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急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 北京大学第一医院消化内科刘建湘 Anatomy Anatomy Anatomy 胰腺外分泌部 占胰腺体积80 包含至少两个功能单位腺泡细胞 主要分泌消化酶导管细胞 主要分泌胰液和电解质胰腺外分泌的调节促胰液素和胆囊收缩素 刺激胰腺分泌生长抑素和胰多肽 抑制胰腺分泌 Pancreaticphysiology Pancreaticenzymes 蛋白水解酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原脂肪水解酶 脂肪酶碳水化合物水解酶 淀粉酶核酸水解酶 胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血清胰酶升高轻症以胰腺水肿为主 预后良好 重症患者病情严重 易继发感染 休克和腹膜炎等 病死率高 Acutepancreatitis Etiology 胆道疾病和酒精中毒 占80 以上其它药物感染代谢胰管 胆管及其壶腹部位的结构异常手术和外伤遗传性胰腺炎胰腺缺血性坏死 胰卒中自身免疫性特发性 胆源性急性胰腺炎 biliaryacutepancreatitis 胆道结石 急性和慢性胆囊炎或胆管炎 胆道蛔虫共同通道假说 commonchannelhypothesis 酒精中毒和暴饮暴食 酒精刺激胃酸分泌 胃酸促使胰泌素和CCK分泌 胰液和胰酶分泌增加大量饮酒引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛 致胰液引流受阻剧烈呕吐致十二指肠内压增加 十二指肠内容物逆流入胰管长期饮酒致胰液内蛋白质含量增高 沉淀而形成蛋白栓 引起胰液排泻障碍暴饮暴食可引起胰液和胆汁分泌增加 引流不畅 特发性AP的可能病因 主要病理生理过程 无活性的消化酶原激活为有活性的消化酶胰腺外分泌功能受抑制胰腺产生大量的促炎介质和因子 病生理 酶原的提前激活最早激活部位 腺泡细胞酶原细胞内激活和级联反应 胰蛋白酶原的自身激活和溶酶体酶cathepsinB激活胰蛋白酶原血清蛋白酶抑制剂 2 巨球蛋白 1 抗胰蛋白酶 抗糜蛋白酶 血清胰蛋白酶抑制物 和C1弹性蛋白酶抑制物 病理 急性水肿型胰腺炎 占90 急性坏死型胰腺炎 少见 病变严重 临床表现 临床表现随病理类型而不同水肿型出血坏死型临床上根据临床表现 有无合并症及转归 分为轻型和重症MildacutepancratitisSevereacutepancreatitis SAP Classificationanddefinitionsoffourcategoriesfortheseverityofacutepancreatitis AmJGastroenterol2010 105 74 76 临床表现 腹痛恶心 呕吐发热低血压及休克水 电解质 酸碱平衡及代谢紊乱 腹痛 为主要表现 见于95 的患者突然发作 可有胆石症发作 大量饮酒或饱餐等诱因可为钝痛 绞痛 钻痛或刀割样痛 呈持续性伴阵发加剧位于中上腹部 向腰背部放射 弯腰抱膝或前倾体位可减轻可伴呕吐 呕吐后腹痛无缓解 恶心 呕吐 见于85 的患者呕吐物常为胃内容物 可呕吐胆汁或咖啡渣样物原因 反射性呕吐或麻痹性肠梗阻 腹膜炎所致同时伴腹胀 低血压 多见于重症 发生低血压或休克时患者烦躁不安 皮肤苍白 湿冷 脉搏细弱 血压下降有效循环血量不足所致大量渗出频繁呕吐血管扩张和通透性增加 胰舒血管素原被激活 缓激肽合成增加 消化道出血 水 电解质 酸碱平衡及代谢紊乱 轻症有轻重不等的脱水 呕吐频繁者代谢性碱中毒重症患者常有明显脱水及代谢性酸中毒低钙血症高血糖 少数成为糖尿病 偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷 体征 轻型 腹部体征较轻 上腹压痛 无反跳痛及肌紧张 可腹胀 肠鸣音减弱重症表情痛苦 烦躁不安皮肤湿冷 脉细速 血压降低 呼吸急速Grey Turner征或Cullen征阳性肠鸣音减弱或消失上腹压痛 反跳痛及肌紧张 痛性包块移动性浊音阳性黄疸 辅助检查 血常规 WBC HCT CRP酶学检查淀粉酶脂肪酶生化检查血糖血钙血胆红素肌酐和尿素氮AST LDH 酶学检查 血清酶学反映的是组织生成 