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保险医学 内容提要 保险医学基础知识认识几个重大疾病 急性心肌梗塞 冠状动脉搭桥术 终末期肾病 肿瘤结合实例理解学习保险医学的意义 学习保险医学理解赔付和合理拒赔 一 保险医学基础知识 保险医学基础 概念 保险医学是保险学与医学相结合的边缘学科 它是在人身保险事业的发展过程中逐渐产生和形成的一门交叉性学科 以医学为中心 将医学理论和技术在人身保险实践中运用 是一门特种应用医学 保险医学与临床医学的异同 均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史 现症及身体状况等并对健康做出评价 保险医学在理赔工作中的作用 识别风险评价 估测风险合理规避风险 人寿保险承保的是人的寿命和身体 是人身风险 人身风险主要包括来自身体上 健康上的风险和道德风险 在理赔实务中 理赔人员必须借助医学理论和技术 对被保险人现病史 既往史 家族史 流行病学史 各种检查 诊断及治疗进行分析 结合投保的相关信息作出准确判断 保险医学就是利用现代医学最新研究成果和技术 对理赔提供了更早 更可靠的信息 进行风险的识别 人的生命和身体与临床医学是密不可分的 保险医学借助临床医学相关手段 分析风险的变化规律 可以及时有效地规避风险 降低赔付率 提高寿险经营质量 保险医学在理赔工作中的作用 人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析 同时还需要定量评估 寿险公司只有对承保风险进行量化 才能制定出公平合理的保险费 在理赔工作中 应对被保险人人群量化 运用概率分析和数理统计分析 再结合有关医学知识和技能 进行寿命 健康 疾病 死亡 伤害等方面的评估测量 才能验证其初始预测数据的准确性 以调整核保的等级评定 评分及查定标准 理赔给付标准 保证核保政策和理赔政策的科学性 有效性 保险医学基础概念 死亡残疾先天性疾病及遗传性疾病常见疾病及重大疾病 死亡的定义 死亡机体生命活动和新陈代谢的终止生理死亡宣告死亡 残疾的定义 永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能身体器官 组织的永久性残缺身体器官机能的永久丧失 残疾的鉴定 被保险人 投保人申请残疾给付时 需提供本公司指定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身体残疾程度鉴定书 身体残疾鉴定时间 被保险人 或投保人 因患疾病或遭受意外伤害事故造成身体残疾 自被保险人 或投保人 患病或遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束 按第180日的身体情况进行鉴定 肢体或器官已明显缺失的不在此范畴之内 先天性疾病 先天性疾病定义直视可见的先天性疾病如 多指趾 唇裂 腭裂 隐睾 副乳症等 内脏器管的先天性疾病如 先天性脑瘫 先天性心脏病 先天性髋关节脱位 脑血管畸形 双重肾 器官反位 副脾 先天性白内障 先天耳聋等 先天性疾病是投保前固有的疾病 唇裂 隐睾 多指趾 先天性白内障 二 认识几个重大疾病 重大疾病 急性心肌梗塞冠状动脉绕道手术慢性肾衰竭 尿毒症期 恶性肿瘤 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义 为指导保险公司使用疾病定义 中国保险行业协会特制定 重大疾病保险的疾病定义使用规范 2007年8月1日后 保险公司签订的保险期间主要为成年人 十八周岁以上 阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范 对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同 保险公司要做好相关服务工作 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 1 典型临床表现 例如急性胸痛等 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 4 发病90天后 经检查证实左心室功能降低 如左心室射血分数低于50 冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术指为治疗严重的冠心病 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 终末期肾病 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 指双肾功能慢性不可逆性衰竭 达到尿毒症期 经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 认识肿瘤 由于分子生物学的进展 使我们认识到肿瘤是由许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病 由于先天因素 环境因素的作用 导致控制细胞生长 