成人支气管哮喘诊断及规范化治疗.ppt

红兴隆中心医院呼吸消化科 杨新平 支气管哮喘诊断及规范化治疗 概念 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 t细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘 全球性疾病 世界上大约有3亿哮喘病人 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多 用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和 我国哮喘患者2000万 哮喘病的危害 慢性肺源性心脏病 贝多芬 1770 1827 12月16日生于莱茵河畔离法国国境不远的小城市 波恩 反复发作 导致阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 哮喘病的危害 猝死 1953 1 29 1995 5 8 引起 包括临床症状不严重的所谓 轻度 哮喘 猝死 哮喘是一种可防可治的疾病 支气管哮喘虽然不能根治 但只要给予及时诊断和科学的治疗 可以得到完全的控制 像正常人一样地生活 工作 学习和运动 如美国跳水名将洛加尼斯 immediateasthmaticreaction iar 变态反应学说 支气管腔狭窄 速发型哮喘反应 微血管渗漏 黏膜水肿 分泌增多 支气管平滑肌痉挛 iar 几乎在吸入变应原的同时立即发生反应 15 30分钟达高峰 2小时后逐渐恢复正常 lar 约在吸入变应原后6小时左右发病 持续时间长 可达数天 而且临床症重 常呈持续性哮喘表现 肺功能损害严重而持久 lar是气道慢性炎症反应的结果 炎症相关细胞 淋巴细胞th1 th2分泌的细胞因子肥大细胞嗜酸性粒细胞肺巨噬细胞 树突状细胞 apc 气道上皮细胞 炎症细胞在气道浸润和聚集 相互作用可以分泌50多种炎症介质和25种以上细胞因子 使气道反应性增高 气道收缩 粘液分泌增加 血管渗出增多 组胺嗜酸性粒细胞趋化因子 ecf a 中性粒细胞趋化因子 ncf a lt等介质 血栓素 tx 前列腺素 pg 血小板活化因子 paf 内皮素 1 et 1 基质金属蛋白酶 mmp 转移生长因子 tgf 粘附因子 ams 气道高反应性 ahr 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 是哮喘发生 发展的另一个重要因素 为哮喘患者共同的病理生理特征 常有家族倾向 受遗传因素的影响 目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 哮喘发病机制 神经 受体失衡学说 肾上腺素能神经 受体功能低下胆碱能神经m2受体血管活性常肽 vip 受体 肾上腺素能神经 受体反应性增强胆碱能神经m1和m3受体亢进p物质受体 收缩气道平滑肌的受体 舒张气道平滑肌的受体 哮喘诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 至少应有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜pef变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 急性期 缓解 尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防病情进一步恶化或再发作防治并发症 非急性发作期 控制 完全控制症状预防发作或加剧避免肺功能下降活动能力正常避免药物的不良反应预防哮喘猝死 支气管哮喘的治疗原则 哮喘治疗的目 达到并维持临床控制 哮喘临床控制的定义 gina2006无 或最少 症状 包括活动受限无夜间症状无 最少 需接受急救治疗最少 很少发生 哮喘急性加重肺功能正常或接近正常 哮喘药物治疗的进展 1975 1980 1985 1990 1995 2000 使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用la akipsetal ajrccm2000pauwelsetal nejm1997greeningetal lancet1994 支气管阻塞 炎症 气道重塑 大量使用短效 2受体激动剂 害怕使用短效 2受体激动剂 1972年开始吸入激素的治疗 哮喘主要药物治疗 therapy 哮喘治疗药物 支气管舒张药 抗炎药物 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱能药物 糖皮质激素 色苷酸钠 抗组胺药 白三烯调节剂 