短暂性脑缺血发作课件.ppt

短暂性脑缺血发作 TIA 短暂性脑缺血发作 TIA 复习题 1 TIA定义是什么 2 如何理解TIA与脑梗死的关系3 脑血管病危险因素有哪些 4 TIA发病机制有哪些 5 TIA危险分层ABCD2分为哪3层 6 TIA病人抗血小板治疗原则 7 阿司匹林抗血小板治疗机理是什么 动脉粥样硬化性血栓形成 正常临床无症状年龄增加 脂肪条纹 纤维斑块稳定心绞痛 粥样硬化斑块间歇性跛行 斑块破裂 裂隙血栓形成 心肌梗死不稳定心绞痛 脑卒中TIA 急性外周动脉闭塞坏死 动脉粥样硬化病灶上发生血栓 定义 短暂性脑缺血发作 TIA 定义为由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作 典型临床症状持续不超过1h 且在影像学上无急性脑梗死的证据 定义 传统 基于时间 的TIA概念起源于上世纪50 60年代 1958年Fisher认为TIA可以持续几h 一般为5 10min 1964年 Acheson和Hutchinso 支持使用1h的时间界限 1964年 Marshell建议使用24h概念 1965年 美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍 持续时间不超过24h 且排除非血管源性原因 美国国立卫生研究院 NIH 脑血管病分类于1975年采用了此定义 并一直沿用至今 定义 然而 随着现代影像学的进展 基于 时间和临床 的传统定义受到了诸多质疑 研究表明 大部分TIA患者的症状持续时间不超过1h 超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小 而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死 鉴于此 TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作 典型临床症状持续不超过1h 且在影像学上无急性脑梗死的证据 TIA新概念把TIA的时间界限缩短为1h 这意味着如果症状持续1h以上 应按照急性卒中流程进行处理 同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的 时间和临床症状 标准改进为 组织学损害 标准 表1 但这一概念至今尚未被各国的疾病分类所采纳 定义 新旧概念区别 旧概念定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍 持续时间不超过24h 且排除非血管源性原因新概念定义 中国TIA专家组推荐2007 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作 典型临床症状持续不超过1h 且在影像学上无急性脑梗死的证据 三 新旧概念区别 四 TIA与脑梗死的关系 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别 二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段 建议在有条件的医院 尽可能采用新概念 即 组织学损害 的标准界定二者 对症状持续1h以上者 应按照急性卒中流程紧急救治 TIA与脑梗死的关系 急性缺血性脑血管病综合症A StrokeB TIA TIA与脑梗死 冠心病的关系 心脏 脑心绞痛 TIA心肌梗塞 脑梗塞急性冠脉综合症 急性缺血性脑血管病综合症 如何掌握TIA的定义 1 突然起病 与其他类型的卒中一样 是卒中样发病 2 脑或视网膜的局灶性缺血性症状 不能只理解为脑缺血 视网膜缺血也属于TIA的范畴 3 持续时间短暂 颈动脉系统发作平均时间14分钟 椎基底动脉系统发作平均时间8分钟 大多在1小时内缓解 4 恢复完全 不遗留任何后遗症 发作缓解后无任何症状和体征 如何掌握TIA的定义 5 反复发作 并非一个绝对诊断依据 但是其主要特点之一 6 DWI MRI弥散成像 作为超早期脑梗塞的有效诊断技术 应尽可能作为TIA诊断的主要依据 DWI阳性 脑梗塞 DWI阴性 TIA 脑血液供应 