主动脉疾病的治疗进展与挑战

主动脉疾病的治疗进展与挑战 升主动脉 根部主动脉弓 头臂动脉胸降主动脉 肋间动脉腹主动脉 四大分支 正常主动脉的解剖 主动脉疾病分类 狭窄性主动脉疾病先天性 瓣上狭窄主动脉缩窄后天性 大动脉炎动脉硬化扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤主动脉夹层假性主动脉瘤 主动脉缩窄 婴儿型主动脉缩窄合并心脏畸形成人型主动脉缩窄合并主动脉弓部 根部病变 主动脉夹层的传统分型 StanfordA BDeBakey 根部细化分型的方法 A1型 窦部正常型窦管交界及近端正常无主动脉瓣关闭不全A2型 根部轻度受累型窦部小于3 5cm夹层累及右冠状动脉主动脉瓣交界撕脱致主动脉瓣关闭不全A3型 根部重度受累型窦部大于5cm或3 5 5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全 7 主动脉弓部的细化分型方法 C型 复杂型 逆行剥离弓 弓远端动脉瘤头臂动脉夹层马凡氏综合征S型 单纯型 原发内膜破口 升主动脉 新分型的临床意义 1 确定手术时机A型夹层 积极进行手术治疗A1型病情较缓多不需要紧急手术A2和A3型病人多需紧急手术心包积血 心脏压塞 低心排冠状动脉受累 急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全 急性左心衰竭 新分型的临床意义 2 确定手术方式A1型 保留窦部升主动脉及其远端的替换 新分型的临床意义 2 确定手术方式A2型 根部成形为最佳选择 David手术单窦或两个窦替换 冠状动脉开口移植或CABG 新分型的临床意义 2 确定手术方式A3型 主动脉根部替换术 12 新分型的临床意义 2 确定手术方式C型 主动脉弓替换 支架象鼻手术S型 保留主动脉弓 13 全弓替换术 14 升主动脉替换 新分型的临床意义 3 初步判定预后A1型A2型A3型C型S型手术难度 手术风险 假性动脉瘤 抗凝 生存质量好较好较差好较差 B型主动脉夹层的改良分型 分型依据主动脉弓部有无受累降主动脉的扩张部位 弓部有无受累 BC型 Complicated 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部BS型 Simple 远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型 降主动脉近端型 B2型 全胸降主动脉型 B3型 全胸降主动脉 腹主动脉型 该分型的临床意义 主动脉外科的治疗进展 杂交技术 弓部分支间搭桥升主动脉 弓部分支搭桥 带膜支架植入 主动脉外科的治疗进展 介入材料开发 开孔和分支带膜支架 可用于有重要分支部位操作复杂成功率低推广受限 基础研究方面 脏器保护和血液保护外科手术 手术时机的选择适应证扩展手术方式的改进介入治疗 适应证扩展材料研制 主动脉外科的热点问题 23 主动脉外科面临的挑战 发病率上升 夹层最突出急性期夹层比例增加二次或多次手术比例增加巨大和广泛动脉瘤比例增加老年患者比例增加血液和血制品减少止血药物减少 SurgicalRepairof2500AorticDiseases Jan 1994 Dec 2008 刘永民CenterofAorticSurgery theUKcardiacsurgicalregisterreportedmortalityratesin200014 6 foraorticrootoperation28 foraorticarchreplacement31 5 fordescendingaortarepair Nationaladultcardiacsurgicaldatabasereport2000 001 http www scts org sections audit Cardiac index html AccessedJune1 2006 Historyofaorticsurgery In1950 sSurfacehypothermia replacementofpartialortotalaorticarch In1960CPB resectionofaorticaneurism Historyofaorticsurgery Clinicdataofaorticdissection 10 48 29 581 8 29 9 376 TypeA TypeB Clinicdataofaorticaneurysm 12 76 6 392 4 43 2 136 8 45 8 216 AR AA DA CenterofAorticSurgery Halfofthisyear 240aorticoperationsThetotalnumber 2 000 since1994 Totalmortality about3 Opensurgicalrepairof1782Aorticdiseasepatients 1782aorticdiseasepatients 55 17823 09 survivors death Falseaneurysm 2 643 02 Trueaneurysm 15 7412 02 dissection 38 9773 89 54 939 38 4 42 726 15 62 2 977aorticdissections 977patients 38 9773 89 survivors death 38 62 572 29 367 9 29 5814 83 StanfordtypeB StanfordtypeA 9 3762 39 StanfordtypeAc Complexsubtype Totalaorticreplacement StanfordtypeB1sDissectioninterventionaltreatment StanfordtypeB1andB2Dissection