缓解气道阻塞症状 抑制及预防气道炎症的发展 一 支气管舒张药 缓解药物 兴奋 2受体舒张支气管 2受体激动剂 短效剂 作用4 6小时 沙丁胺醇 舒喘灵片 喘乐宁气雾剂 特布他林 喘康速气雾剂 博力康尼片 缓解急性发作症状 长效剂 作用12 24小时 并具有一定的抗炎作用 沙美特罗 施立稳 班布特罗 帮备 福莫特罗 丙卡特罗 美普清 持续12小时 适用于慢性 夜间发作性哮喘 作用 主要为舒张支气管 也具有抗炎等作用 不良反应 肌颤 头痛 恶心 心悸以及 2受体数量下调 抑制磷酸二酯酶 舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用刺激肾上腺分泌肾上腺素 改善呼吸肌功能 增加心搏出量控释型茶碱 舒弗美0 1bid葆乐辉0 4qd多索茶碱 茶碱类 theophylline m1 m3受体拮抗剂阻断节后迷走神经通路 降低迷走的兴奋性而起舒张支气管作用减少痰液分泌作用与 2受体激动剂联用有增强作用 适用于夜间及多痰的患者 吸入抗胆碱药 异丙托溴胺 异丙阿托品 噻托溴胺爱喘乐吸入剂20 g 喷 2喷 次bid 抗胆碱能药物 anticholinergics 二 抗炎药物控制药物 抗炎降低气道高反应性抑制炎症介质的释放 减轻气道水肿增强气道平滑肌 2受体的反应性促使哮喘患者已发生 向下调节 的 2受体数目和功能的恢复 从而增强 2激动剂的支气管扩张作用 糖皮质激素作用 作用 主要治疗哮喘的气道炎症 吸入gcs不良反应 声音嘶哑 咽部发痒 真菌性咽炎 以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗是哮喘缓解期的首要治疗 以达到控制气道慢性炎症 预防哮喘的急性发作的目的 吸入激素使用剂量换算表 成人每日 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松 低剂量 中剂量 200 500 g200 400 g100 250 g 高剂量 500 1000 g400 800 g250 500 g 1000 g 800 g 500 g 应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量 这是最重要的 全球哮喘防治创议 gina2008年 口服剂 用于吸入糖皮质激素无效 需短期加强的患者可大量 短程 30 40mg d 症状缓解减量 逐渐 至 10mg 日 停用后改吸入剂泼尼松 强的松 尼松龙 强的松龙 静脉用药 重度哮喘严重哮喘发作应及早使用症状缓解后逐渐减量 改用口服或吸入雾化剂维持推荐 2受体激动剂与糖皮质激素联合使用静脉用药 琥珀氢化可的松100 400mg 日 地塞米松10 30mg 日 甲泼尼龙 甲基强的松龙 80 160mg 日 吸入型糖皮质激素治疗 长效吸入型 2受体激动剂 仅增加吸入型糖皮质激素舒利迭 氟替卡松 沙美特罗 信必可 布地奈德 福莫特罗 可必特 异丙托溴胺 沙丁胺醇 ics laba比双倍剂量吸入激素显著增加哮喘无症状日 0 5 10 15 20 25 30 35 1 4 5 8 9 12 13 16 17 20 21 24 周 salmeterol50ug fp100ugbid fp250ugbid p 0 014 p 0 001 condemietal annallergyasthmaimmunol 1999 fp fluticasonepropionateics inhaledcorticosteroid 无症状日增加的百分比 吸入激素 临床效益 改善肺功能控制哮喘症状降低哮喘发作的频率降低住院率减少死亡 吸入激素每年使用的数量 罐 2 5 哮喘死亡率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 0 0 1 5 1 0 0 5 suissasetal nengljmed2000 343 332 6 抑制炎症介质的释放 部分ige及其它 副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量 色苷酸钠 sodiumcromoglycate 色苷酸钠雾化吸入或干粉吸入 用于防治过敏性哮喘 运动性哮喘等 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特 安可来 孟鲁司特 平奇 白三烯拮抗剂 齐流通 白三烯调节剂 leukotrienemodifier 抗白三烯等介质的作用抗炎舒张支气管对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎 抗组胺等炎性介质作用肥大细胞膜保护效应增强气道 