影响脑血流的主要因素 1 动脉压 在一定范围内血压波动不影响脑血流 这是由于脑血管有良好的自动调节功能 也称Bayliss效应 当平均动脉压波动在70 180mmhg之间时脑血流相对恒定 2 静脉压 通常情况下 静脉压对脑血流影响很小 脑部血液供应受到引力作用 3 颅内压 与脑血流量成反比 4 脑血管阻力 与脑血流量成反比 血管阻力越大 血流越小 管径与阻力直接相关 流量与流经管长度成反比 与流经管半径成正比 脑血管狭窄早期可无任何脑缺血症状 当狭窄到一定程度时或闭塞是 引起脑组织缺血缺氧或坏死 出现相应神经功能缺失症状 影响脑血流的主要因素 5 二氧化碳和氧气 脑动脉和毛细血管血液二氧化碳分压 paCO2 改变非常敏感 正常时paCO2约为40mmHg 波动范围2 6 6 0mmHg paCO2每变动1 0mmHg可引起12ml脑血流改变 过度通气使paCO2降至15 20mmHg时脑血管收缩 脑血流量约降75 肺疾病时由于CO2储留 paCO2增高可引起血管强烈扩张 导致脑水肿和颅内压增高 氧气对脑血流作用相反 正常动脉血O2分压 PaO2 约为100 0mmHg 与年龄有关 当PaO2降至80mmHg一下时 脑血流开始增加 降至35mmHg时脑血流增加至最大 是人类耐缺氧的最低值 若paO2进一步降低会出现意识障碍和死亡 6 血液流变学 血液的流动性 凝集性 血细胞的变形性 聚集性等也影响脑血流 七 脑血管疾病的病因 1 血管壁病变 动脉硬化 动脉炎 先天性发育异常 血管损伤 来自心脏或大血管的栓子 2 心脏病和血液血流动力学改变 3 血液成分及血液流变学改变4 其他因素 脑血管病危险因素 不可干预因素1 年龄和性别2 遗传 3 种族 脑血管病危险因素 可干预因素1 高血压2 心脏疾病3 糖尿病4 TIA及脑卒中史5 高血脂6 吸烟7 肥胖与生活方式8 口服避孕药易发生缺血性卒中 9 同型半胱氨酸血症与缺血性卒中正相关 与血液叶酸和维生素B12水平呈负相关 补充维生素B6 维生素B12和叶酸能减少血液中同型半胱氨酸水平 九 TIA发病机制 一般认为 TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型 1 血流动力学型2 微栓塞型3 动脉受压学说 4 盗血综合症 5 血管痉挛学说 十 TIA临床表现 一 一般临床特点 中老年多见 男性多 随年龄增长发病增多 常有高血压 糖尿病 高血脂 及冠心病史 发病突然 迅速出现局性神经功能缺失症状及视力障碍 历时短暂 颈内动脉系统TIA多在14分钟内 椎基底动脉系统多在8分钟内 常为数日一次或每日多达数次 局灶症状符合某个血管分布区 表现为雷同的刻板症状 症状可完全恢复 发作间期无神经系统阳性体征 十 TIA临床表现 1 颈内动脉系统TIA表现2 椎基底动脉系统TIA表现 十 临床表现颈内动脉系统TIA 二 颈内动脉系统TIA 表现为颈内动脉系统 眼动脉和大脑中动脉受累 表现大脑中动脉症状 大脑中动脉与前动脉分水岭区 或大脑中动脉与大脑后动脉分水岭区症状 眼部症状 临床表现颈内动脉系统TIA 常见症状对侧单肢无力或轻瘫 可伴对侧面瘫 系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮质支分水岭缺血表现 特殊症状 眼部症状 1 眼动脉交叉瘫 病变侧一过性黑蒙 对侧偏瘫及感觉障碍 患者描述 仿佛一个黑影迅速均匀地覆盖了整个视野 直到一侧眼完全黑暗 复明过程也是逐渐均匀 2 Horner症交叉瘫 病变侧Horner征和对侧交叉瘫 临床表现颈内动脉系统TIA 特殊症状 主侧半球受累出现失语征 1 外侧裂周围失语综合症 包括Broca失语 wernicke失语和传导性失语 是大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区所致 2 分水岭区失语综合症 表现经皮质运动性 感觉性或混合型失语 是大脑前动脉与大脑中动脉皮质支分水岭区 或大脑中与大脑后动脉皮质支分水岭区缺血表现 临床表现颈内动脉系统TIA 可能出现的症状 1 对侧单肢或半身感觉异常 如偏身麻木或感觉减退 为大脑中动脉供血区或大脑中动脉与后动脉皮质支分水岭区缺血表现 