慢性阻塞性肺疾病诊疗方案.doc

慢性阻塞性肺疾病copd是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。copd主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(fev1)用力肺活量(fvc)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为copd。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。【诊断】诊断参照中药新药治疗咳嗽的临床研究指导原则及2007版慢性阻塞性肺疾病诊治指南。【中医治疗】（一）中医辩证论治1、痰湿蕴肺【症状】咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或进食后咳甚痰多，兼有呕恶纳呆，舌淡红，脉濡滑。【治法】健脾燥湿，化痰止咳。【方药】二陈汤合三子养亲汤加减（法半夏15g，陈皮6g，茯苓20g，白芥子10g，甘草6g，莱菔子12g，苏子15g，香附12g，砂仁6g（后下），紫苑12，款冬花12g，杏仁10g）【加减】咳逆胸闷加前胡10g，厚朴12g；脾虚便溏加党参15g，白术12g。2、痰热壅肺【症状】咳嗽，咳痰稠黄难出，发热，恶寒，喘促，气急，胸胁胀满，口干喜饮，舌质红，苔黄，脉滑数。【治法】清热化痰，宣肺平喘。【方药】清金化痰汤加减（黄芩15g，山栀10g，桔梗10g，麦冬12g，贝母10g，知母10g，瓜蒌仁15g，橘红15g，茯苓15g，甘草10g，桑白皮12g，款冬花12g，苏子10g，杏仁12g）【加减】高热去法半夏，苏子，加青蒿6g（后下），石膏30g，柴胡12g，鱼腥草30g；喉痒加防风12g，白僵蚕10g。3、肺脾两虚【症状】咳喘，短气，痰多，神疲乏力，自汗，恶风，纳呆，便溏，舌质淡胖，苔白，脉细弱。【治法】健脾益肺，化痰定喘。【方药】玉屏风散合六君子汤加减（黄芪30g，党参20g，白术10g，甘草6g，防风10g，法半夏12g，陈皮6g，杏仁10g，浙贝母15g茯苓20g）。【加减】气喘者加炙麻黄10g，苏子10g；痰多色黄稠者加桑白皮12g，苇茎15g，黄芩15g。4、肺肾两虚【症状】喘促，气短，动则喘甚，咳嗽，少痰，【治法】补气健脾化痰。【方药】六君子汤加减（党参12g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，陈皮9g，法半夏9g，山药12g，薏苡仁15g，五味子5g）。【加减】脾阳不振，形寒怕冷，肢凉便溏，加桂枝9g、干姜6g。（二）辩证使用中成药1、院内制剂咳喘宁胶囊：根据我院刘延祯教授的经验方研制处方组成：烈香杜鹃60g，莪术3g，黄芩6g，淫羊霍6g，浙贝母15g，炙百部10g。功能主治：清热化痰，止咳平喘。适应症：适用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘急性发作期合并咳嗽、咳痰症状者。用法：每次4粒，每日3次。2、口服中成药：根据不同证型选用肺肾两虚：金水宝6粒，一日3次。（三）防治慢性阻塞性肺疾病发病与吸烟、有害粉尘、烟雾或刺激性气体吸入、呼吸道感染有关。1、未病先防“治未病” 的学术思想起源于 黄帝内经 。 素问 四气调神大论 云: “阴阳四时者 ,万物之终始也 ,死生之本也 ,逆之则灾害生 ,从之则苛疾不起 是故圣人不治已病治未病 ,不治已乱治未乱 ,此之谓也。夫病已成而后药之 ,乱已成而后治之 ,譬犹渴而穿井 ,斗而铸锥 ,不亦晚乎 !”明确提出 “治未病” 的根本涵义为指导人们顺从自然之道 ,保持健康的生活方式 ,养生颐寿 ,提高身体素质 ,从而达到不得病或少得病的目的。预防措施主要为避免吸烟，避免或减少有害粉尘、烟雾或刺激性气体吸入，预防呼吸道感染，加强营养，改善体质。2、既病防变慢性阻塞性肺疾病发生后，主要措施是急性发作时积极治疗；症状缓解期以培补为宜，前人早有“脾为生痰之源”、“肾虚则水泛为痰”之说，其本在脾肾，辩证可从虚证入手，宜用培补脾肾法调治，临床常用补肾纳气药物是蛤蚧、紫河车、芡实、胡桃肉、补骨脂、沉香等；补脾益气的常用药物有人参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓等。对于咳喘日久，动则气喘，肾不纳气者，常用红参或白参、蛤蚧各半，共研极细，早晚各服3g，坚持服用，疗效满意；对兼有肺虚，卫表失固，平素易于感冒诱发宿疾者，可再辅以玉屏风散，小剂量长期用，可明显增强体质，减少咳喘发作。（四）疗效判定1、疾病疗效判定标准显效：症状消失，次年入冬不再发作或发作次数日月显减少，症状明显减轻。有效：咳、痰、喘、胸闷较治疗前明显好转，发作次数减少，发作程度减轻。无效：治疗前后无变化。2、中医证侯疗效判定标准显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少30%；加重：临床症状、体征均有加重，证侯积分减少0.（五）疗效评价中医中药在慢性阻塞性肺疾病的治疗中具有缓解症状，提高生活质量的优势，尤其对于慢性阻塞性肺疾病缓解期疗效更明显。“咳喘宁胶囊” 根据我省著名中西医结合呼吸病专家刘延祯教授经验方，由烈香杜鹃，莪术，黄芩，淫羊霍，浙贝母，炙百部六味药物组成，具有清热化痰，止咳平喘之功效，主要用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病（copd）等慢性常见疾病的治疗。本品为天然中药复方制剂，主要用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病（copd）等重大疾病的治疗，亦可用于久治不愈的咳嗽、哮喘等，临床具有广泛的适应性。