中医各家学说.绪论.伤寒学派.ppt

中医各家学说 一总论 二伤寒学派 三河间学派 四易水学派 五攻邪学派 六丹溪学派 七温补学派 八温病学派 九中西医汇通学派 各家学说总论 学说 假说 理论学说 学术上有系统的主张或见解 假说 科学研究上对客观事物的假定说明 理论 由实践概括出来的关于自然 社会的知识的有系统的总结 一 研究内容和学科性质 一 研究内容中医各家学说研究中医发展过程中的主要医学流派和历代著名医药学家的学术思想 临床经验 以及发生发展和演变规律的一门学科 主要医学流派伤寒学派河间学派易水学派攻邪学派丹溪学派温补学派温病学派中西汇通学派 二 学科性质1 具有学术思想史的特点2 补充基础和临床各科之不足3 属于中医学术提高课 三 学习要求1 阅读原著 分析医案2 联系涉猎多学科知识3 抓住重点 三 中医学派的形成和发展 一 学派划分的标准学派是学术观点 学术思想鲜明 独到 不同于他人 形成的学术团体 构成学派的三个要素1 中心研究课题2 著作和影响3 人才链 二 中医历史上主要医学流派伤寒学派河间学派易水学派攻邪学派丹溪学派温补学派温病学派中西汇通学派 三 学派形成和发展的原因1 社会因素 医学发展的需要2 地域因素 罗知悌 朱丹溪湿热相火为病 3 文化因素 缺乏形态结构的实证整体观念自然观念实用观念直觉观念人伦观念法古观念4 师传不同 学派的划分明代 王纶于 明医杂著 医论 中提出 外感法仲景 内伤法东垣 热病用河间 杂病用丹溪 之说 将张仲景 刘河间 李东垣 朱丹溪作为四大学派之代表人物 清代 纪晓岚在 四库全书总目提要 中提出 医之门户分于金元 认为金元四大家刘河间 李东垣 张子和 朱丹溪各成一派 民国时期谢利恒提出划分为七个学派 中医各家学说 二版教材提出了河间 易水 伤寒 温病四大学派 四版教材提出了医经 经方 河间 易水 伤寒 温热 汇通七大医学流派 而五版教材义将七大医学流派改为伤寒 河问 易水 攻邪 丹溪 温补 温病七个医学流派 众说不一 难以统一 以朱震亨为例 其师承于刘完素的门人罗知悌 又受到刘完素火热论学术思想的影响 故将其归属于河间学派是有根据的 但是 其又提出 阳常有余 阴常不足 的观点 倡导滋阴泻火的治疗法则 于杂病治疗又提出以气 血 痰 郁辨治杂病 成为金元时期滋阴派的代表和杂病治疗大家 其门人甚众 将其另外划为一个学派 也是有充足理由的 为什么会有不同看法 又如 李杲从学于张元素 受张氏脏腑病机学说的影响 注重脾胃内伤病的研究 创立了脾胃内伤论 将其归属于易水学派是合乎道理的 但是 李杲的脾胃学说对后世影响很大 其门人及私淑者亦甚多 故后人称李杲为 补土派 的代表 将其另立一个学派也未尝不可 可见由于研究问题的角度不同 认识往往不一 在学派的划分上会有不同见解 四 学术争鸣对中医学发展的作用1 启发学术思想2 深化临证经验3 完善了中医学术体系 复习题1 中医学术争鸣对中医学发展产生了哪些作用 2 中医学历史上有哪些重要医学流派 伤寒学派 一 概说1 伤寒学派概念 以研究阐发张仲景 伤寒论 辨证论治 理法方药为主要课题的众多医家形成的一大医学流派 东汉张仲景著 伤寒杂病论 把医学理论和临床经验有机地结合起来 融理法方药为一体 从而确立中医学辨证论治的基本体系 代表了东汉医学发展的最高水平 由于其具有很高的临床指导价值 问世以来受到广泛的青睐 被称为 活人书 因为汉末的战乱 