蛛网膜下腔出血的护理要点.ppt

蛛网膜下腔出血的护理 2018 07 12 颅脑结构 概念 颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血 SAH 蛛网膜下腔出血 SAH 三 外伤性SAH 一 原发性SAH 四 自发性SAH 继发性SAH 二 概念 1 先天性动脉瘤 最多 好发于30 60岁 女多于男 2 脑血管畸形 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 其他 如脑动脉炎 颅内肿瘤 血液病 妊娠并发症 结蒂组织病 抗凝治疗的并发症等 病因 1 先天性动脉瘤 最多 好发于30 60岁 女多于男 2 脑血管畸形 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 其他 如脑动脉炎 颅内肿瘤 血液病 妊娠并发症 结蒂组织病 抗凝治疗的并发症等 SAH的临床表现 年龄 起病骤急 头痛与呕吐 脑膜刺激征 意识障碍和精神症状 各年龄均可发病 以青壮年多见 先天性动脉瘤破裂者多在20 40岁 突然用力或情绪兴奋等诱因 出现头痛 呕吐 数分钟或数小时内发展到最严重程度 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 1 颈项强直 2 克尼格氏征 3 布鲁辛斯基征 临床表现 并发症 1 再出血 是SAH致命的并发症 出血后一个月内再出血危险性最大 二周内再发率占再发病例的54 80 再出血的原因多为动脉瘤破裂 多在病情稳定情况下 突然再次出现剧烈头痛 呕吐 抽搐发作 昏迷 甚至去大脑强直 复查脑脊液再次呈鲜红色2 脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因 可继发脑梗死3 脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生 与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法 可见蛛网膜下腔高密度出血征象脑脊液 CSF 检查 常见均匀一致的血性脑脊液 压力增高 蛋白含量增加 糖和氯化物水平多正常脑动脉造影 DSA 可确定动脉瘤的位置 对确定手术方案有重要价值MRI MRA 在急性期通常不采用 因有可能诱发再出血 与其他脑血管疾病的鉴别 治疗 SAH的治疗原则 是控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发 1 绝对卧床休息 2 控制血压 3 解除脑血管痉挛 4 减轻脑水肿 绝对卧床休息4 6w 避免引起血压升高的因素 如过早活动 情绪激动 用力大便 剧烈咳嗽等 均可导致再出血 一般要保持在平时水平 最好不超过20 12kPa 但不能降得太低 以防脑供血不足 多主张选用钙拮抗剂 如尼莫地平 一般应用20 甘露醇 静脉推注或快速静滴 必要时用速尿 治疗 5 止血剂的应用 6 腰穿放脑脊液治疗 7 手术治疗 抗纤溶药 6 氨基己酸 止血芳酸 当病人剧烈头痛 用一般止痛药难以控制时 可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗 以缓解临床症状 发病后24 72h内进行 但昏睡 深昏迷的患者不适于急性期手术 除非颅内血肿的发展危急生命 如属动静脉畸形 可等到一般情况好转后手术 治疗 护理问题 P1 舒适度改变 头痛 头晕 首优 P2 有再出血的危险 首优 P3 营养失调 低于机体需要量 次优 P4 生活自理能力受限 次优 P5 SAH相关知识缺乏 次优 P6 便秘 次优 P7 睡眠形态紊乱 次优 潜在护理问题 P8 有治疗缺失的危险P9 有皮肤完整性受损的危险P10 有情绪改变的危险P11 有发生坠积性肺炎的危险P12 有坠床 跌倒的危险P13有窒息的危险P14有电解质紊乱的危险P15有发生脑疝的危险P16有发生废用综合征的危险 护理问题 P1 舒适度改变 头痛 头晕相关因素 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 护理措施 评估记录头痛的部位 性质及程度 头痛评分 根据分值给予对症处理 卧床休息 抬高头部l5 3O度 