自2002年开始作为本院制剂在临床应用已10年，在患者中反映良好。在动物实验中，通过对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中egf和il-1含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠血清中tnf-和et-1含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠血清、肺组织中il-4含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中il-2 il-8含量的影响；对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中tnf和et含量的影响等一系列实验的展开，初步认为咳喘宁胶囊可对copd 发生发展的多层次、多个环节发挥效应而取得综合临床疗效。其中，以减少炎性细胞的趋化和炎性因子的释放,进而控制慢性支气管炎和copd的发展更为关键。l 2 6例患者均符合全国慢性支气管炎专业会议制定的慢性支气管炎诊断标准。其中男性86例，女性40例；年龄最大86岁，最小43岁；每年入冬时或受凉时易出现急性发作。均有咳嗽，痰多，气喘，胸闷，吐白色粘性泡沐样痰。继发感染时可见发热，咳嗽加剧，痰量增加，吐白色粘痰或黄脓痰，气急，喘息，甚则不能平卧。l 26例患者，单纯慢性支气管炎67例；慢性阻塞性肺疾病37例；合并肺心病者22例。显效：症状消失，次年入冬不再发作或发作次数明显减少，症状明显减轻；有效：咳、痰、喘、胸闷较治疗前明显好转，发作次数减少，发作程度减轻：无效：治疗前后无变化：一年后评定疗效。结果：显效8 7例，占69.00；有效3 6例，占28.60；无效3例，占2.40。总有效率97.60。根据以上临床实验数据及患者反应，咳喘宁胶囊对于慢性阻塞性肺疾病的治疗具有一定的疗效，可以减轻症状、延缓病情的发展。【中医治疗难点分析】1、如何防止慢性阻塞性肺疾病反复急性发作：预防急性支气管炎，戒烟，改善居住环境。发作期重在治肺，祛痰为主；缓解期重在理脾肾，固本为要。慢性阻塞性肺疾病患者长期患病，体质虚弱，适应环境变化能力差，机体病变未完全清楚等因素，重点应放在调补肺、脾、肾。辩证以脏腑、气血、阴阳虚损为主。应辨清肺、脾、肾三脏虚象则重点选用方药。肺虚为主则选用补肺益气固表，脾虚为主则以益气健脾为治法，肾虚则给予温补肾阳。2、如何减慢慢性阻塞性肺疾病所致肺动脉高压：肺动脉高压是慢性阻塞性肺疾病进一步发展导致的肺源性心脏病发生的根本原因。肺动脉高压的形成与肺血流受阻有关，预防及治疗的关键在于改善肺微循环。近年来，随着活血化瘀的研究发展，逐步发现血瘀示形成慢性阻塞性肺疾病形成肺动脉高压的主要环节，并贯穿于其全过程。血瘀形成的原因有痰阻致瘀、气虚致瘀、阳虚致瘀，因此在各种治疗方剂中加入活血化瘀药物，如桃仁、丹参、当归、桂枝、大黄、赤芍、川芎、毛冬青等可以提高疗效，特别是川芎提取物川芎嗪，丹参注射液等已广泛运用于降低慢阻肺肺动脉高压患者，取得显著疗效。【今后研究主攻方向】1、我科以益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病方面进行了理论探讨和临床研究，基本组方：党参15g，黄芪15g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，炒白术15g，桃仁15g，红花15g，浙贝母15g，桑白皮15g，甜杏仁15g，款冬花15g，根据患者的临床症状的偏重点不同进行加减。以益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病进行回顾性和前瞻性研究，现我科慢性阻塞性肺疾病的住院和门诊病例较多，进行大样本、多中心、随机、双盲研究的时机和条件已成熟。2、我科现已拥有先进的肺功能机，目前住院和门诊慢性阻塞性肺疾病病例较多，进行大量病例采集，辨证分型论治，并进行肺功能检查，进一步评估中药治疗效果。 眩晕一. 眩晕的诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见诊疗指南中医病证部分（2008年），及实用中医内科学（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目则止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2.西医诊断标准：参照眩晕（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。诊断要点： （1）眩晕为发作性视物或自身旋转感。晃动感，不稳感，多因头部或（和）体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形，复视等）、,内耳疼痛，肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理发射等。 （4）测血压、查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎x线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做ct、mri、或mra检查。 （5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。 眩晕程度分级标准： 0级：无眩晕发作或发作停止。 级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 级：发作过后大部分日常生活能自理。 