此书没有得到广泛的流传 后晋代太医令王叔和重新搜集整理编次此书 成为流传后世的唯一传本 后世医家从不同角度用不同方法对 伤寒论 进行各种研究和发挥 形成阵容强大的伤寒学派 2 伤寒学派发展的三个阶段 晋唐收集整理阶段宋金深入研究阶段明清发展兴盛阶段 伤寒学派发端于晋唐 形成于宋金 兴盛于明清 现在正处于大发展阶段 任应秋先生将其概括为宋金以前八大家 明清三大派 近代五大家 宋金前八大家 王叔和 孙思邈 韩祗和 朱肱 庞安时 许叔微 成无己 郭壅明清三大派 错简重订派 维护旧论派 辨证论治派近代五大家 郑钦安 曹颖甫 恽铁樵 陆渊雷 黄竹斋 宋金前的伤寒八家 晋 王叔和对已散失不全的 伤寒杂病论 进行收集整理和重新编次 使 伤寒论 得以保存并流传后世 一般认为 前三篇 辨脉法 平脉法 伤寒例 和后八篇即汗吐下可与不可诸篇 均为叔和所增 中10篇即 辨太阳病脉证并治上 到 辨阴阳易差后劳复病脉证并治 保留了仲景辨治伤寒的基本内容 其研究思路是从脉 证 病 治入手 尤其重视对脉诊的辨析和治法的宜忌 另外 其在 伤寒例 中对一些理论问题进行了探讨 如寒毒发病 引 内经 以例伤寒三阴三阳 重申风伤卫 寒伤营等 皆为首倡而对后世学术研究起到了导向作用 产生了深远影响 唐 孙思邈著有 干金要方 干金翼方 各三十卷 其研究伤寒的内容见于 翼方 的第九 十两卷中 孙氏创用 方证同条 比类相附 的研究方法 以方为法 归类相从 以揭示伤寒六经辨治的规律 例如 太阳病分为 用桂枝汤法 用麻黄汤法 用青龙场法 用柴胡汤法 用承气汤法 用陷胸汤法 等 这种以方为纲比附归类的研究方法开后世以方类证研究之先河 也为其他多种分类研究方法提供了借鉴 孙思邈特别推祟太阳病桂枝 麻黄 青龙三法的运用 他说 寻方大意 不过三种 一则桂枝 二则麻黄 三则青龙 凡疗伤寒 此之三方 不出之也 这一观点对后世医家产生了深远影响 明代方有执 喻嘉言宗其说而发挥为 三纲鼎立 之说 北宋 韩祗和著 伤寒微旨论 原本已佚 现在的传本 是后人从 永乐大典 中辑出者 分析伤寒的病机为阳气内郁 治伤寒杂病于一炉 强调从脉证入手分辨 主张杂病证为先 脉为后 伤寒脉为先 证为后 只师仲景之心法 而不泥论中之方药 故临证多自拟方 韩祗和尤以依时令用药为特色 大致分立春以后至清明以前 清明以后至芒种以前 芒种以后至立秋以前三个阶段 在诸家中为独到之处 北宋 朱肱自号无求子 曾任奉仪郎 故后人又多尊称为朱奉仪 北宋医家 著 南阳活人书 其治伤寒 重视经络的作用 曾谓 治伤寒须先识经络 不识经络 触途冥行 不知邪气之所在 认为伤寒三阴三阳病即是人之足六经为病 主张从经络辨识病位 伤寒六经经络之辨自此倡言 朱肱注重病与证的鉴别诊断 主张 因名识病 因病识证 可谓是病与证结合辨析的首倡 诊断上强调脉与证合参以辨阴阳表里 方药研究则承袭孙思邈之法 以方汇证 颇切实用 北宋 庞安时庞安时 字安常 北宋医家 以善治伤寒闻名于江淮 著 伤寒总病论 阐发广义伤寒的病因为冬伤于寒毒杀厉之气 即病者为伤寒 不即病者寒毒藏于肌肤 至春发为温病 至夏发为暑病 至长夏发为湿病 遇八节可发为中风 此说系承袭 伤寒例 而发挥者 其又强调人的体质强弱 宿病之寒热 地域之南北高下 季节气候寒温对伤寒发病与转归的影响 颇具临床指导意义 庞安时讨论天行温病为感受四时乖戾之气而发 具有流行性 传染性 其辨治既与伤寒大异 