分化型甲状腺癌的规范化治疗最新ATA指南解读ppt课件.ppt

分化型甲状腺癌的规范化治疗 最新ATA2011年更新版指南解读 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科黄韬 一 概述 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 3 背景一 发病率增高最快的实体癌 Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor StevenI Sherman MD ofTheUniversityofTexasM D AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork s14thAnnualConferenceonMarch14 2009 发病率每年增加6 2 美国数据 重视 5 15 的甲状腺结节是癌 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 4 美国1989 2008年每年新发病例数 资料来源 ACancerJournalforClinicians 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 5 在女性恶性肿瘤中上升惊人 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 6 近30年发病率和死亡率变化 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 7 发病率上升的病理类型构成 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 8 发病率与乳头状癌大小构成 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 9 中国天津的20年统计资料 1 发病率显著增长2 女性增长最显著3 发病率随年龄增长4 25 55岁2个快速增长段5 死亡率随年龄增长 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 10 背景二 独特的自然演变规律 早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 11 甲状腺癌相关基因 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 12 甲状腺癌发病机理 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 13 甲状腺癌基本临床特点 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 14 背景三 复发风险并不小 MazzaferriEL etal AmJMed 1994 97 418 428 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 15 美国大宗病例统计 53856例 ANationalCancerDataBasereporton53 856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU S 1985 1995 Cancer 1998 83 2638 2648 ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000 N 18000 Deathsby2010 N 1426 Papillary80 Follicular14 Anaplastic1 H rthle4 Papillary50 Follicular27 Anaplastic11 H rthle12 NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancer RobbinsR etal AdvInternMed 2001 46 277 294 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 17 初治后10年内复发风险最高 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 18 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 19 死亡率及构成最新数据 1950 2004年甲状腺癌发病率增加了310 但死亡率下降了44 虽然未分化癌几乎全部致死 但乳头状癌 滤泡状癌 嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95 尽管女性发病率更高 但男性死亡率高于女性 原因是男性发病和诊断年龄大于女性 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同 自1975年以来一直保持稳定 IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates 1988 2005 Cancer 2009 115 3801 3807 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 20 背景四 诊治现状与规范化指南 甲状腺癌 尤其是乳头状癌发病率不断升高 重视甲状腺结节的诊断和随访 利于早期发现 超声检查和FNA是最主要的诊断方法 手术为主的综合治疗 手术 碘131 TSH抑制 是目前保证良好疗效的最佳模式 靶向治疗开始引入难治性病例 外放疗和化疗作用不明显 不常规采用 复发风险持续时间超长 主要风险持续10年 年龄 肿瘤大小 腺外侵犯 肿瘤转移需重视 目前缺乏1类循证医学证据 主要都是2类 还有许多问题存在疑问和争议 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 21 2010年1月14日 新版NCCN指南发布 更新版ATA指南也与2009年11月发布 我国目前还没有自己的指南 即使出台 主要参考的还是NCCN和ATA的指南 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 22 甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识 美国甲状腺学会 ATA 甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 23 2010年版NCCN指南更新要点 修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤 以及性质不能确定的滤泡性病变 不能仅依据FNA诊断 指南强调了可疑结节评估的重要性 B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具 但良性病变却没有显著特征 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据 对决策参考价值更大 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用 使用优甲乐的剂量变得保守 要根据风险分级确定 另外 对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人 推荐常规补充足量的钙 1200mg 天 和维生素D 1000u 天 09年版是800u 天 