级：过后大部分日常生活不能自理。 级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0、级；中度：、级；重度：、级。 2.3.证候诊断 1)风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感、头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎。食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。 2)阴虚阳亢证：头晕目涩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细。 3)肝火上炎证：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀满，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。 4)痰瘀阻窍证：眩晕为头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。 5)气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。 6)肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。 二治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂、中成药和协定制剂： 1风痰上扰证 治法：祛风化痰，健脾养胃。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣。本院协定方：化痰脉通片。 2阴虚阳亢证 治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。 推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参。天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。本院协定方：根据阴虚或者阳亢证候情况选用益脑回春方或者平肝脉通片，可予健脑通络膏方善后。 3肝火上炎证 治法：平肝潜阳，清火熄风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。本院协定方：平肝脉通片。 4痰瘀阻窍证 治法：活血化瘀，通络开窍。推荐方药：涤痰汤和通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、麝香（冲服、或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川芎、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。本院协定方：化痰脉通片。 5气血亏虚证 治法:补益气血，健运脾胃。 推荐方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄芪、当归、炒白术、茯苓、川芎、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、炙甘草。本院协定方：补气脉通片。 6肾精不足证 治法：补肾填精，充养脑髓。 推荐方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生地、麦冬、党参、茯苓。 本院协定方：益脑回春方加减，可予健脑通络膏方善后。 （二）辩证选择静脉滴注中药注射液： 可选用黄芪注射液、丹参注射液、灯盏细辛注射液、三七总皂苷注射液、天麻素、红花黄色素、川芎嗪、疏血通、灯盏花素注射液等。 （三）针刺疗法： 体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。 耳穴：肾区、脑干、神门。 辩证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。 （四）推拿治疗：注意对椎间盘突出、椎体不稳等病症要严格掌握其推拿适应症。 （五）其他治疗：理疗等辅助疗法。 1根据患者情况，酌情可选用耳尖放血疗法。 2可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪、智能通络治疗仪等。 （六）护理 1静卧，预防跌伤等不良事件。 2避免忧郁、焦虑等不良情绪。 三疗效评价标准 中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的中药新药临床研究指导原则（第一辑）中规定的疗效标准，并制定相应的疗效指数标准。 主要从以下三个方面的变化进行评价：主证：头晕目眩；伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；发作频率。 疗效指数：(治疗前积分-治疗后积分)治疗前积分100% 治愈：临床症状、体征积分改善90%； 显效：临床症状、体征积分改善70%，90%； 有效：临床症状、体征积分改善30%，70%； 无效：临床症状、体征积分改善200 ml；呼气流量峰值(pef)日内(或2周)变异率-20。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 (二)病期诊断 1急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 2慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。 3缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 (三)证候诊断 1发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者） (1)风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。 (2)寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 (3)热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 (4)虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。 2缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者） (1)肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。 (2)肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。 【治疗方案】 (一)辨证选择口服中药和中成药 1发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者） (1)风哮 治法：祛风涤痰，降气平喘。 推荐方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防风。 (2)寒哮 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。 (3)热哮 治法：清热宣肺，化痰定喘。 推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。 (4)虚哮 治法：补肺纳肾，降气化痰。 推荐方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。 2缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者） (1)肺脾气虚证 治法：健脾补肺益气。 推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。 (2)肺肾气虚证 治法：补益肺肾，纳气平喘。 推荐方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。 中成药：金水宝、补肾防喘片、六昧地黄丸等。 (二)静脉滴注中药注射液 1痰热证可选取清开灵注射液。 2阳虚证明显可选用参附注射液。 3气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。 (三)针灸治疗 可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。 (四)其他疗法 根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。 (五)当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：bipap呼吸机辅助通气、有创机械通气。 (六)内科基础治疗 参照支气管哮喘防治指南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。 (七)护理 1起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。 2给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前12小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。 3饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。 4情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。 5健康指导 (1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。 (2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。 (3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。 (4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如mdi、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。 (5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。 【疗效评价】 (一)评价标准 1哮喘控制测试(act表) 完全控制：25分； 部分控制：2024分； 未得到控制20分。 