多发性脑梗塞的护理查房ppt课件.ppt

多发性脑梗塞 神经内科陈纪荣 简要病情 1床 陈洪建 男 85岁 于11 2因 右侧肢体无力1年 呕血1小时 入院住院号1218292诊断 多发性脑梗塞 上消化道出血 高血压病3级 极高危 2型糖尿病既往史 高血压病史6年 莱诺普利 压控制尚可 糖尿病6年 格列齐特 脑梗塞1年 阿斯匹林 遗留右侧肢体偏瘫现病史 患者1个小时前在解大便过程中突发呕血 为新鲜血 伴有血块及胃内容物 出冷汗 面色苍白 病程中小便失禁 简要病情 入院查体 T 36 5 P 96次 分R 20次 分Bp 141 92mmHg病程 入院时神志恍惚 双瞳孔等大等圆 直径3 0 光反应灵敏 贫血貌 言语欠清晰右侧肢体肌力4级 左侧正常 11 3神志清楚15 30恶心急诊生化 血常规不支持活动性出血 22 00突发面部及肢体抽搐 双眼左向凝视 右侧上下肢强直 持续2分钟 给予丙戊酸纳0 4静脉滴注 11 5改0 2口服一天三次 11 6黑便少量 肠道内积血少量3日排尽 故不能以黑粪作为继续出血指标 简要病情 阳性检查 11 2急诊头颅CT 多发性脑梗塞 脑萎缩 11 2心电图 窦性心动过速ST T异常心率102次每分 治疗要点 1 11 2暂禁食 11 5流质 11 6半流2 氨甲环酸vk1 止血3 纳洛酮 醒脑静 促醒治疗 4 奥美拉唑 抑酸护胃11 5停5 11 3丙戊酸纳11 5改口服0 2tid6 复方氨基酸vckcl补充营养7 11 2病重11 9停病重 护理诊断 窒息危险与突发呕血 抽搐发作有关 意识障碍与脑梗塞 脑水肿所致的大脑功能受损有关 潜在并发症 脑疝 继续出血 肢体功能障碍与患者的意识及肢体功能受损有关 便秘与长期卧床及饮食方式的改变有关 营养失调 低于机体的需要量与疾病消耗及饮食改变有关 护理诊断 措施 评价 窒息危险与突发呕血 抽搐发作有关 目标 无窒息发生 措施 呕血时头偏向一侧 及时清除呕吐物 误憋气 癫痫发作时取下义齿 舌后坠时用舌钳拉出 及时清除口腔分泌物 严密观察呕血量性质 观察抽搐持续时间 通知医生 做好记录 效果 呼吸道通畅 无窒息 护理诊断 措施 评价 意识障碍与脑梗塞 脑水肿所致的大脑功能受损有关 目标 意识恢复正常 神志清楚 措施 休息与安全 急性期卧床休息 抬高床头15 30 谵妄躁动病人加保护性床栏 必要时给予约束带适当约束 保持环境安静 安全 避免各种刺激 生活护理 给予高蛋白 高维生素的清淡饮食 昏迷或有吞咽障碍者 遵医嘱胃管鼻饲 做好各项基础护理 保持床单位清洁干燥 必要时置气垫床 保持呼吸道通畅 病情监测 严密监测生命体征 意识 瞳孔并详细记录 同时监测水电解质及尿量变化 防止低钾血症和肾功能受损 效果 目前患者神志清楚 护理诊断 措施 评价 潜在并发症 脑疝 继续出血 目标 能避免诱发引起脑疝 继续出血的因素 措施 1 评估有无脑疝的先兆表现 剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压升高 脉搏减慢 呼吸不规则 意识障碍加重等 2 保持呼吸道通畅 及时清除口腔分泌物 建立静脉通路 遵医嘱予以脱水降颅压药物 备齐抢救药品及物品于床旁 3 病情监测 呕血 黑便 呃逆等症状和体征 如有面色苍白 口唇发绀 呼吸急促 血压下降等 立即报告医生 效果 患者未发生脑疝 继续出血 护理诊断 措施 评价 肢体功能障碍与患者的意识及肢体功能受损有关 目标 患者不发生肌萎缩 足下垂 措施 1 安置舒适体位 患肢保持功能位 2 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系 指导患肢进行被动的功能锻炼 3 肢体被动运动是从小到大 循序渐进的 4 病情平稳后 协助患者床上适当活动 加强功能锻炼 效果 患者及家属能配合肢体功能锻炼 护理诊断 措施 评价 便秘与长期卧床及饮食方式的改变有关 目标 患者2 3天排便一次 措施 1 多食粗纤维膳食 增强肠蠕动 促进排便 2 用手在脐周顺时针按摩 每晚1 2次 每次15 30分钟 3 昏迷或不能从口进食的病人 定时鼻饲温开水 4 遵医嘱给予缓泻剂 开塞露 必要时灌肠 效果 患者保持大便通畅 护理诊断 措施 评价 营养失调 低于机体的需要量与疾病消耗及饮食改变有关 目标 患者的营养状况接近正常 措施 1 定期评估病人的营养状况 观察生化指标 2 静脉补充液体 维持水电平衡 3 观察有无继续呕血及大便性质 4 根据患者生化指标改变 调整患者饮食计划 效果 患者营养状况改善 健康教育 心理护理 1 多与病人接触交流 了解其心理情绪的变化 鼓励家属多探视 2 向病人解释所患疾病的相关知识 消除紧张情绪 树立战胜疾病的信心 饮食指导 1 指导病人低盐低脂 低胆固醇 适量碳水化合物及丰富的维生素饮食 多食粗纤维食物 保持大便通畅 2 控制总热量 饮食要有规律 切记暴饮暴食或饥饿 休息与活动 1 急性期应卧床休息 应取平卧位 保持患肢功能位并适当被动运动患肢与关节 2 抽搐发作时就地平卧 头偏向一次 误用力按压肢体 防止骨折 3 病情稳定后 应尽早进行床上 床边及下床活动 主动运动患肢 出院指导 1 指导患者出院后应注意休息 增加营养 增强体质 2 出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