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发热伴皮疹 南京市第一医院感染内科宋希 发热的定义 当机体在致热原作用下 或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 fever 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 正常体温 口温36 3 37 2 腋温36 37 肛温36 5 37 7 在24小时内下午体温较早晨稍高 剧烈运动或进餐后体温也可略升高 但一般波动不超过1 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常老年人因代谢率偏低 体温相对低于青壮年 高温环境下体温也可稍升高 常见伴随症状 l 寒战2 结膜充血3 单纯疱疹4 淋巴结肿大5 肝脾肿大 6 出血7 关节肿痛8 皮疹9 昏迷 常见的发热伴皮疹的疾病 1 病毒和细菌感染性疾病2 反应性皮肤病3 自身免疫性疾病4 某些特殊性皮肤病5 恶性肿瘤 水痘 水痘多发于儿童 但也可见于成人 由水痘 带状疱疹病毒初次感染所致 起病急 24h内出现皮疹 主要分布于头 面部及躯干 两鬓角和耳后较早出现皮疹 水痘的皮疹特征 变化快 初起为红色小丘疹 很快变成小水疱 部分水疱可继发脓疱 较大水疱或脓疱可见脐窝 继而点状结痂 在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹 并常常伴浅表淋巴结肿大 成人水痘症状重 高热 皮疹多 诊断 猩红热 由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病 主要发生于儿童 突然高热 咽痛 扁桃腺红肿 1d后颈部 躯干 四肢依次起疹 均为弥漫性细小密集的红斑 可见帕氏线 口周苍白圈 杨梅舌 皮疹48h达到高峰 呈弥漫性的猩红色 病程7 8d 皮疹依出疹先后顺序开始消退 伴糠皮样脱屑 早期白细胞总数及中性粒细胞增加 本病的特点是高热 扁桃腺红肿 全身呈弥漫性的猩红色皮疹 诊断 麻疹 由麻疹病毒感染所致 初期高热 流泪 流涕 咳嗽 2 3d后口腔颊黏膜出现Koplik斑 第4d开始出现皮疹 先见于耳后 发际 颜面 迅速蔓延到颈部 上肢 躯干 下肢 为一种玫瑰红色斑丘疹 压之褪色 分布较密 可相互融合 出疹时体温可达41 颈部淋巴结肿大 肝 脾肿大 并可伴发支气管肺炎 中耳炎 脑炎等 本病特点是体温高 卡他症状重 皮疹密集可融合 有Koplik斑 诊断 伤寒 伤寒杆菌引起的肠道传染病 病理组织改变为全身单核 吞噬细胞系统的增生性反应 第7 13日 10个以内 2 4mm 躯干部分批出现 压之褪色 3 5天自行消除 伴有相对缓脉 肝脾肿大 白细胞下降 嗜酸细胞减少或消失 诊断 临床诊断临床症状 流行病学资料 实验诊断 血象 细菌培养 血 骨髓 尿 大便 胆汁 皮疹培养 伤寒血清凝集试验 即血肥大氏反应 第一周末出现阳性阳性率可达70 90 假阳性可达10 20 早期用抗生素可出现假阴性反应 其它免疫学试验 对流免疫电泳 间接血凝试验 炭凝集试验 乳胶凝集试验 间接免疫荧光 酶联免疫 传染性单核细胞增多症 由EB病毒感染所致 中度发热或高热 常持续5 10d 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎 腭部有淤点 全身淋巴结肿大 脾肿大 约1 3患者在发病后4 6d出现皮疹 为躯干 上肢鲜红色麻疹样皮疹 少见猩红热样 疱疹样 多形红斑样皮疹 外周血见大量异常的淋巴细胞 占白细胞总数的10 以上 本病的特点是发热 伪膜性扁桃腺炎 全身淋巴结肿大 有大量异常淋巴细胞 诊断 病毒性出血热 是一组由虫媒病毒引起的急性传染病 包括流行性出血热 登革出血热等 以发热 出血及皮疹 休克少尿 肾功能衰竭为主要临床特征 流行性出血热患者面 颈 上胸部皮肤充血潮红 眼结膜充血 呈醉酒貌 皮肤黏膜可见出血点 淤斑 登革出血热患者四肢 面部 腋下 软腭散在淤点 淤斑 并可出现红斑 斑丘疹 风团样皮疹 诊断 丹毒 病原菌为A族B型溶血性链球菌 好发小腿 颜面 多单侧发病 发病急剧 先有恶寒 发热等全身症状 继而患处出现水肿性红斑 境界清楚 迅速扩大 红斑上可出现水疱 血疱 自觉疼痛 肿胀 灼热 有明显的触痛和压痛 局部淋巴结肿大 白细胞总数及中性粒细胞增多 本病的特点是发热 单侧小腿或面部皮肤红肿热痛 诊断 1 既往病史 体征2 实验室检查 血常规 血培养 药物性皮炎 为药物进入体内后引起的皮肤 黏膜的不良反应 药疹形态多种多样 其中荨麻疹样型 