2中医证候疗效判定标准 临床痊愈 临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少95 显效 临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少70 有效 临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少30 无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30 (二)评价方法 1临床控制测试(act表) 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(act)、哮喘控制问卷(acq)，哮喘治疗评估问卷(ataq)等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具act经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照支气管哮喘防治指南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。 过去四周内，在学习，工作或家中，有多少时间哮喘防碍您正常工作得分1.所有时间 2.大多数时候 3.有些时候 4.很少时候 5.没有 过去四周内，您有多少次呼吸困难 1.每天不止一次 2.一天一次 3.每周3-6次 4.每周1-2次 5.完全没有 过去四周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛）您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒 1.每周4晚或更多 2.每周2-3晚 3.每周1次 4.1-2次 5.没有 过去四周，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇） 1.每天3次以上 2.每天1-2次 3.每周2-3次 4.每周1次或更少 5.没有 您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况 1.没有控制 2.控制很差 3.有所控制 4.控制很好 5.完全控制 哮喘控制测试(act表) 2中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照中药新药临床研究指导原则 【中医治疗难点分析】 1、如何减少哮喘的复发：多数患者免疫功能地下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。中药里的益气健脾药和补肾药不少具有提高免疫功能的作用，如黄芪、党参、白术、当归、女贞子、菟丝子、熟附子、补骨脂等在缓解期长期服用对减少哮喘复发有很好的作用，这与中医扶正祛邪和治未病的理论十分吻合，玉屏风散是代表方剂，受到医患各方推崇。 2、重度哮喘的治疗：重度哮喘（哮喘持续状态）是哮喘发展的一个严重阶段，如不及时处理会导致生命危险。我们根据临床表现称为“阳气暴脱型”。一般来说，重度哮喘我们主张中西医结合治疗，特别是严重的呼吸困难，伴大汗淋漓，唇周青紫，四肢不温，通气功能障碍出现严重的缺氧或呼吸衰竭，在中医属于阳气暴脱证，应及时给予氧气吸入、补液，使用解痉剂、抗生素、激素等治疗，配合中医回阳固脱、益气平喘。此时中药可以用回阳定喘汤（熟附子、干姜、炙麻黄、杏仁、肉桂）治疗，疗效不错。 【今后研究主攻方向】 1、我科以丹参川芎嗪静脉滴注治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘方面进行了理论探讨和临床研究，基本组方：丹参、盐酸川芎嗪；辅料为甘油、注射用水。治疗前后患者呼气流速峰值（pefr）有显著增加，血栓素则明显减低，统计学上有显著性差异。川芎嗪的止喘作用可能与川芎嗪具有抗血小板聚集功能，从而抑制和对抗tx的释放有关。以丹参川芎嗪静脉滴注治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘进行回顾性和前瞻性研究，现我科支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘的住院和门诊病例较多，进行大样本、多中心、随机、双盲研究的时机和条件已成熟。 2、我科现已拥有先进的肺功能机、血气分析仪等检查设备，目前住院和门诊支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘病例较多，进行大量病例采集，辨证分型论治，并进行肺功能、血气分析检查，进一步评估中药治疗效果。 肺疾病辨证施护肺系疾病分为虚实两大类。实证常见邪热乘肺，风寒束肺和痰浊阻肺；虚证常见肺气虚和阴虚肺燥两种情况。肺系常见临床病证有：感冒、咳嗽、哮证、喘证、肺痈、肺痨、肺痿、咯血、衄血等。 1一般护理1.1肺主一身之表，性娇嫩而不耐寒热，易受外邪侵袭，对肺系疾病的护理，应重视气候变化，宜嘱患者慎起居，避风寒，随气候变化增减衣着。对患者有自汗、盗汗或服发汗药后汗出过多衣湿者，宜用干毛巾擦干汗液后避风更换内衣，以免外邪内袭。1.2肺主气，司呼吸，开窍于鼻。为避免寒冷空气及异味刺鼻之气吸入，要保证病室内空气新鲜，严禁室内吸烟，防止灰尘和特殊气味的刺激，在家庭中尤应避免油烟煤味、油漆等气味刺激。要定时通风换气，24次/d，通风换气时要避免冷空气直接吹袭患者。1.3对肺系疾病患者，饮食宜以清淡素食为主，但要保证足够的营养。“肺恶辛”，为贮痰之器，故忌辛辣烟酒以及油腻、甜、粘、咸和刺激性食物，以免碍脾助湿生痰或耗散肺气。1.4平时宜加强身体锻炼，以增强肺的御邪能力。1.5注意观察痰和呼吸的变化。要观察呼吸的频率、深度，呼吸道是否通畅，有无咳喘，咳喘的时间、性质，有无诱因。痰的色、质、量，是否挟带血丝以及气味等，以便为辨证施护提供依据。1.6肺主气，五行属金。肺系疾患常可因子盗母气而损脾；金水相生而累肾；气病及血而犯心。同时也可因肾虚不主水，水饮上泛凌心甚至导致心阳暴脱。