2受体的反应性 抗组胺药 antihistamines 酮替酚 噻哌酮ketotifen 可逆转因反复使用 受体激动剂而下降的 受体敏感性 对哮喘有一定预防作用 抗炎药物使用原则 早期用药 start研究等 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道高反应性联合用药 如ics laba 中重度持续哮喘 globalinitiativeforasthma 2002 其他疗法 抗ige治疗抗ige单克隆抗体 omalizumab 可应用于血清ige水平增高的哮喘患者 目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和laba联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者 变应原特异性免疫疗法 sit 减轻哮喘症状和降低气道高反应性 适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者 中医中药 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症治疗根据病情的分度进行 哮喘急性发作的病情严重度的分级 1 轻度每日定时吸入糖皮质激素 200 500ugbdp 出现症状时吸入短效 2受体激动剂 可间断吸入 效果不佳时可加用口服 2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片 200mg d 或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入 2 中度吸入剂量一般为每日500 1000ugbdp 规则吸入 2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 2受体激动剂 亦可加用口服lt拮抗剂 若不能缓解 可持续雾化吸入 2受体激动剂 或联合用抗胆碱药吸入 或口服糖皮质激素 60mg d 必要时可用氨茶碱静脉注射 3 重度至危重度 重度及危重度哮喘治疗 持续雾化吸入 2受体激动剂 或雾化吸入抗胆碱药 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素 病情缓解改为口服激素 逐渐减量 预防呼吸道感染 维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正 进行机械通气 哮喘非急性发作期 慢性持续期 的治疗 非急性发作期哮喘控制水平的分级 支气管哮喘防治指南2008中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 可考虑的减量方案 单独使用中 高剂量吸入激素的患者将吸入激素剂量减少50 单独使用低剂量吸入激素的患者可改为每日1次用药联合吸入激素和长效 2受体激动剂的患者将吸入激素剂量大约减少50 仍继续使用长效 2受体激动剂联合治疗当达到低剂量联合治疗时 可选择改为每日1次联合用药或停用长效 2受体激动剂 单用吸入激素治疗若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 可考虑停用药物治疗 以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持 对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者 视其病情严重程度不同 长期控制药物可考虑使用 吸入低剂量激素口服缓释茶碱吸入激素联合口服缓释茶碱低剂量口服激素联合口服缓释茶碱 这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究 哮喘管理 哮喘管理 即建立医患合作关系强调建立医患合作的重要性确定并减少危险因素接触 评估 治疗和监测 尽管哮喘尚不能根治 但通过有效的哮喘管理 通常可以实现哮喘控制 成功的哮喘管理目标是 1 达到并维持症状的控制 2 维持正常活动 包括运动能力 3 维持肺功能水平尽量接近正常 4 预防哮喘急性加重 5 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 6 预防哮喘导致的死亡 谢谢 25分 完全控制 20 24分 部分控制 20分 未得到控制 每日一片 远离哮喘 孟鲁司特 孟鲁司特与支气管哮喘 haydwp chest1997 111 35s 45s 气道平滑肌 炎症细胞 例如肥大细胞 嗜酸粒细胞 气道上皮 感觉神经 c 纤维 半胱氨酰白三烯 水肿 血管 粘液分泌增加 降低粘液转运 