枕颈部发育畸形课件.ppt

上海长征医院骨科贾连顺 发育性枕颈部畸形外科治疗及其问题 颅底凹陷症上颈椎融合畸形下颈椎发育畸形 颈椎分节不全 复杂枕颈部畸形 一 椎骨分节不全 寰椎枕骨化畸形 复杂枕颈部畸形 二 寰椎后弓部分缺如 齿突缺如畸形 短齿畸形 椎骨发育缺如 寰椎枕骨化颅底凹陷症 寰枢椎发育畸形寰椎前脱位 复杂枕颈部畸形 三 畸形致脊髓压迫 单纯枕骨大孔狭窄 寰椎后弓发育短小下颈椎分节不全 小脑扁桃体疝 Arnold Chiari畸形 复杂枕颈部畸形 四 合并神经系统畸形 颈椎半椎体畸形 颈椎分节不全颈椎间盘退变 复杂枕颈部畸形 五 合并下颈椎畸形 颈椎半椎体畸形颈胸段脊柱侧凸 枕颈部畸形指枕骨 寰椎 枢椎 附属韧带结构及神经组织发育异常枕颈部畸形导致的枕颈不稳和脊髓压迫为本病的主要临床表现 骨性结构 韧带结构 寰枕关节呈马鞍状寰枢关节面呈水平位 关节囊松弛 常规X线检查颅颈侧位及伸屈侧位上颈椎开口位侧位片ADI间隙正常者张口位可发现异常 X线断层片 常规 断层 断层 常规 断层 断层 MRI可显示枕颈部脊髓与韧带结构 CT可显示骨与韧带结构变化 CT容积重建 VR 由于胚胎发生和发育过程中 胚胎期4 6周 某种尚不清楚的原因 遗传因素 基因突变 染色体异常 环境因素 病毒 药物 射线 导致解剖结构的异常 先天引起或后天发育 发育性枕颈部畸形1 齿突畸形2 寰椎沟环畸形3 寰椎发育不全或不良4 枕骨大孔狭窄症5 寰椎枕骨化6 枕髁发育不良7 枕骨椎体化8 颅底凹陷或扁平9 Arnold Chiari畸形10 颈椎半椎体畸形11 枕颈部畸形合并颈椎分节不全12 枕颈部畸形合并多种颈椎畸形尚有诸多未认识的复杂畸形 最多见的上颈椎畸形 占80 可单独存在 但多伴其他畸形 包括枕颈部复杂畸形 Greenberg分类 型 游离齿突小骨 齿突不与枢椎融为一体 呈游离状 型 齿突末端小骨 齿突腰部缺如 但基底部仍存在 型 齿突基底部不发育 仅残存齿突尖部并呈游离状 型 齿突尖部缺如 仅残存齿突基底部 型 齿突完全缺如 型 型 型 型 型 各种类型枕颈部畸形之一 齿突发育畸形 除Greenberg分类之外 短齿型 齿突短而粗 基底部宽 形若完整齿突 寰椎枕骨化 枕寰融合 各种类型枕颈部畸形之二 部分融合 枕骨大孔狭窄 各种类型枕颈部畸形之三 后颅窝发育位置较高蝶骨和斜坡形成基底角增大 各种类型枕颈部畸形之四 颅底扁平 颅底凹陷 枕骨大孔周围的颅底骨向上方凹陷进入颅腔寰椎 齿突升高 甚至进入颅底 均表现为枕骨大孔综合征 颅底扁平和颅底凹陷常合并寰椎枕化 枕骨颈椎化 枕大孔狭窄及齿突畸形 颈椎分节不全Klippel Feil畸形 各种类型枕颈部畸形之五 寰椎前后弓缺如 各种类型枕颈部畸形之六 Arnold Chiari 型 各种类型枕颈部畸形之七 Arnold Chiari 型小脑扁桃体疝 枕颈部畸形的早期可无症状 畸形结构相对稳定症状少而轻症状多变 时轻时重 随着发育及其不稳逐渐出现脊髓压迫 典型临床表现 上颈椎神经根受压颈脊髓受压颅神经 后四组 受压或刺激小脑受压致运动失衡无明显诱因体位性创伤性 枕骨大孔区综合征 临床症状和体征神经系统检查影像学检查 一经出现临床表现必须作详尽的神经系统 影像学检查明确诊断 枕颈部畸形诊断程序 枕颈部畸形外科进展 背景 1930s Gallie法后路钢丝固定1978年 Brooks法后路钢丝固定1975年 枕骨骨瓣翻转枕颈融合术1987年 