2 对侧同向性偏盲 较少见 为大脑中动脉与后动脉皮质支 或大脑前动脉 中动脉 后动脉皮质支分水岭区缺血 导致顶 枕 颞交界区受累所致 十 临床表现椎基底动脉系统TIA 三 椎基底动脉系统TIA表现常见症状 眩晕 平衡失调 大多数不伴有耳鸣 为脑干前庭系统缺血表现 少数可伴有耳鸣 是内耳听动脉缺血累及内耳 十 临床表现椎基底动脉系统TIA 特殊症状 1 跌倒发作 患者转头或仰头时下肢突然失张力跌倒 无意识丧失 可很快自行站起 是椎动脉受压导致低位脑干网状结构缺血所致 十 临床表现椎基底动脉系统TIA 特殊症状 2 短暂性全面遗忘症 发作时出现短时间记忆丧失 病人对此有自知力 持续数分钟至数十分钟 发作时不能记忆新鲜事物 对时间 地点定向障碍 但谈话 书写及计算能力保持 紧张体力活动可诱发 是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统颞叶内侧 海马 海马旁回和穹窿所致 临床表现椎基底动脉系统TIA 特殊症状 3 双眼视力障碍 因双侧大脑后动脉距状支缺血使枕叶视皮质受累 引起暂时性皮质盲 十一 TIA辅助检查 1 CI或MRI通常正常2 DSA可发现颈内动脉粥样硬化斑块 溃疡 狭窄 和畸形 3 TCD 彩色多普勒 检查可显示血管狭窄 动脉粥样硬化斑 微栓子检测适合于发作频繁的病人 4 颈动脉双功能超声检查5 血液检测 辅助检查 影像对脑缺血敏感性排序PWI DWI ADC Flair T2 T1 功能磁共振结构磁共振CT 排除出血 脑梗塞早期表现 辅助检查 神经影像在TIA中的应用CT 6小时 缺血早期征象 80 MCAT1 T2 1小时 相对不敏感 阳性率 50 DWI 数分钟 显示缺血区域PWI 静脉注射增强剂 反映脑血流动力的情况 TIA危险分程ABCD2评价 TIA危险分程ABCD2评价 一般认为得分大于或等于5分的病人 近期继发脑梗塞的危险大 同时根据ABCD2评分将TIA患者划分为三组 低危 0 3分 中危 4 5分 高危 6 7分 2019 12 20 37 可编辑 危险分程ABCD2评价 ABCD2评价研究认为TIA7天内发生脑卒中率结果 6分31 4 5分12 1 5分0 4 十二 诊断及鉴别诊断 诊断 根据患者局灶性 短暂性及反复发作性脑缺血发作病史 刻板出现的典型临床症状 符合某血管支支配区 历时数分钟或数小时 一般不超24小时 不留后遗症 CT或MRI检查正常 诊断 目前对TIA诊断采用以下方法为好1 急性缺血性脑血管病体征24小时内完全缓解 同时影像学未见梗死灶 DWI正常 诊断为TIA 经典TIA 2 急性缺血性脑血管病症状体征无论持续多长时间 只要有脑梗塞证据 DWI异常 均诊断为脑梗塞 3 在发病之初的数小时 尤其是溶栓时间窗的3小时内 症状体征持续存在影像学未见异常 在排除其他原因后可以冠以 急性缺血性脑血管病综合症 之后可以根据临床 影像学进一步检查结果明确诊断 4 TSI作为一种临床现象 可以进一步深入研究 但在临床实际操作中 只要有DWI 诊断即为脑梗塞 鉴别诊断 1 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 脑缺血症状持续时间超过24小时 2 部分性癫痫 多继发于脑病变 EEG可见局限异常脑波 CT MRI可见相应异常 3 偏瘫型或基底动脉型偏头痛 多在青年发病 女性多 反复发作性波动性头痛 常有视觉先兆 或呕吐 可超过24小时 鉴别诊断 4 梅尼埃氏病 又称耳性眩晕 发作性眩晕 恶心 呕吐 等于椎基底动脉TIA相似 但发作年轻 发作时间或可超过24小时 多大数日 伴有严重的耳鸣 听力减退 和眼球震颤 无神经系统定位体征 5 晕厥6 心脏病 阿斯综合症 十三 治疗 1 发作期的治疗2 发作间期治疗 发作症状在1小时以内时 要淡化TIA的诊断 十三 治疗 一 积极评价危险分层 高危患者尽早收入院预后研究的结果提示 TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大 其中前2d风险最大 患者的处理应越早越好 因此 对于初发TIA患者 进展型TIA患者 症状持续时间 