也不同于一般温病 其结合发病时节与证候 将天行温病按孙思邈 备急干金要方 中的命名分为五种 曰青筋牵 赤脉拂 黄肉随 白气狸 黑骨温 各系以主治方药 大率以清热解毒为法 重用石膏组方 虽其证治方药均取材于孙思邈 备急千金要方 然其汇集成篇 以示有别于伤寒 亦属高人之见者 对后世余师愚治疫不无影响 宋 许叔微字知可 著 伤寒百证歌 伤寒发微论 伤寒九十论 等 其于 伤寒论 的八纲辨证最有研究 主张以阴阳为纲 统领表里寒热虚实 并把六经分证和八纲辨证紧密地结合起来 其 百证歌 发微论 均体现了这一思想 许氏对伤寒方证的临床应用十分娴熟 其 伤寒九十论 就是他临床应用仲景方的验案汇编 共收集其临床伤寒治验 例 其辨证 方治及论说皆本于 伤寒论 颇具启发性 该书既是一部伤寒验案集 又是我国医学史上第一部医案专著 有一定学术价值 学术思想 论治伤寒重视表里虚实因虚受邪 留而成实伤寒应以真气为主注重脾肾理论的研究及应用 一 论伤寒重视表里虚实 辨证纲领 伤寒治法 先要明表里虚实 能明此四字 则仲景三百九十七法可坐而定也 表实 麻黄汤 表虚 桂枝汤里实 承气类 里虚 四逆 理中类以表里虚实提纲契领 进一步分辨阴阳寒热 恶寒发热在阳经 无热恶寒病发阴 阳宜发汗麻黄辈 阴宜温药理中宁 二 因虚受邪 留而成实1 发病为正虚 但邪气属实 或问伤寒因虚 故邪得以入之 今邪在表 何以为表实也 予曰 古人称 邪之所凑 其气必虚 留而不去 其病则实 盖邪之入也 始因虚 及邪居中 反为实矣 治疗主张先祛邪后议补 即使年老体弱 正虚邪盛 亦以去邪为先 主张 脏有热毒 虽衰年亦可下 老壮者 形气也 寒热者 病邪也 歙县尉宋荀甫膀胱气作疼不可忍 医者以刚剂与之 疼愈甚 小便不通三日矣 脐下虚胀 心闷 视其面赤黑 脉洪大 断为投热药太过 致阴阳痞塞 气不得通 用五苓散加连须葱 茴香 盐 连服三付 中夜下小便如墨汁者一二升 脐下宽得睡 翌日诊之 脉亦平矣 续用硇砂圆与之 数日差 三 伤寒应以真气为主真气完固 身常无病 即使受邪 也易用药 真气完壮者易医 真气虚损者难治 盖病人元气不固 真阳不完 受病才重 便有必死之道 何也 阳病宜下 真气弱则下之多脱 阴病宜温 真气弱则客热便生 故医者难于用药 非病不可治也 主本无力也 昔有乡人邱忠臣 病伤寒 予为诊视 发热头疼烦渴 脉虽浮数而无力 尺以下迟而弱 予曰 虽属麻黄汤 而尺迟弱 仲景云 尺中迟者 荣气不足 血气微少 未可发汗 予于建中汤加当归 黄芪令饮 翌日脉尚尔 其家煎迫 日夜督发汗药 言几不逊矣 予忍之 但只用建中调荣而已 至五日 尺部方应 遂投麻黄汤 啜第二服发狂 须臾稍定 略睡 已得汗矣 信知此事是难 仲景虽云 不避晨夜 即宜便治 医者亦须顾其表里虚实 待其时日 若不循次第 暂时得安 亏损五脏 以促寿限 何足贵也 四 注重脾肾 脾肾兼治1 注重脾胃 气血生化之源灌溉五脏六腑健脾益气法 理中补脾法 温阳化湿法温脾导积法 调中健脾法 燥脾填臼法清养胃阴法 竹茹 葛根 麦冬 2 重视肾中真火 戒用刚燥力主温润 草木之味 地黄 肉苁蓉 补骨脂 菟丝子 枸杞子 覆盆子 巴戟天 山萸肉 杜仲 川断 胡桃 茴香等 血肉有情之品 鹿茸 鹿角胶 羊肾 3 常用补肾法补肾益精法 暖补肾气法 温肾固摄法温肾祛风湿法 温肾壮筋骨法 温肾回阳法4 脾肾兼治 正确处理脾肾关系 对脾元久虚 饮食不进 泄泻不止或消渴病证 认为下火无力 