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泌尿系统影像学 济南市第五人民医院医学影像科李剑 一 X线检查1 腹部平片 观察泌尿系阳性结石及钙化病变 2 尿路造影 1 排泄性尿路造影 IVP 显示肾盂 肾盏及膀胱的形态结构 大致了解肾的排泄功能 2 逆行性肾盂造影 适用于排泄性尿路造影不显影或显影不佳者 3 选择性肾动脉造影 检查肾血管病变 二 CT检查1 平扫 常规仰卧位 检查范围包括肾脏 需同时观察输尿管 继续向下扫描直至输尿管的膀胱入口 2 CT增强扫描 1 肾皮质期 静脉注入对比剂30 60秒 2 肾实质期 静脉注入对比剂2分钟 3 肾盂期 静脉注入对比剂5 10分钟 4 CTA CT血管造影 5 CTU CT尿路造影 三 MRI检查1 平扫2 增强扫描3 MR尿路造影 MRU 一 肾X线表现1 平片肾 T12 L3下缘 右肾略低 大小5 6 12 13cm 肾轴15 25度 双肾移动度不超过一个椎体高度 正常腹部平片 2 尿路造影实质 皮质髓质 肾椎体收集腔 肾盏 大盏 小盏肾盂 常见型 分支型及壶腹型IVP 1 2分钟 肾实质期2 3分钟 肾盂 肾盏开始显影15 30分钟 显影最浓 输尿管 长约25cm 宽约3 4mm 有三个生理性狭窄区 即与肾盂相接处 通过骨盆缘处和进入膀胱处 肾解剖结构示意图 肾皮质 弓状动脉 中间动脉 髓质 肾小盏 弓状静脉 肾动脉 肾大盏 肾静脉 肾盂 输尿管 常见型 分支型 无肾盂 正常肾盂的不同形状 壶腹型 无肾大盏 IVP 正常肾盂 肾盏 壶腹型肾盂双肾盂饱满肥厚与肾小盏直接相连 未见明显肾大盏结构 分支型肾盂两组肾大盏直接与输尿管相连 未见明显肾盂结构 正常IVP显示双侧肾盏 肾盂显影清晰 肾小盏呈杯口状 边缘锐利 双侧输尿管走行形正常 无扩张 膀胱壁光滑 充盈时呈类圆形 双侧肾盂逆行造影双侧肾盏 肾盂形态及双侧输尿管走行等均正常 3 肾动脉造影动脉期 肾动脉主干及分支显影 自主干至分支逐渐变细 走形自然 边缘光滑 无扩张 狭窄及中断 肾实质期 肾脏弥漫性显影 轮廓 大小和形态可清晰辨认 肾静脉期 肾静脉显影 但不很清晰 选择性肾动脉造影 肾动脉期 肾实质期 二 CT表现1 平扫 肾实质密度均匀 皮髓质不能分辨 CT值约30Hu 肾窦内含有脂肪呈较低密度 肾盂为水样密度 双侧肾脏CT 平扫 肾实质密度均匀 皮髓质不能分辨 边缘光滑 肾门指向前内方 肾窦脂肪为低密度 2 增强扫描 皮质期 注药后1分钟 肾血管和肾皮质的周围部分及伸入锥体之间的部分 肾柱 发生明显强化 而髓质仍维持较低密度 正常肾脏CT 增强 增强早期 皮质期 皮质明显增强 并可见伸入髓质间的肾柱 髓质呈相对低密度 实质期 注药后2分钟 髓质强化程度类似或略高于皮质 正常肾脏CT 增强 增强中期 实质期 皮髓质均强化 肾盂期 注药后5 10分钟 肾实质强化程度下降 而肾盏 肾盂和输尿管内可见对比剂浓聚 正常肾脏CT 增强 增强晚期 肾盂期 肾实质强化程度减低 对比剂进入肾盏 肾盂 三 MRI表现在T1WI上 肾皮质呈中等信号 肾髓质呈低信号 在T2WI 肾皮质呈中等信号 肾髓质呈稍高信号 皮髓质难以分辨 肾窦脂肪在T1WI及T2WI上分别呈高信号和中高信号 