释放入血以及清除的总和测定的酶活性受血清中一些因素的影响如高脂血症有些酶可为非胰腺组织产生酶学水平越高 胰腺炎可能性越大淀粉酶和脂肪酶水平不能反映严重程度 胰腺损伤的血清学标记 淀粉酶 Amylase 最常用的实验室指标 生化检测的标准绝大部分血清淀粉酶来源于胰腺 约40 和唾液腺 约60 胰淀粉酶 Pancreaticamylase P Amy 半衰期约2小时约1 4的血清淀粉酶以原形从肾脏排出 高淀粉酶血症 血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值 淀粉酶与肌酐清除率比值 Cam Ccr Uam Sam Scr Ucr 100 正常值为1 4 AP时因肾脏对淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率不变 因此AP时Cam Ccr高于正常对确定胰腺炎的诊断并不具备足够的敏感性和特异性主要用来确定巨淀粉酶血症 脂肪酶 Lipase 有用的早期标记 晚于血清淀粉酶发病24 72小时开始升高 持续7 10天敏感性与总淀粉酶相同 比总淀粉酶更加特异 特别是L2胰脂肪酶糖尿病酮症酸中毒和巨淀粉酶血症时正常 影像学检查 确定胰腺炎的诊断有助于病因学诊断和鉴别诊断检出并发症提供预后信息 腹部平片 胸腔积液哨兵袢征结肠切割征麻痹性肠梗阻腰大肌边缘模糊胃与结肠之间间隙增宽胰腺钙化钙化胆结石 胸片 胸腔积液膈抬高肺不张间质性肺炎肺水肿 超声检查 呈低回声可见胰腺增大 胰内和胰周回声异常相对敏感的试验30 40 的患者肠内气体和脂肪组织限制了对胰腺的观察评估胆石症 胆管淤滞或胆管扩张 腹水后期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿 CT扫描 对于AP的诊断 鉴别诊断 严重程度具有重要价值可见胰腺增大 边缘不规则 间质回声不匀 胰内低密度区 胰周脂肪炎症改变 胰周积液和异常气体重症胰腺炎的早期识别增强CT诊断胰腺坏死 但肾功能不全者禁忌后期识别假性囊肿和胰腺脓肿 轻度胰腺炎 胃窦和胰头之间液体聚集 箭头所示 中度胰腺炎 胰周液体聚集在后腹膜 胰腺呈均匀性增强 胰腺坏死 胰尾和部分胰体没有灌注 胆囊内可见结石 箭头所示 胰腺坏死部位积气 箭头所示 提示感染 其它影像学检查 磁共振显像 MagneticResonance MR血管造影 MRA 和MRCPERCPEUS放射性同位素扫描 诊断 疾病诊断严重程度分型 轻型 重型病因学诊断并发症诊断 诊断要点 突然发作的上腹部疼痛 往往向后背放射恶心 呕吐 发热腹部压痛 腹胀血白细胞升高 血清淀粉酶和脂肪酶升高往往存在饮酒 暴饮暴食 胆石症等前驱因素 AP严重度的预测方法 MultipleclinicalcriteriaRansoncriteriaGlasgow Imrie criteriaAPACHEIIMultiple organfailurescoreCTscanningcriteriaMRIAbdominalparacentesisIndividuallaboratorytestsMethemalbuminPhospholipaseA2C reactiveproteinGranulocyteelastaseInterleukin 6Trypsinogenactivationpeptide Ranson标准 入院时Age 55岁 WBC 16000 l Glu 200mg ml LDH 350IU L AST 250IU L 入院48小时内HCT 10 BUN 5mg dl血清钙 8mg dlPaO2 60mmHgBE 4mEq L估算的液体丢失总值 6L Ranson标准与急性胰腺炎预后 病死率与阳性指标的数目有关NumberofcriteriaMortalityrate0 21 3 416 5 640 7 8100 CT严重度指数 胰腺炎分级 坏死分级 浅色柱代表病死率 致病率 Morbidity 黑色柱 定义为需要在ICU超过7天 并发症 局部并发症 急性液体积聚坏死和感染性坏死入院时HCT 47 入院后24小时HCT未能下降假性囊肿胰腺脓肿血管和脾脏并发症胃肠道梗阻 HepatobiliaryJaundicePortalveinthrombosisNeurologicPsychosisorencephalopathy confusion delusionandcoma CerebralemboliBlindness