多形红斑型 剥脱性皮炎型 大疱表皮松解型 泛发性脓疱型 药疹分布广泛 可有发热 头痛等全身症状 药疹的特点是 有明确的用药史 有一定潜伏期 初次用药7 10d后发病 再次用药数小时或1 2d发病 有瘙痒 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多 临床诊断必须根据病史 特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断 若感染性疾病用药后病情未能控制 又发生了药疹 这时治疗非常棘手 需权衡利弊 谨慎用药 急性荨麻疹 全身大片皮肤出现红色风团 瘙痒剧烈 因急性感染等因素引起的荨麻疹 可伴有高热 白细胞和中性粒细胞均增高 临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹 以便针对病因治疗 重症多形红斑 突然起病 高热 头痛 乏力 全身广泛分布水肿性红斑 水疱 大疱 血疱 淤斑 口腔 鼻 咽 眼 尿道 肛门 呼吸道黏膜大片糜烂 坏死 可伴支气管肺炎 消化道出血 肝 肾损害等 病死率达5 15 需及时抢救 本病的特点是全身症状严重 短期内进入衰竭状态 口腔黏膜广泛受累 目前认为是严重的抗原抗体变态反应 变应原包括 微生物 药物 肿瘤等 系统性红斑狼疮 多见于15 40岁女性 90 患者有不规则发热 95 患者有关节疼痛 肿胀 80 90 患者有皮肤损害 主要是 面部蝶形水肿性红斑 严重者可发展到整个颜面 颈前V型区 四肢 躯干 日晒加重 指趾屈侧 大小鱼际 甲周有紫红色斑片 毛细血管扩张及点状出血 四肢可出现皮下结节 多形红斑 紫癜 坏死 结痂等血管炎皮损及网状青斑 雷诺氏现象 黏膜亦可出现损害 如眼结膜炎 下唇 口腔 咽部黏膜红斑淤点 糜烂 溃疡 同时伴发多脏器损害 如肾脏 心血管 呼吸 消化 中枢神经 血液系统损害 抗核抗体阳性 抗ds DNA抗体阳性 抗ENA抗体阳性 Sm RNP Ro La抗体等 临床上对原因不明的发热 皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查 皮肌炎 临床表现主要为以红斑 水肿为主的皮炎和以肌痛 肌无力为主的肌炎 常伴有不规则发热 关节肿胀 疼痛 皮损好发于面部 可累及颈部 上胸部V型区 肩背部 前臂 头皮 以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害 慢性皮损红斑上有干燥鳞屑 伴色素沉着及色素脱失 肌炎最常侵犯四肢近端肌群 颈部肌群 咽喉部肌群 表现为肌肉疼痛 压痛 无力 吞咽困难 声音嘶哑有鼻音 甚至呼吸困难 咀嚼困难 心肌炎等 血清肌酶增高 肌电图为肌源性损害 成人皮肌炎在40 60岁时高发 常并发恶性肿瘤 血管炎性疾病 常见的有结节性红斑和变应性血管炎 结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎 病因与感染 药物 自身免疫病等有关 好发于小腿伸侧 突然发生对称性 疼痛性结节 略高于皮面 局部表皮紧张红肿 灼热 变应性血管炎常常表现为发热和皮疹 皮疹常常为多形性 四肢多见 有风团 红斑 紫癜样 有时还可形成血疱 多伴有关节肌肉痛 无力等全身表现 病理上可见白细胞破碎性血管炎改变 银屑病 皮损泛发全身 常伴高热 脓疱型银屑病急性发病 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围 出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖 伴高热 关节疼痛肿胀 白细胞增高 血沉增快 红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红 浸润明显 大量脱皮 掌跖角化 常伴发热 畏寒 头痛等全身症状 浅表淋巴结肿大 白细胞总数增高 红皮病 又称剥脱性皮炎 是一种严重的皮肤病 常继发于银屑病 药物过敏 恶性肿瘤 湿疹皮炎等皮肤病 临床特点是全身皮肤弥漫性潮红 浸润 肿胀 大量脱屑 伴寒战 发热 水 电解质紊乱 低蛋白血症 内分泌紊乱 淋巴结肿大 肝 脾肿大等 淋巴瘤 淋巴结肿大 间歇性发热 皮肤剧痒是本病的3大表现 皮肤损害可分为特异性和非特异性两类 特异性皮损为结节 斑块 溃疡 常见于晚期患者 非特异性皮损较多见 有红斑 苔藓样变 麻疹样 结节性红斑 荨麻疹样及鱼鳞病样损害等 1 3患者有发热 盗汗 体重减轻等全身症状 及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断 恶性组织细胞增生