Margerl后路颈1 2经关节螺钉固定1990s以来 内固定技术及器械发展迅猛 枕颈部畸形本身不可逆转 手术的目的是维持或者减缓疾病进展手术指征 非手术治疗无效的枕颈部不稳合并脊髓神经根压迫手术的目的是减压和稳定 单纯植骨容易发生植骨移位 折断 融合率低 术后外固定时间长等钢丝及钛缆等二维固定仍有植骨吸收 不融合 固定失败等并发症最理想的内固定方式应为三维固定 存在问题 单纯枕颈融合术 单纯枕颈融合术 A A 寰椎后弓切除减压枕颈融合术 寰椎后弓切除减压枕颈融合术 B B 枕骨大孔扩大减压枕颈融合术 2019 12 20 40 可编辑 PO5YFlexion PO5YExtension C 枕骨大孔扩大减压枕颈融合 M14 C 植骨块钢丝固定枕颈融合术 植骨块钢丝固定枕颈融合术 大面积的植骨融合界面较单纯枕颈融合术有一定内固定能力及一定的抗旋转能力内固定能力有限需多处椎板下穿钢丝 增加手术风险需取大骨块 D D 植骨融合是手术成功的关键内固定只能起辅助作用 寰枢椎后结构融合术 钢丝从寰椎后弓下贯穿并绕过枢椎棘突结扎寰椎后弓表面与枢椎棘突间植骨 Gallie法 Gallie改良技术 移植骨块成T形 下方制成豁口作寰枢椎弓间表面植骨维持了弓间高度弓间植骨提高了后伸稳定性钢丝拉紧后增加了愈合能力其力学强度相当于Brooks法而手术风险大大降低 可作为首选 钢丝固定术后5年 钛缆 PO2w PO3m PO5m PO7m PO9m DELAYEDFUSION F49C1 C2Instability OsOdentoidem F60OsOdentoidem Dislocation PO1w PO3m PO9m NON FUSIONREVISION M55OdentoidFrx C1 C2Instability 1SurgPO3m 1SurgPO1y 2SurgPO3m 2SurgPO5m NON FUSIONREVISION Brooks法 寰枢椎椎板下钢丝 与Gallie法根本区别 两侧寰枢椎弓间植骨较Gallie法稳定性提高 但手术风险增加 Brooks Brooks改良技术 钢丝穿越同Gallie法移植骨块尾端鱼尾状镶嵌于枢椎棘突基底部豁口内以钛质Cable代替钢丝固定 扩大有效接触面的表面和弓间植骨弓间植骨高度应该在10 12mm之间 10 12mm 10 12mm Gallie Brooks 寰枢椎后路钢丝术后应辅以牢靠外固定只有牢靠固定才能保证植骨愈合 植骨愈合才能提供永久稳定性植骨表面去皮质 植骨块尽量做成后弓的弧度 植骨块与植骨床良好的接触及最大的接触面 周围用松质骨粒 PO4M PO6M 松质骨粒填充于植骨块周围 枕颈后结构植骨融合内固定术 钉杆内固定系统CerviFix 钉 杆结构设计固定螺钉的位置和方向灵活固定杆位于侧块外侧可更大地留存植骨区 F58 CerviFix内固定系统 APOFIX颈椎板夹系统 适用于C1 C5 相邻椎板的固定直接夹紧连接无需锁紧装置严重骨质疏松不宜寰枢椎后路钢丝固定的可采用椎板夹 APOFIX颈椎板夹系统的错误应用 错误的应用 耗费极大的人力 物力及财力进行翻修 M38Summit内固定系统 SUMMIT新型 寰枢椎后路经关节螺钉 Magerl C1 2后路经关节螺钉 Magerl 寰枢椎经关节螺钉内固定术 C0 C1钢丝固定植骨融合 C1 2前路Harms固定 Harms Brooks 经关节螺钉 Brooks 枕颈三维内固定