支气管哮喘ppt课件.ppt

支气管哮喘 一 定义 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 主要特征 气道慢性炎症 气道对多种刺激因素呈现的高反应性 广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变 气道重构 临床表现为反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数可自行缓解或经治疗缓解 二 流行病学 全球约3亿患者各国患病率1 30 不等 我国约0 5 5 且呈逐年上升趋势发达国家高于发展中国家城市高于农村哮喘的死亡率为1 6 36 7 10万我国是全球哮喘死亡率最高国家之一 三 病因 是一种复杂的 具有多基因遗传倾向的疾病 其发病具有家族集聚现象 亲缘关系越近 患病率越高 基因遗传 具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大 环境因素 1 吸入性变应原 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 氨气等 2 食物 鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等 3 药物 抗生素 阿司匹林等 4 非变应原性 大气污染 吸烟 运动 肥胖等 四 发病机制 1 气道免疫 炎症机制气道炎症气道高反应性AHR气道重构2 神经机制 气道炎症a 炎性细胞相互作用 产生b 50多种炎症介质 组胺 LT PAF等 c 25种以上细胞因子 a b c三者相互作用 构成复杂网络 参与哮喘炎症反应 同时上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞增生气道重塑粘附分子作用 促进气道炎症 气道高反应性 AHR 是指气道对各种刺激因子如变应原 理化因素 运动 药物等呈现的高度敏感状态 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 特异性体质气道 与遗传因素有关 变应原或其他刺激 炎症反应 引起AHR的重要原因 其次为神经调节异常 气道高反应性 为哮喘共同的病理生理特征 气道重构 气道上皮细胞黏液化生 平滑肌肥大 增生 上皮下胶原沉积和纤维化 血管增生等 主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤 修复有关 神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节 哮喘发作与 1 肾上腺素受体功能低下 2 迷走N张力亢进 3 肾上腺素N反应性 4 非肾上腺素能非胆碱能能神经细胞 释放舒 缩气管N介质失衡有关 遗传因素 气道炎症细胞 细胞因子及炎症介质相互作用 气道神经调节失衡气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道重构 气道高反应性 哮喘 环境因素 五 病理 气道慢性炎症是哮喘的基本特征嗜酸性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 中性粒细胞浸润气道粘膜下组织水肿 微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛纤毛上皮脱落 杯状细胞增生及气道分泌物增加 长期反复发作上皮纤维化平滑肌细胞增生 肌层增厚结果 气道重构 六 临床表现 典型症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 可在数分钟内发生 并持续数小时至数天 可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解 夜间或凌晨发作 加重 体征 发作时 肺气肿体征 呼气音延长 双肺广泛哮鸣音 严重哮喘 心率增快 奇脉 胸腹反常运动 发绀 哮鸣音减弱甚至完全消失 沉默肺 是病情危重的表现 缓解时 无症状 体征 特殊类型哮喘 运动性哮喘咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘 七 实验室及其他检查 痰液检查嗜酸性粒细胞增高 呼吸功能检查1 通气功能检测阻塞性通气障碍 呼气流速指标显著下降FEV1 FEV1 FVC MMEF PEF均减少残气量 功能残气量 肺总量增加 2 支气管激发试验 乙酰甲胆碱 组胺 用以测定气道反应性适于FEV1 70 正常预值病人FEV1下降 20 为试验阳性3 支气管舒张试验 沙丁胺醇 特布他林 用以测定气道气流可逆性吸入支气管舒张药后 FEV1增加 12 绝对值增加 200ml为试验阳性 无病激发 有病舒张 4 PEF及其变异率测定反映气道通气功能的变化昼夜PEF变异率 20 提示存在可逆性的气道改变 动脉血气分析轻中度 PaO2 PaCO2 pH 呼吸性碱中毒严重哮喘 PaO2 PaCO2 pH 呼吸性酸中毒 胸部X线检查发作时有肺气肿 过度充气影像合并感染肺纹理增粗 炎性浸润阴影缓解期无异常 特异性变异原测定体外检测 血清IgE增高体内变应原试验 皮肤变应原测试 阳性吸入变应原测试 少用 八 诊断 一 诊断标准1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理或化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4 除外其他疾病引起 5 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 符合上述1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 二 