Descendingaorticreplacement ministentedelephanttrunk PartialdescendingaorticreplacementcombinedwithstentedET Pre Post TheoperationforFailedInterventionalTherapy EndovasculartreatmentforStanfordtypeB1SdissectionUsingproperstent graft Softhandandpreventingendoleak 741TrueAneurysmsOperation Rootandextensiveaneurysm mostseeinMarfansyndromeascendinganeurysm mostseeinaorticvalvediseaseArchaneurysm mostseeincongenitaldiseaseandvalvediseaseDescendingandabdominalaneurysm mostseeinhypertensionandarteriosclerosisdisease Results5 yearsurvival unoperatedpts 54 Aneurysms 6cm yearlyrupture dissection6 4 yearlymortality10 8 Elective preemptivesurgeryrestoredlife expectancytonormal YearlyRupture DissectionRatesforThoracicAorticAneurysms Daviesetal Presentedat2001STS SizeCriteriaofSurgicalInterventionforAsymptomaticAorticAneurysms ElefteriadesATS2002 AorticRootReplacementbyMinisternotomy PseudoaneurysmOperationData TAAR totalaorticarchreplacement TH AR Thoracoabdominalaorticreplacement STT stentedtechnique AAR ascendingaorticreplacement TAR totalaorticreplacement IT interventionaltherapy STAAR subtotalaorticarchreplacement DAR descendingaorticreplacement 16patients nodeath twominorendoleak InterventionalTherapy lessinvasive effective andsafety Pseudo aneurysm closureusing10 7mmPlugdevice MilestonesinChina Aorticarchreplacementwithstentedelephanttrunk Entireaorticreplacementinonestage MilestonesinChina Davidprocedure Jacketofaorticroot MilestonesinChina Bentallprocedurebymicro incision StanfordtypeAdissectionAorticrootchange A1 A2 A3Aorticarch typeC SStanfordtypeBdissectionDilatedrange B1 B2 B3Aorticarch typeC typeS Modifiedclassificationofaorticdissection Nearlyhalfofaorticoperationsinchinaweredone 超声在主动脉外科中的作用 二维超声和多普勒技 以及经食道超声探头等综合超声技术对主动脉各段及其主要分支的系统观察 使超声这种简便的 可用于床旁的技术从特定的检查室走进了急诊室 导管室与手术室 全面介入了主动脉疾病的术前诊断 术中监测及术后随访 50 主动脉瘤的超声诊断 特征性改变是某段主动脉腔的扩张 50 为动脉瘤 升主动脉瘤以窦部扩张为主 蒜头样改变常为马凡 伴有主动脉瓣或二尖瓣脱垂更有利于诊断主动脉瓣异常如二瓣化 交界粘连 瓣口狭窄或偏心动脉硬化或大动脉炎所致动脉瘤以胸腹主动脉较多见先天性或后天性主动脉峡部狭窄后扩张形成的动脉瘤升主动脉直径大于50mm者应考虑手术治疗马凡 或合并明显瓣膜损害时 45mm应积极处理 51 假性动脉瘤的超声诊断 假性动脉瘤的瘤壁为机化血栓与周围器官或组织粘连的纤维组织 瘤口即动脉管壁上的破口 一般较小超声上的特征是发现在动脉旁的异常搏动性团块 有较确切边界 瘤体内部回声与病程有关假性动脉瘤与囊状动脉瘤在超声影像上需要鉴别 瘤径和血流主动脉假性动脉瘤多发生在弓降部 对假性动脉诊断的敏感性及特异性均低于CT或MRI 52 主动脉夹层的超声诊断 无创诊断夹层动脉瘤的主要方法之一 在急诊情况下 快速甄别急性胸疼主动脉内探及搏动性剥脱内膜 膜片将受累血管分为真假两腔TTE多可获得满意的图像 胸降主动脉经胸探查不能获得满意图像时 TEE检查可获得良好图像 但对重症患者 需慎用TEE检查提供主动脉腔径 瓣膜 心肌运动 心包和胸腔积液等信息 有利于分型 手术时机和方式选择 预后的判断等 53 大动脉炎的超声诊断 大动脉炎是一种以中膜损害为主的非特异性全层动脉炎 病变主要累及主动脉及其分支 肺动脉可被累及升主动脉累及时多表现为动脉扩张胸主动脉累及造成管腔狭窄时 超声发现与主动脉缩窄类似的血流动力学改变颈动脉被累及时主要累及颈总动脉 颈内动