癫痫诊疗指南(2025年版)

癫痫诊疗指南(2025年版)一、诊断（一）临床诊断核心要素1.发作性质确认：癫痫是脑神经元异常同步放电导致的短暂性脑功能障碍，以反复发作的发作性事件为核心特征。我国目前活动性癫痫患病率为4.6‰，终生患病率7.0‰，年发病率约30/10万。临床诊断核心为可靠的目击者发作描述，需重点询问起病年龄、发作诱因、发作起始症状、发作持续时间、发作后状态，重点区分癫痫发作与非癫痫发作性事件：20%~30%初诊疑似癫痫的患者最终确诊为心因性非癫痫发作，其次需与晕厥、偏头痛发作、短暂性脑缺血发作、睡眠障碍、代谢性脑病发作等鉴别。2.复发风险分层：首次发作后1年内复发率为30%~50%，存在以下任一危险因素者复发风险升高至60%~80%：①存在明确症状性病因（头颅影像学可见明确脑结构损伤）；②脑电图监测到明确痫样放电；③符合明确癫痫综合征诊断；④存在神经系统局灶性体征。无上述危险因素者1年复发率仅为15%~25%。（二）辅助检查1.脑电图检查：是癫痫诊断的核心金标准，常规清醒脑电图异常率仅为30%~50%，本指南推荐所有疑似癫痫的患者首选长程视频脑电图（VEEG）监测，异常检出率可达70%~80%，可同步记录发作症状与脑电活动，明确发作起源与类型。当前临床已普及AI辅助脑电图判读，对痫样放电的检出敏感性为92%、特异性为88%，较人工判读提高检出效率12%，可有效降低漏诊率。术前评估定位困难者需加做颅内电极脑电图，致痫灶定位准确性可达90%以上。2.影像学检查：本指南推荐所有首次诊断癫痫的患者均行3.0T头颅MRI平扫+增强检查，对脑结构性病灶的检出率较1.5TMRI提高30%，可检出80%以上症状性局灶性癫痫的病因。强制适应症包括：①临床考虑局灶性发作；②发病年龄<18岁或>60岁首次发作；③存在神经系统局灶性体征；④药物难治性癫痫拟行术前评估。PET-CT、脑磁图仅推荐用于致痫灶定位困难的术前评估病例，不做常规筛查。3.病因学检查：①生化检查：常规检测血糖、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、乳酸、血氨，排除代谢性病因；②基因检测：本指南推荐以下人群行全外显子测序或癫痫相关基因panel检测：儿童/青少年起病的不明原因癫痫、癫痫性脑病、有癫痫家族史、可疑遗传综合征、药物难治性癫痫，研究数据显示不明原因癫痫的基因检测阳性率为30%~50%，儿童起病的不明原因癫痫阳性率可达40%~60%，可指导精准治疗与遗传咨询；③感染与免疫相关检查：急性起病的难治性癫痫需检测自身免疫性脑炎抗体、中枢神经系统感染病原体核酸，排除免疫性、感染性病因。二、分型采用国际抗癫痫联盟（ILAE）2022年更新的癫痫分型体系：（一）发作类型分型1.局灶性发作：起源于一侧大脑半球局部神经网络内的异常放电，分为：①伴意识保留的局灶性发作；②伴意识受损的局灶性发作；按症状进一步分为运动性发作、非运动性发作，可继发全面性发作。2.全面性发作：起源于双侧大脑半球广泛神经网络的异常放电，分为：①运动性发作：包括全面性强直阵挛发作、肌阵挛发作、强直发作、阵挛发作、失张力发作；②非运动性发作：即各类失神发作。3.不明起源发作：现有检查无法明确起源的发作。（二）癫痫综合征分型按起病年龄分为：新生儿期癫痫综合征、婴儿期癫痫综合征、儿童期癫痫综合征、青少年期癫痫综合征、成人起病癫痫综合征，明确癫痫综合征诊断可直接指导治疗方案选择与预后判断。（三）病因分型分为六大类：结构性病因、遗传性病因、代谢性病因、感染性病因、免疫性病因、未知病因，同一患者可合并多种病因。三、治疗（一）治疗启动时机本指南基于最新循证证据调整治疗启动原则：①存在明确复发危险因素的首次发作，推荐尽早启动抗癫痫药物（ASM）治疗；②无明确危险因素的首次发作，可暂缓ASM治疗，充分告知复发风险后密切观察，出现二次发作再启动治疗；③确诊癫痫的二次及以上发作，均需启动规范治疗。（二）药物治疗原则1.个体化单药治疗：约60%~70%新诊断癫痫可通过单药治疗达到长期无发作，本指南推荐起始单药治疗，从小剂量开始逐渐滴定至目标剂量，优先选择指南推荐的一线药物，避免多药起始。2.