真元衰微 用附子 肉桂 补骨脂及二神圆暖补肾气 或二者兼用 对后世命门学说有一定影响 宋 郭雍字子和 河南洛阳人 著 伤寒补亡论 其因于 伤寒论 中方药有缺失 遂摭取后世方以弥补之 其所取以朱肱 庞安时 常器之三家为多 兼取其长 朱 庞之书 世有传本 而常器之论著已佚 赖 补亡论 存其一二 常氏善守仲景方而活用之 对原论中未出方治诸条 常氏每取论中它方以补之 而颇切当 如 疮家身疼痛不可发汗 条 原论未出方治 常氏谓可与小柴胡汤 郭氏收采世说以补亡 确有意义 金 成无己著 注解伤寒论 伤寒明理论 他是注解 伤寒论 的第一家 有首创之功 其注释的特点可概括为以经释论 即以 内经 难经 的理论来解释 伤寒论 条文的机理 例如 他引证 灵枢 邪气脏腑病形 形寒饮冷则伤肺 来解释论中小青龙汤证外寒内饮的病机 故其注释水平较高 成无己还特别重视对伤寒症状的鉴别 所著 伤寒明理论 就是一部关于伤寒临床症状鉴别诊断的专著 列举 伤寒论 中 个常见的主要症状进行类症鉴别 如发热 寒热 潮热 烦躁四者的异同 四逆和厥冷的鉴别等 其于定体 分形 析证 明理四方面详加辨析 颇有独到见解 从晋唐至两宋研治伤寒者不下数十家 举以上八家为其代表 各从不同角度阐发 伤寒沦 的辨证论治精神 他们的学术成就对后世治伤寒诸家有很大影响 至此 伤寒学派已初具规模 成为我国医学史上形成较早的一个学术流派 明清伤寒三派 明清发展兴盛阶段1 错简重订派2 维护旧论派3 辨证论治派 1 错简重订派认为世传本 伤寒论 有错简 主张考订重辑的观点为明末方有执所首先提出 清初喻嘉言大力倡导之 而后从其说者甚众 形成错简重订一派 错简重订派代表人物 方有执 喻昌代表著作 伤寒论条辨 伤寒尚论篇 方有执 明代医家 著 伤寒论条辨 其云 曰伤寒论者 仲景之遗书也 条辨者 正叔和故方位而条还之之谓也 其所重订 削去 伤寒例 将 辨脉法 乎脉法 合二为一 并移置篇末 对六经证治诸篇大加改订 把太阳病三篇分别更名为 卫中风 营伤寒 营卫俱中伤风寒 将桂枝汤证及其相关条文共66条 20方列入 卫中风 麻黄汤证及相关条文共57条 32方列入 营伤寒 青龙汤证及相关条文共38条 18方列入 营卫俱中伤风寒 六经之外 另增 辨温病 风温 杂病脉证并治篇 计20条 3方 以为如此便基本恢复了叔和所诠次之 伤寒论 原貌 喻昌 字嘉言 江西南昌人 清初医学三大家之一 著 尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法 其赞赏方有执错简重订的观点 并发挥为三纲鼎立之说 即 四时外感以冬月伤寒为大纲 伤寒六经以太阳经为大纲 太阳经以风伤卫 寒伤营 风寒两伤营卫为大纲 以此三纲订正仲景 伤寒论 为三百九十七法 一百一十三方 其 尚论篇 虽保留叔和之 伤寒例 但其意在驳斥其非 对成无己之校注亦大加批评 喻氏之论 与方有执尊重王叔和 含蓄地批评后世注家的做法自是不同 以致后来从其说者无不攻击王叔和 批驳成无己 喻氏可谓始作俑者 主张错简重订的其他医家还有 张璐 字路玉 号石质 清初医学三大家之一 著 伤寒缵论 伤寒绪论 伤寒兼证析义 等 观点悉从方 喻 尤以喻昌之说为法 吴仪洛 字遵程 清 海盐人 著 伤寒分经 推崇喻昌 尚论篇 附和其三百九十七法之说 吴谦 字六吉 清 安徽歙县人 清初医学三大家之一 乾隆时任太医院院判 奉敕编著 医宗金鉴 