采取舒适体位 保持室内环境安静 光线柔和 避免声光刺激 杜绝不必要的探视 向病人讲解缓解头痛的方法 如深呼吸等 遵医嘱使用脱水剂 止痛剂等药物缓解头痛 观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状 护理问题 17 可编辑 P2 有再出血的危险相关因素 与颅内血管破裂有关 护理措施 避免腹压及颅内压增高因素 防感冒咳嗽 卧床休息 保持情绪稳定 环境适宜 大便通畅 遵医嘱使用止血药 缓解血管痉挛药物等 观察全脑征情况及头痛情况 护理问题 P3 营养失调 低于机体需要量相关因素 与长期胃病 短期呕吐有关 护理措施 评估患者进食情况 宣教合理饮食的方法 给予质软 营养丰富 易消化的食物 如牛奶 瘦肉 鱼 粥类等 少量多餐 进食勿过饱 避免呕吐 必要时请营养科会诊 给予特殊营养饮食 协助进食 观察患者进食及有无呕吐情况 进一步措施 请营养科会诊 给予特殊营养液 护理问题 护理问题 P4 生活自理受限相关因素 与疾病需要严格卧床休息有关 护理措施 告知患者严格卧床休息的重要性 满足一切生理需要 协助进食 每日行晨晚间护理 保持清洁卫生 协助患者完成床上解便 及时清洁会阴及肛周皮肤 P5 SAH相关知识缺乏相关因素 与患者未接触过SAH疾病知识有关 护理措施 评估病人知识缺乏的程度和接收能力 制定教育计划 按计划进行疾病知识宣教 了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度 必要时反复宣教 护理问题 P6 便秘相关因素 与严格卧床 进食少 食物少粗纤维有关护理措施 顺时针腹部按摩每日4 5次 鼓励患者多饮温开水 多进食水果 蔬菜等粗纤维食物 如 香蕉 芹菜 菠菜 韭菜 蜂蜜 按医嘱使用缓泻剂 必要时使用开塞露塞肛 鼓励病人养成定时排便习惯 护理问题 P7 睡眠形态紊乱相关因素 与头痛 以往睡眠质量差有关 护理措施 观察患者睡眠形态及与疾病的关系 必要时行睡眠监测 创造良好的睡眠环境 保障睡眠时间 去除引起失眠的因素 必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物 护理问题 P8 有治疗缺失的危险相关因素 与治疗药物多 时间要求高有关 护理措施 根据医嘱制定周密的治疗计划 严格执行治疗 保持双静脉留置针通道 按治疗要求控制好速度 注意观察有无静脉炎发生 需要多班配合的做好交接班 组长加强检查指导 防止出现遗漏 严密观察治疗效果 及时反馈信息 护理问题 护理问题 P9 皮肤完整性受损的危险相关因素 与活动障碍和长期卧床有关护理措施 加强翻身拍背1 1 2小时 按摩受压部位皮肤 保持床单位干燥整洁 必要时使用气垫床 做好各项基础护理 保持皮肤清洁 保障营养充足 保持皮肤弹性 P10 有情绪改变的危险相关因素 与患者知识缺乏及需要长期卧床 进一步检查治疗有关护理措施 责任护士及时给患者提供疾病相关知识 避免患者出现焦虑 抑郁情绪 多与患者交流 鼓励患者说出自己的想法 对患者的需求给予合理满足 鼓励家人陪伴 给患者心理支持 告知家属勿在病人面前提及经费问题 护理问题 P11 有发生坠积性肺炎的危险相关因素 与肺脑综合征 长期卧床及避免咳嗽有关 护理措施 教会患者正确深呼吸及咳嗽方法 指导患者做深呼吸及咳嗽4 5次 日 给患者正确拍背1次 2 3小时 注意保暖 避免受凉 护理问题 护理问题 P12 有坠床 跌倒的危险相关因素 与头痛 头昏有关 护理措施 告知患者存在的危险 患者头痛发作及时控制 拉好床栏 避免烦躁坠床 后期患者可下床活动时预防跌倒 健康教育 1 向病人解释绝对卧床休息的重要性 蛛网膜下腔出血复发 多见于发病后2 3周 绝对卧床休息可以免再出血 一般需要卧床4 6周 包括上大小便 2 介绍腰穿的目的及注意事项 目的 1 可观察脑脊液的变化 是诊断 治疗的依据之一 2 放出血性脑脊液 可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛 3 预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路 引起颅内压增高 注意事项 腰穿后去枕平卧4 6h 以防出现低颅压综合症 注意事项 腰穿后去枕平卧4 6h 以防出现低颅压综合症 健康教育