肾血管由于流空效应表现为无信号或低信号影 横断位T1W 正常肾脏MRI 正常肾脏MRI 横断位T2W 冠状位T2W 正常肾脏MRIT1WI上脂肪抑制检查时皮髓质信号强度差异更加明显 GD DTPA增强检查 肾实质的强化形式类似CT增强皮质期 横断位T1W脂肪抑制技术 横断位Gd DTPA增强皮质期T1WI脂肪抑制像 MRU 正常肾脏MRI正常MRU表现与正常排泄性尿路造影类似 并可多个角度进行观察 肾与输尿管 疾病诊断1 肾与输尿管先天异常2 肾与输尿管结石3 肾与输尿管结核4 肾癌5 肾盂癌6 肾血管平滑肌瘤7 肾囊肿与多囊肾 马蹄肾肾盂输尿管重复畸形 重复肾 一 马蹄肾 一 影像学表现两肾上极或下极且多为下极的相互融合 状如马蹄 尿路造影 两肾位置较低 且下极融合为狭部 肾轴由外上斜向内下 肾盂位于腹侧 而肾盏指向背侧 可并有肾积水和结石 CT MRI 清楚显示两侧肾实质下极相连及肾轴的异常 KUB IVP 马蹄肾 马蹄肾 马蹄肾 二 肾盂输尿管重复畸形 一 影像学表现一侧或双侧肾分为上 下两部分 各自与独立的肾盂和输尿管连接 右侧双肾盂畸形 左侧双肾盂 双输尿管畸形 左侧双肾盂 双输尿管畸形 冠状位T1W 冠状位增强扫描 一 临床与病理结石常由多种化学成分构成 包括草酸钙 磷酸钙 尿酸盐和胱氨酸盐等 其中常以某一成分为主 草酸盐为主结石最常见 临床表现 向下腹和会阴部的放射性疼痛及血尿 结石梗阻还可造成肾盏 肾盂 输尿管的扩张积水 二 影像学表现肾结石 X线平片 多位于肾窦部位 侧位与脊柱影重叠 表现为圆形 卵圆形 桑葚状或鹿角状高密度影 可均匀一致 也可浓淡不均或呈分层状 填满肾盂肾盏内的结石 与肾盏肾盂的形态一致 呈 珊瑚状 或 鹿角状 称为铸型结石 为结石的特征性表现 CT检查 能够确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石影 前后位 侧位 右肾结石 右肾盂内结石 左肾鹿角状结石 双肾及左输尿管结石 右肾结石 二 影像学表现输尿管结石 多为小的肾结石下移所致 易停留在生理性狭窄处 X线平片和CT平扫 均表现为输尿管走行区内米粒大小的致密影 CT还可发现结石上方输尿管和肾盂常有不同程度的扩张积水 尿路造影或增强CT检查 可显示输尿管与致密影的关系 有助于确定是否为结石 右输尿管上段及左输尿管下段结石 KUB IVP 右输尿管上段结石并右肾盂肾盏积水 KUB IVP 右肾盂内结石 盆腔内钙化 左输尿管结石 左输尿管结石 一 临床与病理主要见于男性 多为10岁以下儿童或老年人 分原发和继发两种 前者形成于膀胱 后者是由肾结石下降而成 临床表现 排尿疼痛 尿流中断 尿频 尿急和血尿等 膀胱结石 二 影像学表现X线平片 膀胱结石多为阳性结石 表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影 大小不等 边缘光滑或毛糙 密度均匀 不均或分层 结石通常随体位变化而改变位置 憩室内结石位于一侧且位置固定 膀胱造影可显示憩室内的结石 表现为憩室内的充盈缺损 CT检查 膀胱内致密影 即使阴性结石 密度也常显著高于其他病变 膀胱结石 膀胱结石 膀胱哑铃状结石 膀胱结石随着体位而变 