内有 订正仲景全书 其中 订正伤寒论注 其编次悉以方有执 条辨 为蓝本 取方 喻之注亦复不少 因其为御赐书名 颁行天下 故其影响甚大 幕后从方 喻之说者甚众 与此不无关系 程应旄 字郊倩 清 新安人 崇尚方有执之说 故名其所著为 伤寒论后条辨直解 倡伤寒六经统赅百病之旨 章楠 字虚谷 清 会稽人 著 伤寒论本旨 依方有执风伤卫 寒伤营 风寒两伤营卫之例编定 周扬俊 字禹载 清 吴县人 著 伤寒论三注 兼采方 喻两家之说 合以己见 故名 三注 而每一篇首必揭示经脉环周之说 为其独创 黄元御 宇坤载 号研农 别号玉楸子 清 昌邑人 著 伤寒悬解 侈言错简尤甚 兼采方 喻之说 而以阐发五运六气见长 2 维护旧论派维护旧论派是指主张维护世传 伤寒论 旧本内容的完整性和权威性的众多医家 同讥讽王叔和 批评成无己的错简重订派诸家相反 维护旧论诸家对王叔和编次 伤寒论 和成无己首注 伤寒论 持基本肯定和褒扬的态度 认为王叔和编次 伤寒论 使之流传后世有功于仲景 成无己首注 伤寒论 引经析奥 为后世诸注家所不及 因此 世传本 伤寒论 的内容不能随便改动 尤其是 伤寒论 中十篇即六经证治部分并无错简 无须重订 只可依照原文研究阐发 才能明其大意 主张仿照治经学的章句法进行注释 故称维护旧论派 维护旧论派代表人物 张遂辰 张志聪张锡驹 陈念祖代表著作 伤寒论参注 伤寒论集注 伤寒论直解 伤寒论浅注 张遂辰 字卿子 明末仁和县人 著 伤寒论参注 他认为 王叔和所编次的 伤寒论 虽卷数略有出入 而内容仍是长沙之旧 成无己依旧本全文加以注释 其 引经析义 诸家莫能胜之 故其 伤寒论参注 悉依成氏注本的篇卷次第 并成氏注文 一仍其旧 并选择性地增列了后世医家如朱肱 许叔微 王潜善 张洁古 庞安时 李呆 朱震亨 王安道 王三阳 王肯堂诸家之说 各曰 参注 良有以也 在伤寒诸家中 张氏可谓是尊王赞成之最为旗帜鲜明者 张志聪 字隐庵 清 钱塘人 张遂辰之高足 著 伤寒论宗印 和 伤寒论集注 其承师说 认为 伤寒论 传本之条文编次不但没有错简 而且义理条贯 毫无阙漏 故就其原本 汇节分章 然后 节解句释 阐幽发微 如此则 理明义尽 至当不移 此即所谓章句法 成为维护旧论的有力武器 但其认为 伤寒例 确属王叔和所作 初稿附于论末 后竟删之 并将 辨脉法 平脉法 置于论末 是与其师不同处 张氏对方 喻等人的三纲鼎立说大加反对 对成无己的某些注释也表示了不同见解 其首倡六经气化说 主张以五运六气 标本中气之理来理解伤寒六经的生理病理 认为伤寒三阴三阳之病 多是人体六气之化 而人体六气之化 本于司天在泉 五运六气之旨 自此 六经气化说成为伤寒六经研究的一个重要内容 张锡驹 字令韶 清钱塘人 曾师事名医张志聪 钻研伤寒学 著有 伤寒论直解 胃气论 主张维护旧论 观点基本与张志聪一致而略有出入 陈念祖 字修园 清 福建长乐人 著 伤寒论浅注 伤寒真方歌括 长沙方歌括 伤寒医诀串解 等 他是继钱塘二张之后 力主维护旧论 反对错简 影响最大的一家 成为维护旧论派的中坚 并悉依隐庵所分章节 定为三百九十七法 自 太阳篇 至 劳复篇 十篇 节本 伤寒论 自此风行 其对二张从运气阐发六经之理 颇为赞赏 3 辨证论治派明清时期伤寒学派诸家中 有一些医家着眼于张仲景 伤寒论 辨证论治规律的探讨和发挥 他们对错简重订和维护旧沦的观点均持反对意见 认为不必在孰为仲景原著 