分化及凋亡的多种基因发生变异 使正常细胞经多阶段演化而成为癌细胞 这些基因涉及癌基因 抑癌基因 DNA修复基因 控制细胞生长周期的基因及凋亡基因等 生长失控的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控 最终侵袭或转移至重要的器官危及生命 认识肿瘤 少数肿瘤是遗传的 约占1 5 这是由于变异的基因存在于生殖细胞 大部分肿瘤是散发的 基因的异变是后天获得的 肿瘤发生与人类活动有关1 3与吸烟有关 另1 3与食物有关 其次感染有关 如肝癌 宫颈癌 淋巴细胞癌 鼻咽癌 胃癌 5 的肿瘤与职业有关 1 5 的肿瘤与遗传有关 肿瘤的概况 我国肿瘤年新发病人数为160万 200万 死亡人数 年130万人 肿瘤占死亡原因的第二位 占死亡的17 1990年全世界肿瘤新发人数808万 死亡660万 按国际分类62种肿瘤 其中男性55种 女性58种 62种肿瘤我国居民中均有发生 其中男性55种 女性58种 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 占癌的死亡率的74 96 肿瘤的分类及生物学特征 良性肿瘤有包膜 与周围组织分界清 不转移 生长慢 治疗效后佳 恶性肿瘤树根状浸润性生长与周围组织分界不清生长快 转移特性 经血路 淋巴路 脱落种植 就地扩散 破环组织结构 治疗效果不理想 交界性肿瘤 界于良性与恶性间 可发展为恶性 肿瘤的命名 良性肿瘤 组织名称加瘤 如纤维瘤 脂肪瘤 恶性肿瘤分 癌和肉瘤两种 癌起源组织细胞加癌 胃腺癌 宫颈腺癌肺腺癌 大肠腺癌 肉瘤恶性程度高肌肉 软骨 神经 骨 脉管等组织 称软骨肉瘤 骨肉瘤 习惯命名 如白血病 神经母细胞瘤 肿瘤的诊断 细胞学病理学定性诊断 B超诊断CT MRI诊断胃镜活检 气管镜冲洗细胞学检 体液细胞学镜检 肿瘤的细胞学报告常规镜检 癌 肉瘤 交界性肿瘤 低分化 显示细胞分化为正常细胞极少 提示肿瘤的恶性程度很高 中等分化 细胞分化为正常程度为中等 提示肿瘤恶性程度为中等 高分化 细胞分化为正常程度为多数 提示肿瘤的恶性程度为较低 肿瘤转移情况 TNM 识别肿瘤定性 准确地区分恶性肿瘤定性条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外 病理肿瘤恶性程度为交界性 不是条款责任 侵蚀性葡萄胎 有全身转移 恶性 交界性 病理报出肿瘤恶性趋势 不是条款责任 病理诊断明确的恶性肿瘤是重大疾病责任 一起来看一个案例 被保险人2009 3 11 3 19在中科院肿瘤医院住院 出院时诊断为CIN III 老年女性 住院期间行子宫全切术 调印病历 病理结果 宫颈6 早期浸润 向医院病理科大夫咨询后了解 此时病理记录符合恶性肿瘤的诊断 经与主治医生核实 被保险人是宫颈癌I期 通过3月20日病理可以诊断 3月19日病人出院开的诊断书当时没有出病理结果 病人出院后没有让病人知道 故此诊断书没有更改 5 4重新出具诊断书 诊断为宫颈癌Ia期 三 结合实例理解学习保险医学的意义 学习保险医学理解赔付和合理拒赔 保险公司是风险的受让者 也是保险资金的管理者 为了使大多数投保人的利益不受侵犯 保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付 到底是因为哪些原因 让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢 合理拒赔的9个原因 不如实告知超出保险责任范围属免责条款范围超出缴费宽限期不赔他人代签名观察期内发生保险事故医疗费用重复索赔理赔材料不齐备遗漏必要手续 不如实告知 方女士患有多年的白内障 且已由医生确诊并进行过一些治疗 在购买重疾主险附加住院医疗险时 她并没有意识到这与自己买保险有关系 也没有告知给保险代理人 一年后 方女士感觉视力逐渐下降 到医院检查 结果是需要开刀住院 方女士的家人索赔时 保险公司以未如实告知为由拒赔住院医疗保险金 不退保费故意隐瞒解除合同并拒赔过失不如实告知影响核保结论退保费 学习保险医学 判断不如实告知的性质 超出保险责任范围 李先生2007年底为自己购买了一份意外险 含意外医疗保障 2008年春节期间 李先生驾车造成交通事故 导致其双腿残疾 在治疗期间 某先生的亲属认为李先生购买了意外险 因此决定使用昂贵的进口假肢 某先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔 可保险公司只承担了某先生入院检查 治疗所花的费用 而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付 理由是假肢超过了国家社保的范围 保险公司不承担赔付责任 属免责条款范围 李小姐2008年3月份买了一份住院医疗险 6月份她因妊娠住院后行人工流产术 出院后申请理赔 但被告知流产不属于住院医疗险的保险责任 拒绝赔偿 李小姐回家翻阅自己的保险条款 才发现条款中将妊娠 流产 分娩等列为保险的除外责任 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司