧失工作能力 遏制心脑血管疾病上升趋势正在预防 无血栓 则无事件 这句话充分反应了预防血栓在防治心脑血管疾病中的重要性 抗血小板药物 如阿司匹林 氢氯吡格雷 替罗非斑等药物 能够抗血小板聚集 能抗血栓形成 从而起到防治心肌梗塞 脑 梗塞等血栓性疾病的作用 心肌梗塞 脑梗塞的发生多因动脉内血栓形成 堵塞血管 导致心肌 脑组织缺血 缺氧和坏死 血栓形成过程 动脉粥样硬化斑块破裂后 暴露了内皮下胶原组织 在炎症细胞产生的趋化 粘附以及细胞因子作用下 血小板粘附在破裂处 粘附后血小板活化 释放血栓素A2 TXA2 二磷酸腺苷 ADP 凝血酶等 使血小板聚集 并和凝血瀑布终产物 纤维蛋白交联最终导致血栓形成 简单说血栓形成过程是血小板粘附 在损伤的内皮上并被激活 血小板聚集形成 抗血小板药物 抗血小板花生药按其作用机制分为四类 1 抑制血小板生四烯酸代谢的药物 阿司匹林 2 特异性抑制ADP活化血小板的药物 氯吡格雷 噻氯匹定 3 血小板膜糖蛋白 b a Gp p a 受体拮抗剂 替罗非斑等 4 增强血小板内环核昔酸含量的药物 双嘧达莫 西洛他唑 各种抗血小板药物分别作用于血小板激活和聚集的不同环节 TXA2和ADP是血小板活化的重要因素 阿 司匹林通过减少TXA2的产生 氢氯吡格雷通过抑制血小板ADP受体 抑制血小板活化 血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 替罗非斑作用于血小板聚集的最后通路 通过抑制血小板与纤维蛋白的结合 抑制血小板聚集 西洛他唑是喹啉类衍生物 通过抑制细胞磷酸二酯酶 减少血小板内环核昔酸含量 抑制血小板聚集 心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群 采取各种措施预防首次血管事件的发生 二级预防指对于已 经发生血栓栓塞性事件的人群 采用相关措施预防再次发生 氢氯吡格雷 波立维 应用 ADP诱导的血小板聚集的抑制剂 系通过直接抑制二磷酸腺苷与其受体结合以及继发ADP介导的糖蛋白 复合物活化而起作用 适应症 1 适用于心肌梗死和缺血性卒中患者 或确诊的外周动脉性疾病的患者 2 急性冠脉综合征的患者 包括不稳定心绞痛或非心肌梗死 经皮冠状动脉介入术后 置入支架术的患者 用于ST段抬高急性冠脉综合征患者与阿司匹林联合 可合并在溶栓治疗中使用 用法与用量 口服 1 成人和老年人75mg 每天1次 进食不影响药物吸收 18岁以下安全 有效性不明确 2 对于急性冠脉综合征患者 非ST段抬高急性冠脉综合征患者 以单次负荷剂量波立维300mg开始 然后以75mg 每天一次连续服用 与阿司匹林合用 ST段抬高性急性心肌梗塞 应以负荷量波立维300开始 然后以75mg 每天一次连续服用 与阿司匹林合用 加溶栓剂 3 PCI患者术前6小时300mg负荷剂量 术后维持75mg 天 维持12个月 与阿司匹林合用 副作用 出血性疾病 腹痛 腹泻 消化不良 中性粒细胞减少 皮疹和瘙痒等 注意事情 1 有出血倾向的病人 特别是胃肠道和眼内出血 妊娠和哺乳期慎用 2 对本品过敏 严重肝功能损害 活动性病理性出血如消化性溃疡和颅内出血患者禁用 规格 片剂 75mg 7片 阿司匹林 拜阿司匹灵 肠溶片具有抗酸包衣 能阻止阿司匹林在胃内释放 使其只在碱性环境的小肠内释放 避免了乙酰水杨酸与办胃上皮细胞直接接触造成的损伤 阿司匹林抗血小板治疗的适用人群 1 心肌梗塞的一级和二级预防 2 急性心肌梗死 心绞痛 3 脑梗死的一级和二级预防 4 急性脑梗死 短暂性脑缺血发作 TIA 5 血管成型术后 