临床血液管理及临床输血的有效评估ppt课件.ppt

输血的认知 输血 bloodtransfusion 是一种救治患者的特殊的治疗方法 目的 纠正血液运氧能力的不足 补充血液成分和改善功能恢复平衡 输血内涵的变化 由支持输血向输血治疗过渡 由普遍性向个性化转变 临床输血治疗的分类越来越细化 内科 外科 妇科 儿科 血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础 为补充营养为目的的输血对血液认识度的原因已备血 因血库担心过期 造成经济损失而强行输血 如用血量小的医院如特殊治品的备血 洗涤红细胞 稀有血型血液 为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血如已知无法抢救 为安慰患者家属的输血 错误的输血认识 术中失血量小于600ml的输血术前 b136g L 如术中出血50ml 输血400ml制品选择不当因临床不了解各种成分的治疗指征 而输用不适当的制品 如 因患者贫血 Hb60g L 予以血浆200ml输注 用 代替白蛋白制品 无特殊原因 b大于100g L的输血出血量小于1500ml 红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的 输血指征控制不当 输血的目标 安全和有效极低的病毒感染几率 提供最相合的血液 合理的输血方案 全程控制和管理 输血有风险 对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险 严格把握输血指征 树立能不输血者坚决不输 能少输血者决不多输的观念 输血指征 根据2000年卫生部输血指南建议 Hb 100g L不需要输血 Hb 70g L可输入浓缩红细胞 Hb为70 100g L时 应根据病人的具体情况来决定是否输血 对于可输可不输的病人应尽量不输 输血疗效的评估与判定方法 在每次实施输血后24 48小时内 通过单一实验室指标改善 或单一临床症状与体征改变 或实验室指标与临床症状与体征同时改善进行评价 成分输血评估与判定 常用血液成分的临床应用 红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀 红细胞的优点和适应证 悬浮红细胞与全血一样具有携氧能力 容量为全血的三分之二 移去大部分血浆减少输血反应 减少某些物质的含量 减少了对心 肝 肾等的毒性作用 对于各种急慢性出血 贫血病人 能有效提供临床患者以适宜的机体携氧能力 1 正常人每周生成红细胞150 200ml 慢性贫血每2周输注红细胞2单位为宜 2 输注2单位红细胞约使血红蛋白升高10g L 血细胞容积升高0 03 3 一般成人2ml kg h 对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml kg h 红细胞输注剂量和方法 RBC和Hb水平决定患者是否输血和输注剂量 红细胞输血疗效评估与判定 循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标 红细胞输血的临床效果可分为3个层次 注意问题 红细胞输血疗效评估与判定不应简单以Hb为参考指标 还应根据心率 血压 毛细血管充盈时间 脉搏 尿量等临床指征 并结合实验室检查结果综合分析 此外 还应充分考虑每个患者的个体差异 权衡输血的利弊 新鲜冰冻血浆输注及疗效评估 用于凝血因子缺乏的患者1 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用 FFP 5 8ml kg 新鲜冰冻血浆输注及疗效评估 出血倾向有无改善凝血因子水平输注量大易循环超负荷输注量不足问题24小时内有凝血的检查报告 凝血因子缺乏 初次剂量在15ml kg体重 以后半量 大出血和手术 初次剂量在30 60ml kg体重 血浆输血疗效的判断 1 主要是临床观察出血的改善情况2 实验室检查 1 定量测定 各凝血因子体内含量测定 2 定性测定 PT APTT TEG SCA3 血浆输注评价 维持正常凝血状态需要达到正常人的30 不稳定凝血因子浓度 其中V VII VIII因子只需达到正常范围的20 25 新鲜冰冻血浆疗效评估 合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据 不主张预防性输注 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症及因子 缺乏症患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 外科情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量 最为重要的是检测纤维蛋白原浓度 一般纤维蛋白原浓度应维持在100 150mg dl 冷沉淀输血及疗效评估 200ml新鲜冰冻血浆制备 因子 促凝血活性 F C 80IU瑞斯托霉素辅因子 VWF 60IU 纤维蛋白原 FI 含量 150mg纤维蛋白稳定因子 F 80IU纤维结合蛋白 FN 60mg 冷沉淀输注 初量15IU kg 每12h再补充一次当TEG SCA PT APTT 血小板计数正常 可能是血管的外科损伤 vWF缺乏 治疗是外科止血 冷沉淀输注 去氨加压素当出血病人 TEG图形仅a减低 SCA图形表现为CR值减小 而PT APTT 血小板计数多正常 常见原因是低纤维蛋白原水平 需进行冷沉淀的输注 冷沉淀输血及疗效评估 血小板输血及疗效评估 外科输血中 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现 血小板计数 100 109 L 可以不输 血小板计数 50 109 L 应考虑输 