急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治ppt课件.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胆管 胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 的诊断 临床表现内镜检查误诊为 的几种情况少数患者仅有周围循环衰竭征象 而无显性出血 此类患者不应漏诊 的诊断 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌 维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病 预防再出血 病因学 全身性疾病和其他感染 流行性出血热 钩体病 钩虫病等凝血障碍 白血病 淋巴瘤 紫癜 血友病 再障等结缔组织病 淀粉样变 结节病 血管炎等纵隔肿瘤或脓肿 主动脉瘤破入食管 上消化道疾病消化性溃疡 应激性溃疡炎症 肿瘤Mallory Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤 胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石 蛔虫 肿瘤胰腺疾病 NVUGIB 1 近年上消化道出血的流行病学研究进展 2247例上消化道出血病因分析 中国 西北地区 张岫兰等 甘肃科学学报 2001 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 0 1 2 3 4 5 6 7 8 89 92 93 96 97 00 出血发生率 0 10 20 30 40 50 PU所占比率 97 00 89 92 P 0 01 N 2189例 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory Weiss 其他 75 80 肿瘤 血管畸形 横径动脉破裂 血液病 60 100 不同地区酸相关疾病致出血所占比例 40 37 41 2 52 36 6 50 45 50 60 40 荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 美国 0 20 80 40 HernandezDS etal ArchInternMed 2000 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素 70 PU仍高达50 左右尽管出血发生率下降 但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视 2 正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 出血严重程度的评估 按Rocket危险因素评估年龄增加 死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30 伴发病 死亡率与伴随全身疾病密切相关休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg内镜所见 内镜检查正常 Mallory Weiss撕裂或基底洁净的溃疡 极少再出血及死亡 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 高危 5 中危 3 4 低危 0 2 失血量的评估 3 早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24 48h内完成备好止血药物与器械P 120次 分 收缩压 90mmHg 或较基础压 30mmHg Hb 50g L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位 如有两个病变 应判断哪个是出血灶 内镜检查 时机 出血量相对较少者 半择期内镜检查大出血者 紧急内镜检查条件 血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管 以防误吸目的 查找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后 评估出血 死亡的危险性 识别出血部位施行治疗 发现出血性溃疡应按Forrest分级 内镜止血 指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 内镜止血的方法 1 热探头止血 2 注射止血治疗 首选1 10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4 16ml初次止血率96 再出血发生率15 2 无证据显示加用硬化剂可降低再出血率 反而有导致注射部位组织坏死的危险性 局部注射无水乙醇 并不优于1 10000肾上腺溶液 注射量难控制 且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂 纤维蛋白胶和凝血酶有效 但操作不简便 注射止血治疗 3 喷洒止血 4 止血夹止血 活动性血管性出血尤其有效 钛夹止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP P 尿量重点观察有无再出血或继续出血4 6h 血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间 是否需要复查内镜 指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血 BP P CVP 初次内镜治疗疗效不确切12 24h后可追加治疗 4 抑制胃酸分泌 保持胃内pH 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸剂 PPI 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 PPIs在非静脉曲张性上消化道出血防治中的应用疗效应激性溃疡出血的防治NSAIDs相关性溃疡出血的防治PU出血的治疗 生长抑素 大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌减少内脏血流 理论上有效的止血药 其他的药物治疗的疗效 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势 其他的药物治疗的疗效 外科手术 指征 内镜治疗不能有效止血时间 避免午夜 清晨7时间手术术者 有经验的麻醉师 有经验的外科医师术式 胃溃疡 据大小 部位 胃大部切除老年者 身体状况不佳 简化手术 局部切除 缝合溃疡 随访 溃疡出血者 标准的溃疡治疗 Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者 停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者 出院后6周连续服用PPI 重复内镜检查 观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血 Hp根除者不须胃镜复查 但如须继续服用NSAIDs者 则须复查 上消化道出血 呕血 黑便 胃管抽取物呈血性 鉴别出血病因 既往病史 临床表现 内镜检查 评估失血量及判断活动性出血情况 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 评估病情并分级 再出血率 病死率 临床特征 内镜特征 低危