冠状动脉旁路移植术 血管介入治疗等 6 心房颤动 7 外周动脉闭塞性疾病 8 瓣膜性心脏病规格 100mg 片 用法与用量 用法 口服 肠溶片应饭前用适量水送服 用量 100mg 300mg d 为防治心血管事件的剂量范围 500mg d以上主要用于解热镇痛 和抗生药物使用 长期服用剂量100mg d 1 降低急性心肌梗塞的发生风险 建议首次剂量300mg嚼碎后服用 以后100mg d 2 预防心肌梗塞复发 100mg 300mg d 3 脑梗死急性期剂量100mg 300mg d 2 4周后改为100mg d 长期服用 4 急性冠脉综合征100mg 300mg d 1 7天后改为100mg d 长期服用 5 PCI术前100mg 300mg d PCI术后100mg d服用 6 降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞100 200mg g 7 降低心血管危险因素者 冠心病 糖尿病 血脂异常 高血压 肥胖 抽烟史 年龄大于50岁者 心肌梗死发作的风险 100mg d 如无禁忌症 小剂量阿司匹林应终身服用 生存获益最大 不良反应 1 胃肠道不适 如消化不良 胃肠道和腹部疼痛 罕见胃肠道炎症 胃十二指肠溃疡 非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔 2 由于阿司匹林对血小板的抑制作用 阿司匹林可能增加出血的风险 也有极罕见出血的报道 如胃肠道出血 脑出血 可能威胁生命 出血后可能导致贫血 缺铁性贫血 伴有虚弱 苍白 低血压 3 过敏反应 包括哮喘症状 轻度至中度的皮肤反应 4 呼吸道 胃肠道和心血管系统 包括皮疹 荨麻疹 水肿 瘙痒症 心血管呼吸系 统不适 极罕见的严重反应包括过敏性休克 5 极罕见的一过性肝损害伴转氨酶升高 6 药物过量的曾报道头晕和耳鸣 注意事情 下列情况时使用阿司匹林应谨慎 1 对止痛药 抗炎药 抗风湿药过敏 或存在其它过敏反应 2 胃十二指肠溃疡史 包括慢性溃疡 复发性溃疡 胃肠道出血史 3 与抗凝药合用 4 肾功能损害 5 肝功能损害 6 布洛芬可能干拢阿司匹林的作用 7 本品可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应 8 可导致手术中 手术后出血 9 低剂量阿司匹林减少尿酸的清除 可诱发痛风 2019 12 20 17 可编辑 药物的相互作用 1 氨甲蝶呤禁用或慎用增加氨甲蝶呤的血液毒性 2 布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用 3 抗凝血药肝素增加出血的风险 4 高剂量的其它含水杨酸盐的非体抗炎药 由于协同作用 增加溃疡和胃肠道出血的风险 5 促尿酸排泄的抗痛风药 降低促尿酸排泄的作用 6 地高辛 由于减少肾清除而增加地高辛的血浆浓度 7 抗糖尿病药 如胰岛素 磺酰脲类 高剂量阿司匹林具有降血糖作用而增加降血糖效果 并能与磺酰脲类竞争结合血浆蛋白 8 利尿药与高剂量阿司匹林 合用 减少前列腺素的合成而降低肾小球滤过 9 糖皮质激素 在激素治疗中 可减少血液中水杨酸的浓度 并且激素可增加水杨酸消除 10 乙醇由于累加效应 可增加对胃十二指肠的损害 延长出血时间 抗凝药物的应用 肝素钠 应用 通过抗凝血酶 抗因子 a a a a a及 a 促进纤溶及抑制血小板聚集 释放和粘附作用 延缓和阻止纤维蛋白形成 用于防治血栓形成或栓塞性疾病的 如心肌梗塞 肺栓塞 血栓性静脉炎 各种原因引起的DIC 也可用于血液透析 