精准选药原则：基于发作类型、癫痫综合征、患者个体情况选药：（1）不同发作类型一线选药①全面性强直阵挛发作（GTCS）：一线药物为丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦；育龄期女性优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，避免丙戊酸钠暴露。②失神发作：一线药物为乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸钠；禁忌卡马西平、奥卡西平，可加重发作。③肌阵挛发作：一线药物为丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯；禁忌卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，可加重发作。④局灶性发作：一线药物为奥卡西平、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦，四种药物疗效相当，新型药物拉莫三嗪、左乙拉西坦耐受性更好，老年人、儿童优先选择。（2）常见癫痫综合征选药①儿童良性中央颞区癫痫（BECT）：发作频率<1次/半年可暂不用药，发作频繁者首选奥卡西平、左乙拉西坦；变异型BECT首选丙戊酸钠、拉莫三嗪。②婴儿痉挛症：一线治疗为促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸；合并结节性硬化者优先选择氨己烯酸，有效率可达70%以上。③Dravet综合征：一线药物为丙戊酸钠、左乙拉西坦、司替戊醇，添加芬氟拉明可进一步降低发作频率50%以上；禁忌卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等钠通道阻滞剂，可加重发作。④获得性癫痫性失语：首选糖皮质激素联合丙戊酸钠、拉莫三嗪治疗。（3）基因指导精准选药明确致病性突变者可直接指导治疗方案：如SCN1A突变所致Dravet综合征禁用钠通道阻滞剂，SCN2A功能获得性突变所致癫痫首选钠通道阻滞剂，GLUT1缺陷综合征首选生酮饮食，结节性硬化相关癫痫首选mTOR抑制剂治疗。3.联合治疗原则：两种规范使用、耐受良好的单药治疗仍不能控制发作者，诊断为药物难治性癫痫，推荐联合治疗，联合治疗需选择不同作用机制的药物联用，避免相同作用机制药物联用（如卡马西平联合奥卡西平），推荐组合如钠通道阻滞剂联合SV2A配体（如奥卡西平联合左乙拉西坦），可提高疗效、降低不良反应叠加风险。4.不良反应监测传统ASM常见不良反应：丙戊酸钠：肝毒性、致畸性、体重增加、多囊卵巢综合征，育龄期女性避免使用；卡马西平：过敏性皮疹、低钠血症、头晕；苯巴比妥：认知损害、镇静，儿童尽量避免长期使用。新型ASM常见不良反应：左乙拉西坦：嗜睡、轻度精神症状（焦虑、易怒），发生率约10%，严重不良反应罕见；拉莫三嗪：过敏性皮疹，严重Stevens-Johnson综合征发生率约1%，从小剂量滴定可降低风险；吡仑帕奈：头晕、精神症状，存在精神病史者慎用；芬氟拉明：食欲下降、亚临床心脏瓣膜病变风险，用药期间需每年监测心脏超声。（三）非药物治疗1.外科治疗：新诊断癫痫中约30%进展为药物难治性癫痫，本指南推荐药物难治性局灶性癫痫尽早行外科评估，不要拖延至出现不可逆神经认知损害再手术。适应症：致痫灶明确、位于非功能区者首选切除性手术，术后5年无发作率可达60%~70%；致痫灶位于功能区无法切除者首选姑息性手术或神经调控：迷走神经刺激术（VNS）、深部脑刺激术（DBS）、反应性神经刺激术（RNS），术后5年发作减少≥50%的比例可达50%~60%，可明显改善生活质量。2.生酮饮食：是高脂肪、适量蛋白质、低碳水化合物的饮食方案，本指南推荐用于药物难治性癫痫，尤其是儿童癫痫性脑病、GLUT1缺陷综合征、丙酮酸脱氢酶缺乏症，总体发作减少≥50%的有效率约50%，30%患者发作减少≥90%，目前改良生酮饮食耐受性更好，适合各年龄段患者长期使用。3.心理干预：认知行为治疗、支持性心理干预用于合并心因性因素、共病抑郁焦虑的患者，可提高发作控制率、改善生活质量。四、特殊人群诊疗（一）儿童癫痫儿童癫痫约40%为年龄相关性癫痫综合征，遗传病因占比高达50%，治疗需优先选择对认知发育影响小的药物，避免使用苯巴比妥长期维持，3岁以下不明原因癫痫使用丙戊酸钠需定期监测肝功能，可疑遗传代谢病者避免大剂量丙戊酸钠，降低肝衰竭风险。