卧位 立位 斜卧位 膀胱结石 一 临床与病理多为继发性临床表现 尿频 尿痛 脓尿或血尿 并有消瘦 乏力和低热症状 病理 初期为皮质感染 进展后蔓延至髓质 并形成干酪性坏死灶 肾乳头受累发生溃疡 继而造成肾盂和肾盏破坏 病变向下蔓延引起输尿管结核 致管壁增厚 僵直和管腔狭窄 闭塞 肾结核灶可发生钙化 甚至全肾钙化 称为肾自截 二 影像学表现肾结核 平片 钙化尿路造影 1 功能性改变 早期正常 病变肾盏显影淡 颈部痉挛 显影延迟或不显影 2 器质性改变 早期正常 小盏顶端圆钝或虫蚀状 结核空洞 与肾盏相通的造影剂团 边缘不整 密度不均 输尿管结核边缘不整 宽窄不等 僵直或串珠状 管壁钙化 IVP 左肾结核 中组肾盏 双肾结核 左肾肾脓疡形成 左肾 输尿管结核 左肾 输尿管结核 肾自截 肾输尿管结核CT表现 肾实质内囊状低密度影 CT值高于水 对比剂可进入 尿路管壁增厚 钙化 右肾结核 囊腔形成 右肾结核 肾自截 膀胱结核早期 膀胱轮廓模糊不清 边缘不整齐 容量减少 晚期 膀胱变形和纤维收缩 容积缩小 边缘不规则 逆行向上蔓延 结核性膀胱炎1 膀胱体积缩小 边缘不光整 2 右肾及输尿管未见显示 功能消失 3 左肾及左输尿管积水 膀胱挛缩 一 临床与病理最常见肾的恶性肿瘤 好发于中老年 男性多于女性 病理 起源于肾小管上皮细胞 瘤周可有假包膜 瘤体血供丰富 切面为实性 常有坏死 出血和囊变 可有钙化 临床表现 无痛性血尿 晚期肾癌发生周围侵犯 淋巴结转移和肾静脉内癌栓 二 X线表现平片 肾影增大 分叶状或局部隆突 少数钙化 尿路造影 肾盏分离 颈部受压伸长呈 手握球 蜘蛛足 样 肾盏肾盂边缘不规则侵蚀破坏 肾盏 肾盂变形 充盈缺损 肾积水 KUB IVP KUB 左肾影增大 其肾下极区域可见软组织块影 IVP 左肾中 下组肾盏受压移位 呈弧形 左肾癌 IVP 右肾癌右肾上 中组肾盏拉长 变细并呈弧形受压 呈抱球状 边缘僵直 IVP 左肾癌选择性左肾动脉造影DSA 左肾动脉增粗 上中极见肿瘤血管团 粗细不均 三 CT表现平扫 肾实质内占位性病变 与正常肾实质分界不清 多为低密度或等密度 可有更低密度坏死区 高密度出血 中心或边缘可有钙化 肾盂肾盏变形 增强 早期不均匀强化 坏死区不强化 肾静脉 下腔静脉发生癌栓时管径增粗 癌栓强化方式同原发灶一致 左肾癌 左肾癌 左肾癌 左肾静脉和下腔静脉内癌栓形成 四 MRI表现T1WI上肿块信号强度常低于正常肾皮质 T2WI上肿块常呈混杂信号 周边可有低信号带 代表假性包膜 MRI在诊断肾癌和对其正确分期中的一个重要作用是显示肾静脉和下腔静脉癌栓 无需增强 多平面成像能较好地了解与邻近组织结构的关系 横断位T1W 横断位T2W 冠状位T2W 右肾癌 左肾癌 横断位T2W 冠状位T2W 冠状位增强扫描 一 临床与病理好发于40岁以上男性 病理 属尿路上皮肿瘤 80 90 为移行细胞癌 常呈乳头状生长 又称乳头状癌 肿瘤可种植在输尿管和 或 膀胱壁上 临床表现 无痛性全程血尿 瘤体较大或并肾积水时可触及肿物 二 X线表现尿路造影 肾盂 肾盏内充盈缺损 形态不规则 固定 肾盂 肾盏可扩大 侵犯到肾实质 致肾盏移位 变形 肿块阻塞可造成肾盂和肾盏扩张 积水 右肾盂癌 左肾盂癌 