孰为叔和所增这一问题上争论不休 而应当在发扬仲景心法上下功夫 这些医家从不同的角度用不同的方法研究 伤寒论 形成了伤寒学术研究中的辨证论治派 根据其研究特点 大致可分为以柯琴 徐大椿为代表的以方类证派 以尤怡 钱潢为代表的以法类证派和以陈修园 包诚为代表的分经审证派 1 以方类证 以方类证的方法可以导源于唐代孙思邈的方证同条 比类相附 宋代朱肱亦曾用此法进行方证研究 至清代则有柯琴 徐大椿 柯琴 著 伤寒论注 伤寒论翼 伤寒附翼 三书合称 伤寒来苏集 他根据 伤寒论 中原有桂枝证 柴胡证等语 提出了汤证的概念 即将某汤方的主治证称作某汤证 如桂枝汤证 麻黄汤证等 并采用以方类证的方法 汇集方证条文分属于六经篇中 如 太阳篇 汇集了桂枝汤 麻黄汤 葛根汤 青龙汤 五苓散 十枣汤 陷胸汤 泻心汤 抵当汤 火逆 痉暑湿等共十一证类 柯琴在六经研究上 以经界释六经 提出六经地面说 凡风寒湿热 内伤外感 自表及里 有寒有热 或虚或实 无乎不包 并据此而提出了六经为百病立法 指出 伤寒杂病 治无二理 咸归六经节制 这对于扩大六经辨证论治范围是很有意义的 徐大椿 字灵胎 晚号洄溪老人 清 江苏吴县人 著 伤寒论类方 其穷研 伤寒论 数十年 结合临床实践 悟出仲景之辨证心法 不类经而类方 于是他大胆突破六经的束缚 把论中 方分作桂枝 麻黄 葛根 柴胡 栀子 承气 泻心 白虎 五苓 四逆 理中 杂方等 类 除杂方外 十一类各有主方与其主治条文 次列与主方有关的加减方 如桂枝汤方类即以桂枝汤为主方 以桂枝为基础的加减方则列入桂枝加附子汤 桂枝加桂汤 桂枝去芍药汤 桂枝去芍药加附子汤 桂枝加厚朴杏子汤 小建中汤 桂枝新加汤 桂枝甘草汤 苓桂甘枣汤 桂枝麻黄各半汤 桂枝二麻黄一汤 桂枝二越婢一汤 桂枝去桂加茯苓白术汤 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝加葛根汤 桂枝加芍药汤 桂枝加大黄汤等共19方 这种类方研究更切于临床应用 其类方虽未分经 但将六经主要脉证汇列于后 以便观览 并要求学者 熟记于心 是知徐氏并非轻视六经 2 以法类证 钱潢 一名虚白 字天来 清 虞山人 著 伤寒论证治发明溯源集 其以研究六经分证治法为指导思想 所归纳治法较为详细 如太阳中风证治分做 中风正治 太阳坏病 中风失治 中风火劫 中风误吐 中风误汗 汗下颠倒 中风误下 中风蓄血等九证 其在以法类证研究中吸收了方 喻的风伤卫 寒伤营 风寒两伤营卫的观点 故其 太阳上篇 为中风证治 太阳中篇 为伤寒证治 太阳下篇 为风寒两伤营卫证治 是承袭三纲学说而以法类证者 尤怡 字在泾 别号饲鹤山人 清 长洲人 著 伤寒贯珠集 其治伤寒以突出治法研究为特点 三阳篇归纳为八法 曰正治法 权变法 斡旋法 救逆法 类病法 明辨法 杂治法和刺法等 详见后页 如此则一部 贯珠集 以治法提纲携领 归于一贯 颇受后人好评 正治法 太阳病 麻黄汤 桂枝汤阳明病 白虎汤 承气汤少阳病 小柴胡汤权变法 麻桂之证因体质 禀赋因素不同而出现的证候 如大小青龙汤 桂二麻一汤 小建中汤 炙甘草汤等方证 斡旋法 太阳变证如真武汤 蓄血证 救逆法 坏病的治法 多由误治而成 如大小陷胸汤 五泻心汤等 类病法 太阳类似证 如桂枝附子汤 白术附子汤等方证 风温 风湿 中湿霍乱等病 明辨法 阳明证辨可下不可下 或可下尚不能下 或不可大下诸证 杂治法 上述