儿童良性癫痫预后良好，不建议过度治疗。（二）育龄期女性癫痫育龄期女性核心需关注致畸风险与妊娠结局：①计划妊娠患者：备孕前6个月调整用药，优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，致畸率约2%~3%，与普通人群相当；避免丙戊酸钠暴露，丙戊酸钠致畸率可达10%~15%，还会增加后代神经发育障碍风险；②备孕及妊娠前12周每日补充5mg叶酸，较普通人群剂量更高，降低神经管缺陷风险；③妊娠期间每1~3个月监测ASM血药浓度，妊娠期药物清除率增加，需及时调整剂量维持有效浓度；④产后鼓励母乳喂养，绝大多数ASM乳汁药物浓度低于治疗剂量的10%，对婴儿无明显不良影响；⑤分娩优先选择阴道分娩，仅存在产科指征时行剖宫产。（三）老年人癫痫65岁以上人群癫痫年发病率约100/10万，病因以脑血管病（占45%）、阿尔茨海默病（占15%）、脑肿瘤（占10%）为主，本指南推荐选药优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦、拉考沙胺，此类药物经肝药酶代谢少，药物相互作用少，对肝肾功能影响小，耐受性好；起始剂量为成人剂量的1/2~1/3，缓慢滴定，避免卡马西平导致低钠血症、丙戊酸钠导致肝损伤，合并高血压、糖尿病的老年患者需注意监测合并用药的相互作用。（四）自身免疫性癫痫自身免疫性癫痫占成人难治性癫痫的10%~15%，多急性或亚急性起病，合并认知下降、精神症状，本指南推荐一线治疗为糖皮质激素冲击、静脉免疫球蛋白、血浆置换，二线治疗使用利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂，早期免疫治疗可使约60%患者达到长期无发作，部分患者可最终停用ASM。五、急性发作处理与癫痫持续状态诊疗（一）院外发作规范处理①立即将患者转移至安全区域，侧卧位，松解领口，保持呼吸道通畅，清除口鼻分泌物；②移除周围尖锐、硬物，避免外伤；③禁止往口中塞入任何物品（包括毛巾、手指、压舌板等），禁止按压抽搐肢体，禁止掐人中，以上操作不能缩短发作时间，反而增加误吸、骨折风险；④发作持续超过5分钟需立即拨打120送医。（二）癫痫持续状态（SE）诊疗本指南采用ILAE最新定义：癫痫发作持续超过5分钟，或频繁发作、发作间期意识未恢复至基线水平，即诊断为SE，按处理流程分层治疗：1.初始阶段（0~5分钟）：开放气道、吸氧、建立静脉通路，监测生命体征、心电图、血糖、电解质，低血糖者立即予50%葡萄糖静脉推注纠正。2.第一阶段治疗（5~20分钟）：成人予10mg地西泮静脉推注（速度<2mg/min），或咪达唑仑10mg肌肉注射，咪达唑仑肌肉注射疗效与静脉地西泮相当，无静脉通路时优先选择，儿童按0.1~0.2mg/kg咪达唑仑肌肉注射。80%的SE可在此阶段终止发作。3.第二阶段治疗（20~60分钟）：初始治疗无效者，予丙戊酸钠15~30mg/kg静脉推注，后续1~2mg/kg/h维持，或左乙拉西坦1000~3000mg静脉推注，此阶段治疗可终止约10%~15%的SE。4.第三阶段治疗（持续发作>60分钟）：即难治性SE，予丙泊酚或咪达唑仑持续静脉泵入，维持脑电图爆发抑制模式，必要时气管插管机械通气，发作终止后维持治疗12~24小时，再逐渐减量停药。SE总体死亡率约10%~20%，难治性SE死亡率可达20%~30%，需早期积极干预。六、停药原则与长期管理（一）停药原则连续无发作2~5年，脑电图无明确痫样放电，可考虑逐渐减停药物：①儿童良性癫痫：连续1~2年无发作即可考虑停药；②特发性全面性癫痫、症状性癫痫：需连续3~5年无发作再考虑停药；③肌阵挛癫痫、明确脑结构损伤的症状性癫痫、癫痫性脑病复发率高达50%以上，推荐长期用药。减停药物需缓慢进行，整个减药过程持续6~12个月，禁止突然停药，突然停药可诱发SE。停药后总体复发率约20%~30%，复发后重新启动治疗多数仍可控制。（二）长期随访管理①初治患者每1~3个月随访1次，发作控制稳定后每6~12个月随访1次，随访内容包括发作频率记录、不良反应评估、依从性教育，约50%的癫痫控制不佳与药物依从性差相关，需重点