所以临床上要掌握这一转变规律，对疾病有进一步深入发展趋势者，宜先安其未受邪之地，搞好防变护理，防患于未然。1.7肺主宣肃，与大肠相表里。故对肺气失于宣肃而上逆的患者应注意调理大便。对属实证者，忌大便干燥，宜采取通便措施，以使腑气通而助肺气降；对虚证患者切忌大便溏薄，以防进一步损耗肺气。 2辨证施护2.1对风寒束肺型患者，应注意保暖，病室温度宜适当高些，慎食寒凉水果及饮料。对有高热者，只要表邪未解，就不可用冷敷等物理降温法退热，以防毛窍闭塞，邪无出路，可服中西药发汗退热，也可针刺合谷、风池、曲池、大椎等穴发汗退热，或以十宣放血退热。嘱患者多饮热水，以助汗出，有利于退热及祛邪，服药以早晨或上午阳时为宜。2.2对邪热乘肺患者，病室温度宜低，适当多进食寒凉果蔬，如白菜、萝卜、桔柑、梨、荸荠、甘蔗、西瓜等以清热化痰生津；病后阴伤而口干无苔者，可饮酸梅汤以养阴生津，对无表证的高热，可选用冷敷、酒精浴等物理降温法。如为肺痈，宜注意体位引流及口腔护理。2.3对痰浊阻肺型患者，要注意化痰排痰，除选食桔柑、苹果、萝卜等果蔬外，可用陈皮或麦冬泡水代茶饮。对痰多且咯痰不畅者，可取半卧位，轻拍背部或少饮温开水润喉以助痰液排出、必要时可超声雾化吸入给药，或以吸痰器吸痰。除注意化痰、排痰以保证呼吸道通畅外，由于脾为生痰之源，要注意健脾运湿，以绝痰之化源。2.4肺气虚患者宜常食红枣、糯米、粥、瘦肉鸡汁、禽蛋、猪肺等以补肺气，同时注意培土以生津，可选食莲子、芡实、山药、黄芪、鲜河鱼等以健脾益胃。对痰湿不盛者，可试用石榴、涩沛、银杏等收敛肺气，但不可多用。2.5阴虚肺燥者，病室空气宜凉润，因此病室要适当洒水，室温宜低。可进食百合、银耳、甲鱼等以滋阴补肺。如干咳无痰、咽燥音哑者可用麦冬、大海、玄参等泡水代茶饮，也可调服梨膏。对痰中带血者按咯血护理，对阴虚盗汗者，夜晚盖被不宜太暖，睡前可食百合莲子汤以养肺清心。2.6对肺有寒饮者，可在伏天用鲜生姜1 kg打烂取汁，再用棉花100150 g浸吸姜汁，晒干后制作一棉背芯，将姜汁棉花铺在肺俞穴周围，于冬季穿用。此法有助于预防或减轻发病。脑梗死脑梗死（cerebral infarction , ci）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 一诊断参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南（试行）进行诊断。二中医治疗(一)急性期（发病2周以内）1应急措施脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。（1）痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。（2）痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。（3）出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。（4）腑气不通，大便秘结者，急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。（5）呕血、便血者，予云南白药0.51g,或加用大黄粉3g,每日3次,冲服或鼻饲。（6）高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲，每次1.5g3g，每日2次。（7）呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服。也可配合针刺或耳针治疗。2.辨证论治（1）中经络风痰阻络证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰，活血通络。方药：化痰通络方加减。法半夏9g，生白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g等。舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌30g、浙贝母9g、天竺黄6g以清化痰热；舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁9g、红花9g、赤芍15g以活血通络；头晕、头痛，加菊花9g、夏枯草9g以清利头目。中成药：可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液等。疗效评估：该类证候为脑梗死急性期的常见证候，据证候学研究资料统计，约占脑梗死患者的60%。化痰通络方在国家“七五”攻关课题的研究中作为“中风病系列方药”之一进行了临床疗效的观察，并开展了相关的基础实验研究，探讨其疗效机制。国家“十五”攻关课题“中风病急性期综合治疗方案的研究”，开展了多中心随机对照临床试验，证实以辨证论治为核心的治疗方案的疗效优于单纯西药治疗组。其中，化痰通络方在辨证论治综合治疗方案中使用频率最高。该研究成果获得2005年教育部科技进步奖一等奖。痰热腑实证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌30g，胆南星6g，生大黄后下9g，芒硝冲服9g。大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量，腑气通后改用清热化痰等法治疗。若用药后大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，改用清热养阴法；若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品；口苦咽干、心烦易怒者，加黄连6g、山栀9g以清心除烦。