嗜酸粒细胞流入气道 释放阳离子蛋白 损伤上皮细胞 收缩和增殖 抗炎作用 抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放白三烯等炎性介质 抑制eos在骨髓生成 气道募集 浸润 活化 凋亡抗炎作用 抑制白三烯导致的血管通透性增高 减少炎细胞和炎性介质渗出解痉作用 支气管舒张和减轻变应原 运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用抑制哮喘过程中气道粘液腺高分泌状态预防并逆转哮喘气道重塑riccionig etal currmedchem2007 14 1966 77 每天吸入糖皮质激素的剂量 1444 g933 g pavordidetal amjrespircritcaremed1999 160 1905 1909 0 2 4 6 8 10 12 14 对照组 所有哮喘患者 持续哮喘患者 48小时内哮喘急性发作 p 0 02 p 0 05 p 0 02 即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯 与正常对照组比较 痰液中白三烯的浓度 ng ml 减轻哮喘症状 改善生活质量 改善肺功能 减少哮喘急性发作作为联合治疗 减少中 重度哮喘患者ics剂量 提高ics临床疗效与ics联用疗效比laba ics疗效稍差服用方便 尤适用于阿司匹林哮喘 运动性哮喘和合并过敏性鼻炎等变应性疾病的哮喘gina2009 变应性鼻炎 fda批准用于ar 减轻鼻炎症状 改善鼻炎患者生活质量 疗效与h1阻滞剂相当 比喷鼻激素弱湿疹 变应性皮炎综合症 与安慰剂组比较 能显著降低变应性皮炎症状评分 有可能有利于阻断皮炎 鼻炎 哮喘三步曲leonardis etal allergyasthmaproc 2007 28 287 91 除ics外 是惟一可单独应用的长效控制药可单独应用于轻度持续哮喘替代ics治疗轻度持续哮喘中重度持续哮喘的联合治疗 ics是支气管哮喘药物治疗首选ics减轻哮喘症状 改善肺功能 抑制气道炎症 减轻气道高反应性 减少急性发作 优于孟鲁司特ics依从性低于孟鲁司特jeanbousquet etal advther 2009 26 575 87 对于轻度持续性哮喘 534例 ics控制不理想时 孟鲁司特替代治疗可取得满意疗效 mcivorra etal canrespirj 2009 16suppla 11a 21a 对象 美国社区56 168例18 64岁哮喘病人 只有9014名患者真正按医嘱使用ics03 09 01 05 08 31 目的 研究不同哮喘控制药物对患者临床 预后 医疗花费的影响结果 l 依从性显著高于ics 总体而言 lm组哮喘住院 急诊风险 saba使用量低于ics组 依从性强的哮喘患者 ics组哮喘住院 急诊风险 年治疗费用低于lm组 但saba使用量仍高于lm ics laba至少与ics l 疗效相当tanhk etal mayoclinprac 2009 84 675 84 对ics单用 ics laba仍未能有效控制症状的持续性哮喘哮喘 加用孟鲁司特能减轻哮喘症状 提高生活质量 改善肺功能virchowjc etal respirmed 2009 孟鲁司特与过敏性鼻炎 白三烯调节剂对所有鼻部和眼部症状具有和抗组胺药相同的疗效对合并患有哮喘和过敏性鼻炎的患者 孟鲁司特可同时改善上 下呼吸道症状 2006aria指南过敏性鼻炎治疗药物 哮喘合并过敏性鼻炎的治疗 哮喘的治疗必须遵循gina指南对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物 糖皮质激素 白三烯调节剂仅对哮喘或过敏性鼻炎一种疾病有效的药物 和 肾上腺素能受体激动剂对过敏性鼻炎更为有效的药物 h1 抗组胺药 2006aria指南 孟鲁司特与copd 结论 孟鲁司特 10mgqd 1955例 安全性与空白安慰剂 1180例 基本相当 头痛 流感 腹痛 咳嗽 消化不良最常见riccionig etal currmedchem 2007 14 1966 77 10mg普通片成人单次服用剂量儿童可掰开分两次服用 性价比高5mg咀嚼片专为儿童定做的规格和剂型 5mg 儿童合适的剂量 咀嚼片 儿童用药的依从性最好 5岁以下的儿童用量为4mg 天 可将5mg的咀嚼片掰开服用 每日1片 远离哮喘安全 可长期口服使用的理想抗炎药物适用于成人和儿童哮喘的预防和长期治疗可作为轻度哮喘的替代治疗药物可作为中重度哮喘的联合治疗药物 更好的控制哮喘和减少ics用量唯一可以同时治疗哮喘和过敏性鼻炎的口服药尤其适用于阿司匹林哮喘 运动性哮喘和同时伴有过敏性鼻炎的哮喘