左肾盂癌 三 CT表现平扫 肾窦内肿块 密度高于尿液而低于肾实质 肿块周围肾窦脂肪受压 较大肿块可致脂肪完全消失 增强 轻度强化 CTU可显示肾盂内肿瘤所致的充盈缺损 左肾盂癌CT扫描示左侧肾盂肿块侵犯肾窦和肾实质 增强扫描呈延迟强化 右肾盂癌 三 MRI表现T1WI上 肿块信号强度高于尿液 而在T2WI上则低于尿液 MRU可显示肾盂 肾盏内的充盈缺损 右肾盂癌 冠状位T2W 横断位T1W 横断位T2W 一 临床与病理常见的肾脏良性肿瘤 常见于中年妇女 可单发或多发 病理 起源于中胚层组织 有平滑肌 脂肪和异常血管混合而成 但比例上有很大差异 临床表现 多无症状 较大者可触及肿块和 或并发出血而产生腰腹部疼痛 二 X线表现平片 肾轮廓改变尿路造影 肾盏 肾盂受压 双肾血管平滑肌脂肪瘤 三 CT表现平扫 肾实质内混杂密度肿块 增强 肿块强度不均 血管性结构发生较明显的强化 脂肪组织和坏死区不强化 并发急性出血时 肿块周围可见高密度出血灶 右肾血管平滑肌脂肪瘤 双肾血管平滑肌脂肪瘤 三 MRI表现肾实质内不均质肿块 脂肪在T1WI上呈高信号 在T2WI上呈中等信号 脂肪抑制序列成像 脂肪组织得信号强度随之下降 具有特质性 左肾血管平滑肌脂肪瘤 横断位T1W T1W脂肪抑制像 四 鉴别诊断1 肾癌2 肾盂癌 一 临床与病理肾囊肿 单纯性肾囊肿最常见 病理上为一薄壁充液囊腔 大小不等 可单发或多发 临床上多无症状 多囊肾 双肾布满大小不等多发囊肿 遗传性病变 成人型多见 常合并多囊肝 中年后随囊肿增多 增大出现症状 表现为腹部肿块 血尿 高血压 晚期发生尿毒症 二 X线表现尿路造影 肾盏 肾盂受压表现 IVP 右肾囊肿 左肾多发囊肿 三 CT表现水样密度 增强检查无强化 平扫 增强 右肾囊肿 多囊肾 多囊肝 三 MRI表现水样信号 增强检查无强化 左肾囊肿 肝巨大囊肿 冠状位T2W MRU 横断位T1W 冠状位T2W 横断位T2W MRU 多发肾囊肿 多囊肾 膀胱 一 X线检查目前 膀胱已很少应用X线平片和膀胱造影检查 前者可用于检查膀胱结石 后者通常为排泄性尿路造影的组成部分 膀胱正常容量350 500ml 大小 形态取决于充盈程度 正常膀胱空气 碘水造影膀胱位于耻骨联合上方 呈椭圆形 边缘光滑整齐 密度均匀 二 CT检查1 常规先行平扫检查 检查前准备包括 检查前2 3小时分次口服稀释阳性对比剂 用以识别盆腔内肠管 避免误为肿块 且膀胱需要适度充盈 2 增强扫描 静脉注入对比剂后 行膀胱区扫描 观察病变早期强化表现 并于注药后10分钟再次扫描 在膀胱腔内对比剂的对比下 可进一步观察膀胱壁或突向腔内病变的形态 正常膀胱CT平扫 膀胱呈类方形 腔内呈均匀水样密度影 膀胱壁为均匀薄壁的软组织密度影 厚度一般不超过3mm增强早期 膀胱壁强化增强10分 液 液平面 平扫 增强早期 增强10分钟 三 MRI检查如膀胱内充满尿液 T1WI上为低信号 T2WI上为高信号 膀胱壁的信号强度与肌肉相似 T1WI上比尿液高 T2WI上比膀胱内尿液和周围脂肪信号低 形成较显著的对比 膀胱壁显示清楚 正常膀胱MRI 横断位T1W 冠状位T1W 横断位T2W脂肪抑制像 膀胱癌 一 膀胱癌 一 临床与病理病理 膀胱肿瘤中最常见的类型 