体外循环 导管术 微血管手术等操作中及某些备注标本或器械的抗凝处理 规格 注射剂 12500u 2ml 支 用法与用量 1 静注 首次0 5 1万u 以后每4hr按体重100u kg 用生理盐水稀释后应用 2 静滴 2 4万u 日 加天1000ml生理盐水中滴注 滴注前可先静脉注射0 5万u作为初始剂量3 深部肌注或皮下注射 首次0 5 1万u 以后每8hr0 8 1万u或每12hr1 5 2万u 每24hr总量约3 4万u 4 预防性治疗 高危血栓形成病人 大多是用于腹部手术之后 以防止深部静脉血栓 在外科手术前2小时先给0 5万U肝素皮下注射 不良反应 过量可发生出血 偶见荨麻疹 鼻炎 结膜炎 哮喘 发热 呼吸困难 局部血肿等 长期使用可产生暂时性秃发 骨质疏松和自发性骨折 注意事情 1 对肝素钠过敏 有出血倾向 患血小板减少症 血友病 消化性溃疡 严重高血压 颅内出血 细菌性心内膜炎 活动性结核 先兆流产或产后 内脏肿瘤 外伤及手术后均禁用 妊娠及哺乳期妇女慎用 2 如引起严重出血 可静注鱼精蛋白拮抗 1mg鱼精蛋白可中和125u肝素 药物的相互作用 1 本品与下列药物合用 可加重出血危险 香豆素及其衍生物 可导致严重的因子 缺乏而致出血 阿司匹林及非甾体消炎镇痛药 包括早芬那酸 水杨酸等均能抑制血小板功能 并能诱发胃肠道溃疡出血 双嘧达莫 右旋糖酐等可能抑制血小板功能 肾上腺皮质激素 促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血 其它尚有利尿酸 组织纤溶酶原激活物 尿激酶等 2 肝素并用碳酸氢纳 乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用 3 肝素与透 明质酸酶混合注射 既能减轻肌注痛 又可促进肝素吸收 但肝素可抑制透明质酸酶活性 故两者应临时配伍使用 药物混合后不宜久置 4 肝素可与胰岛素受体作用 从而改变胰岛素的结合和作用 已有肝素致低血糖的报道 5 下列药物与本品有配伍禁忌 卡那霉素 阿米卡星 柔红霉素 硫酸庆大霉素 阿霉素 妥布霉素 万古霉素等 低分子肝素钠 依诺肝素钠 达肝素钠 应用 预防静脉栓塞性疾病 用于血液透析时体外循环中防止血栓形成 用法与用量 深部皮下注射 预防静脉栓塞 在易于引起血栓形成的手术中 以及当患者尚未出现血栓高危倾向时 20mg 次 日 在有血栓高危倾向手术中和 或血栓栓子形成高危倾向的患者中 40mg 次 日 普外手术中 术前2hr1mg kg 次 治疗期不超过10天 体外循环 血透 抗凝 透析前经静脉给予1mg kg 4hr透析期间给 药1次 当透析装置出现丝状纤维蛋白时 应再给予0 5mg kg 不稳定性心绞痛和非Q波心梗 发病24hr内开始 每12hr1mg kg 疗程2 8天 达肝素钠可以皮下注射每天一次 也可每天二次 每日一次用法 200IU kg体重 皮下注射每日一次 不需要监测抗凝血作用 每日总量不超过1800IU 每日二次用法 100IU kg体重 皮下注射每日二次 该剂量适用于出血危险较高的患者 通常治疗中无需监测 但可进行功能性抗xa测定 皮下注射后3 4小时取血样 可测得最大血药浓度 推荐的血药浓度范围为0 5 1 0IU抗xa ml 副作用 少见血小板减少症 肝功异常 转氨酶及碱性磷酸酶变化 偶见注射部位出血及瘀斑 注意事情 1 对肝素及低分子肝素过敏 严重凝血障碍 急性感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡或有出血倾向的器官损伤等