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1 急性发作期指喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重 伴有呼气流量降低 因接触变应原或治疗不当引起 病情加重可在数小时或数天内出现 偶可数分钟内危及生命应正确评估 及时紧急治疗 2019 12 20 27 可编辑 2 慢性持续期非急性发作期 但在相当多时间内仍有不同频度或不同程度出现症状 喘息 咳嗽 胸闷等 可伴有肺通气功能下降 目前应用最为广泛的是哮喘控制水平 包含临床控制评估和未来风险评估 鉴别诊断 一 心源性哮喘多有高血压 冠心病 风心病和二狭等病史 阵发性咳嗽 常用粉红色泡沫痰 两肺可闻及广泛湿罗音和哮鸣音 左心界扩大 心尖部可闻及奔马律 胸片心脏增大 肺淤血 二 COPD 多见于中老年人 多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽病史 喘息长年存在 有加重期 体检双肺呼吸音明显下降 可有肺气肿体征 两肺或可闻及湿罗音 三 上气道阻塞气道疾病或异物气管吸入 导致气管狭窄或伴发感染时 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难 肺部可闻及哮鸣音 主要是出现吸气性呼吸困难 痰细胞学或细菌学检测 胸部影像 支气管镜 常可明确诊断 四 变态反应行支气管肺曲菌病常以反复哮喘发作为特征 可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型 痰镜检或培养可查及曲菌 胸部影像可协助诊断 并发症 严重发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张 长期反复发作 慢支炎 COPD 支扩 慢性肺源性心脏病等 九 治疗和管理 治疗目的去除诱因 预防严重的哮喘发作 延缓肺功能的减退 提高生活治疗 2019 12 20 治疗 一 脱离变应原 为治疗哮喘最有效的方法 二 药物治疗 主要分为两类 缓解哮喘发作 控制哮喘复发 哮喘的药物治疗 短效 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 短效吸入型抗胆碱能药物 异丙托溴胺 短效茶碱全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 布地奈德 倍氯米松 吸入长效 2激动剂 福莫特罗 沙美特罗等 白三烯调节剂 扎鲁司特 孟鲁司特 缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体联合用药 如ICS LABA 缓解用药 控制用药 三 急性发作期的治疗一般根据病情分度进行综合性治疗 目的 1 尽快缓解气道痉挛 2 纠正缺O2 恢复肺功能 3 预防恶化或复发 4 防止并发症 3 重度 危重度哮喘 采取综合性治疗措施 力争尽快控制哮喘 降低死亡率 1 持续雾吸 2剂或ivgtt沙丁胺醇或安茶硷 雾吸抗胆硷药 口服白三烯拮抗剂 激素ivgtt 首选甲强龙或琥珀酸氢可 2 氧疗无效 尽早进行人功通气 3 纠正酸硷失衡及补液早期 呼硷晚期 呼酸 代酸 缺O2 失水等 代酸 低K Na Cl 代硷主要纠正病因 必要时补酸或补硷 4 处理并发症 感染 气胸等 分级治疗方案 哮喘控制并维持至少3个月后 治疗方案可以考虑降级 一 缓解哮喘发作A 支气管扩张药B 糖皮质激素静脉注射A 1 2肾上腺受体激动剂 为控制哮喘急性发作首选药作用机理 兴奋 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内环磷酸腺苷 CAMP 游离Ca 支气管平滑肌松驰 短效 持续时间4 6h长效 福莫特罗 沙美特罗等 作用时间达10 12h 具有一定抗炎作用 控释型 反复发作及夜间哮喘 剂型 吸入剂 5 10分钟起效 短效 长效口服 15 30分钟起效静脉制剂 用于严重哮喘 沙丁胺醇 副作用 心悸 肌肉震颤注 长期使用 2受体功能下调 气道反应性 A 2茶硷类作用机理 1 抑制磷酸二酯酶 平滑肌C内的cAMP 同时具有拮抗腺苷受体作用 2 刺激肾上腺分泌肾上腺素 呼吸肌收缩 3 增强气道纤毛清除作用和抗炎作用剂型 口服 iv 每日 1g长效茶硷 用于控制夜间哮喘 iv 重症副作用 心血管症状等注 1 安全浓度6 15ug ml 2 发热 妊娠 小儿 老年等慎用 3 与喹诺酮类 大环内酯类合用 要减量 A 3抗胆硷类药理作用 阻断节后迷走N传出 迷走N张力 支气管舒张目前主要用气雾剂 异丙托溴胺T i d 持续雾吸 100 250ug ml副作用 少 适用于夜间哮喘或多痰哮喘 与 2激动剂联用有协同作用 B 糖皮质激素静脉注射 间接扩张支气管 激素与 2受体激动剂之间的相互作用 2 受体 BarnesNice2001 二 控制哮喘发作1 糖皮质激素 是当前防治哮喘最有效的药 抗炎药 提倡长期用药作用机理 1 抑制炎症C的迁移和活化 2 抑制细胞因子的生成和炎症介质的释放 3 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 剂型 气雾剂 常用倍氯米松 布地奈德 氟替卡松用法 根据病情 吸入200 1000ug d或更大 连续 规律使用1W方起效 47 吸入剂优点 副作用小 但 1mg d 出现激素副作用 少数 口腔念珠菌感染等 与 2受体兴奋剂 茶硷 白三烯合用 可减量 口服 泼尼松 泼尼松龙 用于气雾剂无效或需短期加强者用法 大剂量 短疗程 30 60mg div 用于重症哮喘 也作为控制急发药 琥珀酸氢可100 400mg d 4 6h 地米 10 30mg d甲强龙 80 160mg d 2 4h 症状缓解 减量 口服或气雾剂 2 色苷酸钠及尼多酸钠 非糖皮质激素抗炎药作用机理 1 部分抑制IgE介导的肥大