1h 症状性颈内动脉狭窄 50 已知的心脏来源的栓子 如心房颤动 己知的高凝状态的高危患者 在发病24 48h内应考虑收入院进一步评价 治疗 十三 治疗 二 新发TIA应按 急症 处理新近发生 48h内 的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险 应作为重要的急症处理 十三 治疗 三 尽早完善各项相关检查 十三 治疗 1 病因治疗2 抗血小板聚集药 降血脂治疗 3 抗凝药4 血管扩张药5 近期频繁发作者 尿激酶50 100万单位i加生理盐水100ml静脉点滴 每日一次 连用2 3日 6 脑保护治疗 十三 特殊内科治疗 1 抗血小板治疗 2 降血脂治疗 1 抗血小板治疗 1 抗血小板治疗要求 分层治疗2 抗血小板常用药物 阿司匹林 氯吡咯雷 双氯达莫3 阿司匹林抗血小板治疗机理 1 抗血小板治疗机理 1 环氧化酶 COX 抑制剂阿司匹林 ASA 是应用最早 最为广泛的药物 通过抑制环氧化酶使TXA2生成减少而达到抑制血小板聚集 舒张血管的目的 作用在这一途径上的类似药物还有奥扎格雷钠 抑制TXA2合成酶 前列地尔 商品名凯时 前列腺素E1 等等 1 抗血小板治疗 2 腺苷受体拮抗剂 噻吩吡啶类 主要药物为噻氯吡啶 抵克力得 和氯吡格雷 波立维 其作用机理尚不完全清楚 可能通过抑制血小板膜的二磷酸腺苷 ADP 受体诱导的血小板聚集 抑制血小板膜糖蛋白复合物 b a受体与纤维蛋白原结合 1 抗血小板治疗原则 1 最初治疗 1 单用阿司匹林治疗50 325mg d 2 联合应用ASP 缓释双密达莫 3 单用氯吡咯雷或加阿司匹林2 联合应用ASP 缓释双密达莫 推荐强度大于单用ASP3 根据SPARCL实验结果 推荐对动脉硬化性缺血性卒中和TIA而不伴有冠心病人进行强化降脂治疗 以减少卒中和心血管事件的危险 脑卒中 TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 2007年专家共识 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 一级预防 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 PPI与氯吡咯雷联用问题 2009年1 5月份在美国连续有一些大型研究 结果提示氯吡咯雷联用PPI 质子泵阻滞剂 会增加心肌梗塞在梗塞的风险 如何处理1 鉴于氯吡咯雷预防心脏事件或卒中的获益 医生应继续处方氯吡咯雷 2 对于正在使用氯吡咯雷治疗的患者 医生应谨慎评估使用PPI的必要性 PPI与氯吡咯雷联用问题 为什么出现风险 大多数药物代谢时需要肝脏内细胞色素P450 而以上两种药物的代谢有一共同的代谢途径 PPI可以竞争性抑制P450中CrP2019的活性 降低氯吡咯雷血药浓度 降低血小板聚集抑制 使缺血性事件率升高 2 降脂治疗 标准降脂治疗 他汀类药物的分层治疗 2008年版 其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危1 极高危2 高危 40 2 59mmol l 100mg dl 或降幅30 40 TIA治疗 4 血流动力学性TIA除抗血小板聚集 降脂治疗外 血压管理需要慎重 应停用降压药物 必要时给以扩容治疗 有条件的医院 可以考虑血管内或外科治疗 在大动脉狭窄已经解除的情况下 可以考虑将血压控制到目标值以下 TIA治疗 5 其他血流动力型TIA患者禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物 七 外科手术及血管内治疗 1 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄新发 6个月内 同侧颈动脉重度狭窄测量标准70 99 的TIA患者 在有条件的医院 建议行CEA或CAS 新发缺血性卒中或TIA 同侧颈动脉中度狭窄 50 69 的患者建议根据其具体情况 年龄 性别 合并疾病及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者 行C