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制的渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 血小板输血及疗效评估 内科输血中 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板血小板计数 50 109 L 一般不需输注 血小板计数10 50 109 L 根据临床出血情况决定 可考虑输注 血小板计数 5 109 L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 有出血表现时应一次足量输注并测CCI值 血小板疗效评估 1u约含2 1010个血小板 10u即是2 1011 成人一次输注量 至少需要10u以上 输注的血小板起到止血作用 输注前可用下列公式计算血小板输注量 输入的血小板数预计增加值 0 67循环血容量 ml 1030 67是系数 正常情况下输入的血小板约1 3在脾脏贮留 2 3在血液循环中 血小板疗效实验室评估指标 输后血小板增加值 血容量恢复率 100 输入的血小板总数恢复率 PPR 用百分值 表示 输注后1小时 30 24小时 20 可认为输注无效 校正血小板计数增加值 CCI CCI CCI 1小时 10为输注有效 输后血小板增加值 1011 体表面积 m2 输入的血小板总数 1011 血小板疗效实验室评估指标 活化血浆凝固时间 APCT 是一种新型的血小板功能试验 它同时反映血小板数量和功能的变化 并能综合的评价患者的止凝血状态 血小板输注后24h的APCT 80s 表名血小板输注有效 与血小板无效 血小板恢复不良相关的因素 临床 脾肿大感染发热出血DIC静脉闭塞性疾病TTP 药物相关 两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性抗 HLA抗体抗 血小板抗体ABO未配型 手术及创伤红细胞的输注 血红蛋白 100g L 可以不输 血红蛋白 70g L 应考虑输 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合异体输血应尽量减少鼓励替代异体输血的治疗方法 术中自体输血疗效评估 自体输血疗效评估 自体输血 autologousbloodtransfusion 是收集病人自身血液后在需要时进行回输 主要优点是既可节约库存血 又可减少输血反应和疾病传播 且不需检测血型和交叉配台试验 外科自体输血常用的有三种方法 一 稀释式自体输血 二 贮存式自体输血 三 回收式自体输血 稀释式自体输血疗效评估 稀释式自身输血是指正常血容量血液稀 ANH 它通常在麻醉后或手术主要出血步聚前抽取患者一定量的自身血在手术室常温下保存 同时输入胶体液及晶体液 按1 3的比例 维持正常血容量 稀释式自体输血疗效评估 回收式自体输血患者的选择标准 1 估计失血量 1500ml2 术前Hb 120g L3 心电图正常以及心肌功能正常 无缺血体征 无不稳定型心绞痛 无心功能障碍等 4 无限制性 阻塞性肺部疾患5 无肾脏疾病 血肌酐正常 无少尿 无肾功能障碍等 6 无未经治疗的高血压以及肝硬化7 凝血功能正常 血小板计数 150 109 L8 无感染性疾病 白细胞 中性粒细胞正常 稀释式自体输血疗效评估 Cross简化公式 V EBV H0 Hf HavV表示允许采集血量 EBV表示所估计的患者血容量 H0为起始 采血前 Htc Hf为目标 稀释后 Hct Hav是H0和Hf的均值 稀释式自体输血疗效评估 血液稀释度以血细胞比容 Hct 或Hb为观察指标 有限度的正常血容量的血液稀释通常将Hct从正常值降至0 30或0 28 ECG 心率 血压 Sp02等监测指标在正常水平 贮存式自体输血疗效评估 贮存式自体输血 RAT 就是在手术前数周至数月采集患者自身血液 全血或分离成分 保存以备手术时使用 也可在某些疾病缓解采集自身血液成分以备必要时使用 采血方法包括单纯式采血 蛙跳式采血和转换式采血3种 贮存式自体输血疗效评估 美国血库协会 AABB 标准规定只要术前Hb 110g L Hct 0 33的患者均可应用预存式自体输血 无年龄及体重限制 常用于全髋关节置换术 血管外科手术 心脏外科手术或胸外科手术 其中以全髋关节关节置换术最为适合 但骨髓炎例外 贮存式自体输血疗效评估 没有术后输血不良反应 能够满足术中出血量 1000ml患者 术后血红蛋白 Hb 血细胞比容 Hct 血小板计数 Plt 的变化情况可维持机体正常需要 回收式自体输血疗效评估 回收式自体输血 BS 是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血 经抗凝 过滤后再回输给病人 包括滤过式和洗涤回收式两种 目前使用较多的是术中术区洗涤式血液回收 回收式自体输血疗效评估 回收式自体输血的适应证 1 骨科大手术 如脊柱内固定 全髋和全膝置换等 2 心血管手术 如心脏搭桥术 3 急诊手术 如肝 脾破裂等大失血4 器官移植手术5 不能输异体血的病人 如特殊血型 Rh阴性 6 其他手术 如门脉高压分流水等 回收式自体输血疗效评估 监测凝血指标 PT APTT INR等凝血恢复正常 无炎症反应 红细胞压积明显升高 生命体征平稳 血浆代用品疗效评估 血浆代用品包括 右旋糖酐 羟乙基淀粉代血浆 明胶类代血浆疗效评估 维持胶体渗透压 补充细胞外液电解质和提供碱储备 增加血浆容量 防止组织水肿等 术前 术中 术后 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存 评估并纠正贫血 通知相关科室 多种方法减少出血 理解配合合理输血 积极配合血液回收 微创手术 严格止血 减少出血 监测纠正凝血功能 血液回收 围手术期综合性血液保护措施 带刺