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如sorafenib Nexavar Bayer 和sunitinib Sutent Pfizer Inc 等 可能对转移性或难治性乳头状癌 滤泡状癌 嗜酸性细胞癌 髓样癌可能有效 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 24 ATA指南应该予以高度重视 ATA指南由其主导 国际众多专业学会 协会联合完成美国甲状腺学会 ATA 美国临床内分泌医师协会 AACE 美国内分泌学会 ACE 英国头颈肿瘤医师协会 BAHNO 欧洲内分泌学会外科分会 EACMFS 欧洲核医学学会 EANM 欧洲内分泌医师协会 ESES 欧洲小儿内分泌学会 ESPE 国际内分泌外科医师协会 IAES 拉丁美洲甲状腺学会 LATS 美国内分泌外科医师协会 AAES 美国国家综合癌症网 NCCN 英国皇家医师协会 体现循证医学最新证据和多学科协作原则 相对客观 按照临床实践的问题分类逐个论述 参考性和可操作性强 二 甲状腺结节 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 26 甲状腺结节发病情况 各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块 可触及结节发病率随年龄增加 50岁以后达到5 但尸检 手术探查 超声检查发现率更高 可达50 女性发病率是男性4倍 50岁以后发病率最高 自幼年起新发结节一般每年0 1 照射后每年2 绝大多数甲状腺结节为良性 恶性占5 15 多个结节与单个结节恶变风险没有差异 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 27 1 如何评估甲状腺结节 基本原则 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变 可触及结节但没有影像学异常不符合定义 可否触及的结节恶变率相同 一般只对 1cm的结节进行评估 因其有较强的恶变潜能 但超声结果可疑或伴有淋巴结病变 头颈部放射线照射史 甲状腺癌家族史等也应该对 1cm的结节进行评估 18PDG PET扫描阳性结节33 会恶变且进展很快 需积极评估 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 28 提示有恶性可能的特殊病史童年头颈部放射线照射史 甲状腺癌家族史 一级亲属患某些甲状腺癌综合征 Cowden综合征 家族性肠息肉病 Carney综合征 MEN2 Werner综合征等 儿童或青春期有放射性尘埃接触史 结节快速增大 声嘶或声带麻痹 结节同侧颈部淋巴结肿大 结节与周围组织相对固定 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 29 实验室和影像学检查甲状腺结节 1cm或18PDG PET扫描显示弥漫或局限性摄取时 应该检查TSH 如果TSH低下 需要做核素扫描检查 高功能结节恶变率很低 无需细胞学评估 如果TSH升高 甚至只是接近正常值上限 也需要对结节进行评估 此时结节恶变率较高 已知或可疑结节均应行超声检查 低回声 结节内血供丰富 不规则边缘 结节内微小钙化 晕圈缺如或结节高度超过宽度等 以及颈部淋巴结浸润病变等 Tg不是常规检查项目 不特异也不敏感 常规血清降钙素检测皆不支持也不反对 FNA 或超声引导下FNA 是性价比最高和最准确的术前评估方法 一般用于 1cm的结节 可疑的 5mm的结节也可使用 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 30 超声3特征 边界不清 结节内微钙化及中央血供丰富 FNA 以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 31 同位素扫描 四种结果 1cm假阴性多 一般不做 囊性可能假阳性 需要 超鉴别 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 32 2 甲状腺结节随访最好方法 结节增大 超声 FNA结节增大合理定义 结节直径增加20 相当于体积增大50 或同时在2个方向增加至少2mm 初次FNA为良性 应连续超声随访6 18月 大小不变则可以每3 5年检查一次 反复检查不能确定 或囊性结节复发 可以考虑手术 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 33 3 优甲乐治疗有何作用 多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示 用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节 且可预防低碘地区人群长出新结节 但碘摄入正常人群效果不明显 大约只有17 25 的结节缩小达到50 以上 碘摄入正常地区不推荐常规使用 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用 可以考虑继续观察或手术 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 34 4 如何治疗儿童甲状腺结节 儿童甲状腺结节较少见 2 每年7 儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15 20 也有资料认为相似 FNA具有敏感性和特异性 诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样 包括临床评估 TSH 超声和FNA 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 35 5 孕妇甲状腺结节如何治疗 孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定 结节评估方法与非孕妇相同 FNA TSH正常或升高者 核素扫描禁用 如果提示DTC 可以等待分娩后再手术 且一般不影响治疗效果 观察期间推荐使用TSH抑制治疗 TSH0 1 1mU L 早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大 体积增大50 以上 则需要马上手术 三 DTC的初始治疗方案 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 37 1 DTC初始治疗的目标 切除肿瘤原发灶 扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结 手术完全切除对于预后有重要影响 最大限度降低治疗相关病死率 手术范围和术者经验影响大 对肿瘤进行精确分期 有助于预后 治疗和随访 术后适当时机进行碘131治疗 需要碘131治疗者 初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键 全切还可降低对侧叶复发风险 术后需要长期精确监控疾病复发 RAI和Tg检测时必须的 而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性 因此需要甲状腺全切 最大限度降低肿瘤复发和转移风险 合适的手术方案是影响预后最重要的因素 碘131 TSH抑制及外放疗只起辅助作用 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 38 2 术前分期的作用是什么 推荐超声 FNA 对判断预后和指导治疗均重要 不推荐常规CT