主要为移行细胞癌 少数为鳞癌和腺癌 移行细胞癌多呈乳头状向腔内生长 故又称乳头状癌 可向外侵犯肌层 进而延伸至周围组织和器官 部分膀胱癌呈浸润性生长 造成膀胱壁局限性增厚 临床表现 常见于50 70岁之间男性 临床表现为血尿 可伴有尿痛和尿急 二 X线表现尿路造影 充盈缺损分化较好者有蒂 表面光滑 分化较差者基底宽 表面凹凸不平呈菜花状 膀胱壁可僵硬 膀胱癌IVP示膀胱左侧见边缘不规则的充盈缺损 膀胱癌IVP示膀胱底部右侧巨大的充盈缺损 边缘不规则 膀胱癌 逆行性膀胱造影 左图 空气造影 膀胱左侧近底部见一不规软组织块影 右图 碘剂造影 于相同部位见到相同形状的充盈缺损 膀胱移行细胞癌IVP上表现为膀胱左侧壁菜花状充盈缺损 肿块累及左侧输尿管口造成输尿管扩张 二 CT表现 肿块 常位于膀胱侧壁和三角区 膀胱壁增厚 邻近器官的侵犯及淋巴结的转移 增强扫描早期肿块多为均匀强化 延期扫描 腔内充盈对比剂 肿块表现为低密度充盈缺损 膀胱乳突状瘤 平扫 增强扫描 平扫 增强扫描 膀胱移行细胞癌 多发膀胱癌 增强扫描 延时扫描 膀胱非乳头状癌 增强扫描 延时扫描 三 MRI表现膀胱癌在T1WI上信号强度介于尿液与脂肪之间 T2WI上呈高信号 与尿液的信号相似 膀胱周围受侵犯 表现为膀胱壁与高信号脂肪界面模糊 膀胱癌膀胱左侧壁菜花状软组织信号肿块 突向膀胱腔内 并侵犯膀胱壁 冠状位T1W 冠状位T2W 横断位T2W 四 鉴别诊断膀胱内阴性结石 血块 可移动性 与少见的非上皮性肿瘤如平滑肌瘤 淋巴瘤及非肿瘤性膀胱炎不易鉴别 需行膀胱镜检查并活检 肾上腺 一 CT检查1 平扫 检查前应于空腹状态下口服1 2 泛影葡胺200 400ml 以避免将胃肠道结构误诊为肾上腺区肿块 2 增强扫描 平扫发现肾上腺病变 尤其是肿块性病变 常需行增强CT检查 有时还需于注药后不同时间行延迟扫描 对病变的鉴别诊断有一定帮助 CT检查 正常肾上腺呈软组织密度 类似肾脏密度 不能分辨皮质 髓质 右侧者常为斜线状 倒 V 或倒 Y 左侧者多为倒 V 倒 Y 或三角形 肾上腺边缘光滑 大小用侧支厚度和面积表示 正常侧支厚度小于10mm 面积小于150mm2 增强检查 肾上腺均一强化 正常肾上腺CT 平扫 双侧肾上腺呈倒Y形 分为体部 内肢 外肢 正常肾上腺CT 平扫 增强 二 MRI检查1 普通检查 常规行SE序列T1WI和FSE序列T2WI横断面检查 需要时加行冠状面和 或矢状面T1WI和T2WI检查 2 增强检查 多数肾上腺肿块需行增强MRI检查 MRI检查 T1WI和T2WI上 肾上腺信号强度类似肝实质 并明显低于周围脂肪 T1WI或T2WI并脂肪抑制技术检查 肾上腺信号强度明显高于周围被抑制的脂肪组织 正常肾上腺MRI 横断位T1W 横断位T2W 正常肾上腺MRI 横断位T1W压脂 肾上腺腺瘤肾上腺嗜铬细胞瘤 一 肾上腺腺瘤 一 临床与病理发生在肾上腺皮质的良性肿瘤 可为功能性或非功能性 功能性包括库欣 Cushing 腺瘤 Conn腺瘤 偶为分泌性激素的腺瘤 非功能性腺瘤发生率较高 无症状 多于影像学检查时意外发生 各种类型的腺瘤均有完整包膜 并含有丰富的脂质 二 CT表现平扫 常为单侧性 表现肾上腺圆形或椭圆形肿块 边缘光滑 由于富含脂质而密度较