angiopathicretinopathywithhemorrhage HematologicAnemiaDIC disseminatedintravascularcoagulopathy LeucocytosisDermatologicPainfulsubcutaneousfatnecrosis MetabolicHypocalcemia hyperglycemia hypertriglyceridemia acidosisRespiratoryHypoxemia atelectasis effusion pneumonitisAcuterespiratorydistresssyndrome ARDS RenalRenalarteryorveinthrombosisRenalfailureCirculatoryArrhythmiasHypovolemiaandshock myocardialinfarctPericardialeffusion vascularthrombosisGastrointestinalIleusGastrointestinalhemorrhagefromstressulceration gastricvarices secondarytosplenicveinthrombosis Gastrointestinalobstruction 全身并发症 全身并发症 急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭心律失常 心功能衰竭 猝死消化道出血败血症DIC胰性脑病多脏器功能衰竭 鉴别诊断 消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血管栓塞心绞痛或心肌梗死其它急腹症 高位阑尾穿孔 肾绞痛 脾破裂 异位妊娠破裂 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症高淀粉酶血症 治疗目的 稳定血流动力学缓解疼痛阻断疾病进展治疗局部和全身并发症 支持治疗 积极补液对症 疼痛 恶心 呕吐尽快确定和治疗并发症营养支持预防和治疗感染 治疗 轻症水肿型胰腺炎禁食输液胃肠减压抑酸 怀疑重症急性胰腺炎 应重症监护注意低血压 少尿 血氧过低或血浓缩 HCT 50 监测生命体征和尿量动脉血气分析中心静脉压测量检测HCT 血糖和电解质监测全血细胞计数 凝血时间 总蛋白及白蛋白 尿素氮 肌酐 钙 镁 淀粉酶和脂肪酶 药物治疗 抑制胰酶活性加贝酯乌司他丁抑制胰腺分泌生长抑素 8肽和14肽炎症抑制剂 加贝酯 丝氨酸蛋白酶抑制剂大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效荟萃分析表明加贝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率 但可以降低并发症的发生率约30 缺乏更为肯定的疗效是由于胰酶激活主要在胰腺炎的早期即在病人得到治疗以前起作用方法 600 300mg 天静脉滴注 施他宁和奥曲肽 荟萃分析表明施他宁可显著降低死亡率 但奥曲肽的疗效相对稍差 差异没有统计学意义均不能降低并发症的发生率奥曲肽没有确切的疗效可能与其对Oddi括约肌和胰腺血流的影响用法 施他宁250ug小壶 250ug 小时奥曲肽100ug小壶 25 50ug 小时或100ugIHQ6H 营养支持 全胃肠外营养 TPN 肠道营养早期肠道营养对胰腺分泌的影响营养选择 局部并发症的治疗 假性囊肿无菌性坏死脓肿 胆源性胰腺炎 解除梗阻胆道取石乳头切开术胆囊切除术抗感染 全身并发症的治疗 止痛高血糖及酮症低钙血症低镁血症 低氧血症吸氧 面罩或鼻管辅助呼吸ARDS 给予PEEP 呼吸末正压通气 心力衰竭 适当调整补液量和速度 肾前性氮质血症 加强补液防治肾衰竭 必要时透析 通常为腹膜透析 全身并发症的治疗 手术治疗 感染性胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿 6cm诊断未明确 不排除腹腔脏器穿孔或肠坏死者行开腹探查术 预后 取决于病变程度和并发症轻型预后良好 多于1周内恢复 不留后遗症重症预后差最初常死于休克 肾衰竭 呼吸衰竭 偶尔心力衰竭或猝死1W以后死于感染或假性囊肿 TestsforChronicPancreatitis 思考题 急性胰腺炎腹痛的特点 急性胰腺炎应与哪些疾病进行鉴别 急性胰腺炎的局部和全身