MRI PET等影像学检查 也不推荐常规Tg检测 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 39 3 不确定的结节和DTC如何手术 手术的目的是 明确诊断 切除原发肿瘤 为肿瘤精确分期 为术后碘131治疗和监测Tg做准备 手术方式 腺叶切除 全切 近全切 1g 不确定性质的单个结节 如果患者希望手术范围不大 可以考虑腺叶切除 恶性可能性较大 应考虑甲状腺全切 性质不确定的双侧结节 或单侧未定性质结节 患者不希望将来再次手术 应给予全切或近全切 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 40 4 活检确诊的DTC的手术方案 甲状腺全切 近全切 适应证肿瘤直径 1cm 肿瘤对侧存在甲状腺结节 有头颈部放疗史 有甲状腺癌家族史 年龄较大 45岁 理由 扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率一项超过50000名PTC患者的研究表明 甲状腺全切能明显改善 1cm患者的复发率和生存率 研究发现 即使是1 2cm的肿瘤 腺叶切除后仍有24 复发风险和49 的死亡风险 另有研究指出 即使是低风险患者 甲状腺全切也可降低其复发率 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 41 淋巴结清扫伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者 应给予甲状腺全切及治疗性颈部中央区淋巴结清扫 颈部淋巴结未受累的PTC患者 可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫 尤其是那些侵袭性较强的肿瘤类型 肿瘤较小 非侵袭性 淋巴结未受累的PTC或大部分FTC 可只做和甲状腺全切 不做预防性淋巴结清扫 活检已经证实有侧方淋巴结转移者 应行颈侧区淋巴结治疗性清扫 20 90 的PTC在确诊时即存在局部淋巴结转移 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 42 颈部淋巴结分区 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 43 肿瘤小于1cm 单个癌结节 未突破甲状腺被膜 无淋巴结转移 低风险肿瘤等患者 可行腺叶加峡部切除 残余腺叶碘131消融可以作为甲状腺全切的另外一种选择 但不推荐常规用碘131消融来代替甲状腺全切 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 44 5 术后分期的作用及系统 AJCC UICCTNM分期作用确定DTC患者的个体预后 指导术后个体化的辅助治疗方案 碘131 TSH抑制 减少复发和死亡率 确定随访的时间和频度 对高危患者进行密集随访 有助于医生之间交流某个患者的信息 评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 45 TNM分期可以预测死亡风险而不是复发风险复发风险分层低危组 无局部和远处转移 所有可见肿瘤均已切除 邻近结构无侵犯 不是侵袭性组织学类型 高细胞 小岛状 柱状细胞 血管侵袭 碘131治疗后第一次扫描无甲状腺床外的摄碘灶 中危组 初次手术时发现周围组织侵犯 已有颈部淋巴结转移或甲状腺床外有摄碘灶 侵袭性组织学类型或有血管侵犯 高危组 肉眼可见的肿瘤侵犯 为完全切除的肿瘤 有远处转移 术后检查Tg浓度超标 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 46 临床分期 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 47 ThyroidCancerRiskStratification 45years Female 2cm Intraglandular Low Absent 45years Male 4cm Extraglandular High Present LowRisk HighRisk IntermediateRisk MixtureofFeatures ShahaAR etal ActaOtolaryngol 2002 122 343 347 ShahaAR CancerControl 2000 7 240 245 Age Gender Size Extent Grade DistantMetastases Treated DeathRate 39 1 39 13 22 53 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 49 6 术后RAI消融残余物的作用 术后RAI消融是用来消除术后残留的甲状腺组织 它的应用越来越广泛 有利于通过检测Tg或RAIWBS来判断有无复发 术后消融时的扫描便于判断先前未确定的分期 是甲状腺癌的辅助治疗 杀灭可能残留的癌细胞 多数研究表明RAI可以降低复发和死亡风险 尤其是肿瘤 1 5cm 或有肿瘤残留者 不同初期治疗模式对复发率的影响 资料来源 Mazzaferri TheJournalofClinicalEndocrinology Metabolism 2001 86 4 1447 1463 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 51 RAI治疗适应证 有远处转移 肉眼可见的周围侵犯 不管肿瘤大小 均需要RAI治疗 原发肿瘤 4cm 也应考虑RAI治疗 1 4cm的肿瘤且有淋巴结转移 或其他高危因素 年龄 肿瘤大小 淋巴结状态 组织学类型 应考虑RAI治疗 单病灶肿瘤 1cm且无高危因素 不推荐RAI治疗 多病灶但所有病灶均 1cm且无高危因素 不推荐RAI治疗 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 52 推荐 YesorNO 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 53 RAI治疗前的准备 非对照研究表明TSH 30mU L可增加RAI摄取停用优甲乐 LT4 三周换用LT3用2 4周后停用LT3两周注射外源性rhTSHRAI治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗 RAI治疗前RAI扫描应尽量避免 一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿 二是低剂量RAI扫描准确性不高 扫描可在RAI治疗后2 10天进行 单纯RAI消融剂量30 100mCi 治疗性RAI剂量100 200mCi 治疗前低碘饮食1 2周 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 54 7 TSH抑制治疗的作用 DTC的细胞膜表达TSHR TSH刺激可以增加Tg NIS等的表达 并加快肿瘤生长 应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率 抑制目标 中高危组 TSH 0 1mU L 低危组 TSH0 1 0 5mU L 副作用 亚临床甲亢 加剧心肌缺血患者的心绞痛 老年患者房颤风险增加 绝经后妇女骨质疏松发生率增加 2019 12 20 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 55 8 化疗或外放疗 没有数据支持DTC患者常规使用化疗 多柔比星可能起到放疗增敏作用 外放疗很少常规使用 可用于RAI不敏