中成药：清开灵注射液40ml加入0.9生理盐水注射液或5葡萄糖注射液250ml静点，每日1次。疗效评估：痰热腑实证是中风病急性期的常见证候，在脑梗死中，多见于急性期病情较重的患者。严格掌握化痰通腑法的适应症和用药时机至关重要。本专科主持完成的国家“七五”攻关课题将星蒌承气汤作为“中风病系列方药”之一，进行了临床随机对照研究和相关的基础实验研究，证实了其在治疗中风病中的疗效。国家“十五”攻关课题“中风病急性期综合治疗方案的研究”中，该方药仍然是辨证论治综合治疗方案中的代表方药之一。本专科主持完成的 “清开灵注射液治疗中风病痰热证的临床与实验研究”获得1991年度国家科技进步三等奖。该研究成果提出了清热解毒治疗中风急症的新思路，提高了临床疗效。临床实践表明，清开灵注射液适合于中风病痰热证，临床应注意辨证使用。 (2)中脏腑痰热内闭证症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角粉冲服0.6g，生石决明先煎30g，夏枯草9g，丹皮9g，天竺黄6g，石菖蒲9g，郁金9g，远志9g等。如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大承气汤治疗以通腑泻热。痰多者，加鲜竹沥、胆南星。中成药:安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。 清开灵注射液，40ml加入0.9生理盐水注射液或5葡萄糖注射液250ml静点，每日1次。醒脑静注射液，20ml40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250ml500ml静脉滴注，每日1次。疗效评估：痰热内闭证见于脑梗死急性期重症患者。安宫牛黄丸具有清热化痰，醒神开窍作用。临床实践表明，脑梗死急性期及时恰当地选择安宫牛黄丸治疗，对于控制病情进展，改善患者意识状态具有积极的作用。清开灵注射液与醒脑静注射液比较，其清热作用较强，临床中如热证明显者宜选择清开灵，而窍闭神昏明显者宜用醒脑静。此类证候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。痰蒙清窍证症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏9g，茯苓9g，枳实9g，橘红9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g等。病情演化迅速，或肢体抽搐，加天麻9g，钩藤后下15g以平肝熄风；痰声漉漉，舌苔厚腻者，加苏子9g，瓜蒌15g以化痰降浊。中成药:苏合香丸，鼻饲，每次1丸，每日23次。醒脑静注射液，20ml40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250ml500ml静脉滴注，每日1次。疗效评估：该证见于脑梗死急性期重症患者。苏合香丸具有燥湿化痰，醒神开窍作用，对于改善患者意识状态具有积极的治疗作用。醒脑静注射液具有醒神开窍作用，脑梗死急性期早期应用，可控制病情进展。此类证候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。元气败脱证症状：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减。生晒参另煎兑服15g，附子先煎半小时9g等。汗出不止加山萸肉15g，黄芪15g，煅龙骨先煎15g，煅牡蛎先煎15g以敛汗固脱；若见冷汗、肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。中成药:参附注射液，每次20ml60ml，用510葡萄糖注射液250ml500ml稀释后使用。疗效评估：该类证候见于脑梗死重症患者。此阶段属中医脱证，难以救治。需要采取积极的救治措施。3.针灸治疗一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。由针灸专业医师实施。(1)中经络上肢取穴 肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、内关等。下肢取穴 环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。(2)中脏腑脱证取穴关元、足三里，施大艾炷隔姜灸法，神阙隔盐灸。闭证取穴水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。疗效评估：临床实践表明，脑梗死患者病情平稳者应尽早采用针灸治疗，选择适宜的手法和合理的穴位配伍。大部分文献显示，针灸有助于促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复，但也有少部分文献结论为针灸治疗疗效与西医对照组无差别。本专科主持完成的国家“十五”攻关课题，将针灸治疗纳入了综合治疗方案中，与辨证论治中药治疗结合取得了较好的疗效，但期间仅对单一针灸治疗与西药治疗进行了小样本的临床随机对照研究，难以准确评价。4护理（1）体位的选择中风急性期患者的头部抬高1530最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。（2）饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。（3）口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。（4）呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病